Library

¿Cuál es el efecto del consumo de metanfetamina en la prevención del VIH?

¿qué es la metanfetamina?

La metanfetamina (metanfeta meth en ingléstambién conocida como cristal, speed, Tina, hielo, tiza, vidrio) es un potente estimulante ilícito parecido a la anfetamina. Puede ser ingerida, inhalada, fumada, inyectada o introducida en el recto, y sus efectos pueden durar varias horas o más según la cantidad consumida.¹ La metanfeta es barata, ampliamente disponible y tiene un alto potencial de abuso y adicción. Los consumidores de metanfeta describen efectos positivos de euforia, supresión del apetito, mayor autoestima y deseo sexual y también relaciones sexuales más intensas. Sin embargo, la metanfeta también produce muchos efectos negativos a corto y a largo plazo, entre ellos: daño a las neuronas cerebrales, presión arterial alta, problemas de higiene oral, depresión, ansiedad, paranoia y síntomas psicóticos como los delirios paranoicos y las alucinaciones. La metanfeta se usa extensamente alrededor del mundo, con más de un millón de consumidores en los Estados Unidos.² Aunque el consumo de metanfeta en algún momento de la vida de los consumidores ha aumentado en forma dramática desde la primera parte de la década de 1990, el número de consumidores se ha mantenido constante y su consumo es mucho menos frecuente que el de la cocaína.³ Durante los últimos años, el consumo de metanfeta se ha incrementado en ciertos lugares y grupos, especialmente en la costa este de EE.UU.

¿cuál es el efecto sobre el VIH?

El consumo de metanfeta puede aumentar el riesgo de contraer el VIH por falta de protección durante la inyección de drogas y el contacto sexual. Se puede transmitir el VIH al inyectarse metanfeta compartiendo jeringas y otros equipos de inyección. Muchos consumidores consideran la metanfeta como una droga sexual y la usan precisamente para intensificar y prolongar el acto sexual y para desinhibirse. La metanfeta tiende a resecar la piel del pene, del ano y de la vagina, lo cual puede producir desgarros y cortaduras que facilitan la transmisión del VIH, especialmente si existen otros aspectos vinculados con su consumo (prolongación de los juegos sexuales, sexo con varias parejas y contacto sexual más agresivo). La metanfeta puede aumentar el deseo sexual y también disminuir la capacidad de lograr y mantener una erección. Consecuentemente, es posible que algunos hombres que consumen metanfeta elijan el sexo anal receptivo o que combinen la metanfeta con medicamentos para los trastornos eréctiles, por ejemplo el Viagra. Los consumos de metanfeta y de Viagra están vinculados por separado con el sexo anal desprotegido.⁴

¿cuál es el efecto sobre el riesgo del VIH?

El consumo y el abuso de metanfeta es una preocupación muy real entre los homosexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Hay pocos estudios sobre el consumo de metanfeta en otras poblaciones, por ejemplo la heterosexual. Los hombres homo y bisexuales reportan el consumo de metanfeta y otros estimulantes con 10 veces más frecuencia que la población general.⁵ Este dato es especialmente preocupante dado que el VIH se da más en esta población que en la heterosexual. Se ha comprobado que el consumo de metanfeta por motivos sexuales es más frecuente entre los hombres VIH+.^6,7 Las razones para consumir metanfeta pueden variar para los HSH y pueden incluir las fuertes expectativas culturales en algunos sectores de la comunidad gay con respecto a la proeza sexual.⁸ Varios estudios de HSH (principalmente entre hombres que se auto identifican como homosexuales) han encontrado que los consumidores de metanfeta tienen una probabilidad de dos a tres veces mayor que los no consumidores de no protegerse durante el sexo anal, de tener una rotura o deslizamiento del condón, de adquirir una enfermedad de transmisión sexual o de resultar infectados por el VIH.⁹ De hecho, estos riesgos elevados se dan tanto entre los consumidores frecuentes como entre los eventuales.¹⁰ Aunque existen amplias evidencias del vínculo entre el riesgo de VIH y el consumo de metanfeta entre los HSH, algunos estudios también demuestran altos niveles de conductas riesgosas con respecto al VIH entre los heterosexuales. En un estudio, el 86% de los consumidores reportaron haber participado en un “maratón sexual” mientras estaban bajo los efectos de la metanfeta. Más de un tercio informó haberse inyectado metanfeta y de este grupo el 47% había compartido jeringas o las había usado después de otra persona.¹¹

¿cómo afecta a las personas VIH+?

El consumo y la adicción a la metanfeta pueden perjudicar a las personas VIH+. Los inhibidores de proteasa del VIH (el ritonavir en particular) podrían aumentar la posibilidad de reacciones adversas o de sobredosis. Drogarse con metanfeta podría hacer que las personas VIH+ se olviden de tomar sus medicamentos o que no les importe tomarlos. Su consumo también podría afectar la salud general de las personas VIH+ al aumentar la deshidratación, el insomnio y el delgazamiento.¹²

¿qué se está haciendo al respecto?

Los esfuerzos de prevención del VIH y del consumo de metanfeta deben enfocarse en: 1) evitar el consumo inicial de metanfeta por no consumidores promoviendo cambios en las normas comunitarias al respecto, 2) desalentar a los consumidores eventuales para que no se envicien, 3) minimizar los riesgos de salud para los consumidores actuales y 4) aumentar el cupo de los programas de desintoxicación así como el número de adictos ingresados en éstos. Se han llevado a cabo varias campañas de mercadotecnia social sobre la prevención del consumo de metanfeta. Las campañas “Crystal Mess” y “Got Meth?” expusieron los peligros del consumo de metanfeta para los hombres y jóvenes homosexuales. “Silence= Meth” hace un llamado a la comunidad gay para que actúe ante el consumo de metanfeta.¹³ Un método de reducción de daños como el programa del Stonewall Project en San Francisco, CA podría ser el más adecuado para los que eligen no cesar su consumo de metanfeta.¹⁴ Los que se inyectan metanfeta deberían ser remitidos a programas de intercambio de jeringas y recibir orientación y asesoramiento sobre prácticas sexuales y de inyección más seguras. Life in the FASTLANE es un programa de reducción de daños que busca reducir el riesgo sexual entre consumidores activos de metanfeta heterosexuales. Mediante cuatro sesiones semanales de consejería individual de 90 minutos de duración, FASTLANE aumentó las intenciones de practicar el sexo en forma más segura y con protección.¹⁵ Existen varios programas para ayudar a los consumidores de metanfeta que desean dejarla, entre ellos los programas de 12 pasos como Crystal Meth Anonymous, Narcotics Anonymous y LifeRing. El Positive Reinforcement Opportunity Project (PROP) emplea el acondicionamiento positivo para ayudar a los hombres gay a abstenerse de la metanfeta. Se hacen análisis de orina 3 veces por semana a lo largo de 12 semanas y por cada resultado negativo reciben respaldo positivo y bonos para comprar comida, servicios médicos, artículos personales y otros.¹⁶ Quizás el modelo de tratamiento más estudiado sea el Matrix Model, una intervención conductual con 48 sesiones grupales e individuales durante el transcurso de 16 semanas.¹⁷ Otro estudio sobre los HSH comparó una variación de este modelo con otro de manejo de contingencias (el cual provee bonos cuyo valor aumenta por cada resultado negativo de metanfetaminas en orina), una combinación de ambos métodos, y una versión del Matrix específicamente para hombres homosexuales.¹⁸ Todos los grupos demostraron reducciones importantes del consumo de metanfeta y de la conducta sexual de riesgo un año más tarde. Aunque en la actualidad no existe ningún medicamento aprobado para tratar la dependencia de metanfeta, eso podría resultar eficaz. Se están realizando varios estudios, como el de “BUMP,” para probar la factibilidad del antidepresivo bupropion en los HSH adictos a la metanfeta.¹⁹

¿qué queda por hacer?

La comunidad gay necesita responder ante la presión muy real en algunas sub-comunidades para festejar con alcohol y drogas y para llevar una vida sexual muy activa²⁰, y debe preguntarse: “¿Vale la pena consumir drogas dados los riesgos que conllevan?” No es suficiente intentar reducir el consumo de drogas y alcohol sin también considerar los poderosos motivos sexuales por los cuales los HSH consumen drogas y explorar formas para desarrollar una vida sexual sana y plena sin drogas. Los consejeros y proveedores médicos deberían capacitarse sobre los síntomas y efectos del consumo de metanfeta y sobre cómo comentarlos sin hacer juicios, y pueden remitir a los consumidores de metanfeta a programas locales de reducción de daños, tratamiento y prevención.

¿Quién lo dice?

1. Cretzmeyer M, Sarrazin MV, Huber DL, Block RI, Hall JA. Treatment of methamphetamine abuse: research findings and clinical directions. Journal of Substance Abuse Treatment. 2003;24:267-277. 2. SAMHSA. Methamphetamine use, abuse and dependence: 2002, 2003 and 2004. The NSDUH Report. September 2005. 3. King RS. The next big thing? Methamphetamine use in the US. Report prepared by The Sentencing Project. June 2006. https://www.sentencingproject.org/  4. Mansergh G, Shouse RL, Marks G, et al. Methamphetamine and sildenafil (Viagra) use are linked to unprotected receptive and insertive anal sex, respectively, in a sample of men who have sex with men. Sexually Transmitted Infections. 2006;82:131-134. 5. Stall R, Paul JP, Greenwood G, et al. Alcohol use, drug use and alcohol-related problems among men who have sex with men. Addiction. 2001;96:1589-1601. 6. Semple SJ, Patterson TL, Grant I. Motivations associated with methamphetamine use among HIV+ men who have sex with men. Journal of Substance Abuse and Treatment. 2002;22:149-156. 7. Halkitis PN, Shrem MT, Martin FW. Sexual behavior patterns of methamphetamine-using gay and bisexual men. Substance Use & Misuse. 2005;40:703–719. 8. Diaz RM, Heckert AL, Sanchez J. Reasons for stimulant use among Latino gay men in San Francisco: a comparison between methamphetamine and cocaine users. Journal of Urban Health. 2005;82:i71-78. 9. CDC. Methamphetamine use and HIV risk behaviors among heterosexual menpreliminary results from five northern California counties. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2006;55:273-277. 10. Colfax G, Vittinghoff E, Husnik MJ, et al. Substance use and sexual risk: a participant- and episode-level analysis among a cohort of men who have sex with men. American Journal of Epidemiology. 2004;159:1002-1012. 11. Koblin BA, Husnik MJ, Colfax G, et al. Risk factors for HIV infection among men who have sex with men. AIDS. 2006;20:731-739. 12. Semple SJ, Patterson TL, Grant I. The context of sexual risk behavior among heterosexual methamphetamine users. Addictive Behavior. 2004;29:807-810. 13. New York State Department of Health AIDS Institute. Methamphetamine and HIV: basic facts for service providers. https://www.health.ny.gov/diseases/aids/providers/prevention/harm_reduction/crystalmeth/dearcolleagueletter.htm 14. www.crystalmess.net 15. www.tweaker.org 16. Patterson TL, Mausbach B, Semple SJ, et al. Life in the fastlane: testing the efficacy of a behavioral intervention to reduce high risk sexual behaviors among HIV-negative, heterosexual methamphetamine users. Presented at the International AIDS Conference, Toronto, Canada, August 2006. #MOAC0205 17. www.na.org; www.unhooked.com; www.crystalmeth.org; www.propsf.com 18. Rawson RA, Marinelli-Casey P, Anglin MD, et al. A multi-site comparison of psychosocial approaches for the treatment of methamphetamine dependence. Addiction. 2004;99:708-717. 19. Shoptaw S, Reback CJ, Peck JA, et al. Behavioral treatment approaches for methamphetamine dependence and HIV-related sexual risk behaviors among urban gay and bisexual men. Drug and Alcohol Dependence. 2005;78:125-134. 21. Green IA, Halkitis PN. Crystal methamphetamine and sexual sociality in an urban gay subculture: An elective affinity. Culture, Health and Sexuality. 2006;8:317-333. *All websites accessed July 2006

Preparado por Robert Guzmán MPH, San Francisco DPH Traducido por Rocky Schnaath Enero 2007. Hoja de Dato #61S Se autoriza la reproducción (citando a UCSF) mas no la venta de copias este documento. También disponibles en inglés. Para recibir las Hojas de Datos por correo electrónico escriba a [email protected] con el mensaje “subscribe CAPSFS nombre apellido” ©Enero 2007, UCSF.

¿Sirve el intercambio de jeringas?

(revisado 4/99)

¿por qué es necesario el intercambio de agujas/jeringas?

Más de un millón de personas en los EEUU se inyectan drogas con frecuencia, con un alto costo a la sociedad de más de 50 billones de dólares al sector salud, pérdidas de productividad, accidentes y crímenes.¹ Quienes se inyectan drogas se exponen a contraer el VIH o la hepatitis arriesgando así su propia salud, la de las personas con las que comparten agujas/jeringas, sus parejas sexuales y sus descendientes. Se calcula que en los EEUU la mitad de los nuevos casos de infección con VIH se presentan en Usuarios de Drogas Intravenosas (UDIs).² En la mujer, el 61% de todos los casos de SIDA se debe al uso de drogas inyectadas o por tener sexo con parejas UDIs. El uso de drogas inyectadas son la fuente de infección de la mitad de todos los casos de bebés con VIH en los recién nacidos.³ La forma más común de contraer la infección con hepatitis C se debe al uso de drogas inyectadas. Se calcula que hasta un 90% de UDIs están infectados con hepatitis C, la cual se transmite facilmente y puede dañar al hígado permanentemente.⁴ La hepatitis B se transmite a su vez por medio del uso de drogas inyectadas. Los programas de intercambio de agujas/jeringas (NEPs por sus siglas en Inglés) distribuyen agujas/jeringas limpias y se deshacen de las usadas por UDIs y generalmente ofrecen una variedad de servicios relacionados al caso, incluyendo servicios de referencia a programas de tratamientos por uso de drogas, consejería y pruebas de detección del VIH.

¿por qué comparten jeringas los UDIs?

La gran mayoría de los UDIs saben que al compartir el equipo de inyección se arriesgan a contraer el VIH y otras enfermedades. Sin embargo, no hay sufucientes agujas/jeringas disponibles y las que hay son muy costosas para los UDIs. Si lográramos rehabilitar a los UDIs, se eliminarían los casos de transmisión del VIH por uso de agujas/jeringas. Desafortunadamente, no todos los UDIs son capaces o están listos a tomar ese paso. Aún aquellos que tienen la motivación pueden encontrarse con escasos servicios disponibles. Los programas de tratamiento de drogas tienen largas listas de espera y es muy común la recaída. La mayoría de los estados en Norteamérica poseen leyes de paraphernalia la cual convierte en crímen la distribución de este equipo conocido como “el mecanismo para introducir drogas ilícitas al cuerpo.”⁵ Adicionalmente, diez estados y el Distrito de Columbia poseen leyes o regulaciones que exigen una receta médica para obtener agujas/jeringas. Los UDIs no cargan agujas/jeringas por temor al acoso o arresto policial. El temor a ser arrestado por cargar este equipo ha sido asociado al motivo por el cual comparten jeringas/agujas o cualquier otro equipo de inyección.⁶ En Julio de 1992, el estado de Connecticut aprobó leyes que permiten la compra y posesión de un máximo de diez jeringas sin receta logrando cambios paralelos a las leyes de paraphernalia. Después que estas leyes entraron en vigor la práctica de compartir agujas/jeringas diminuyó sustancialmente en UDIs y se efectuó un cambio de comprar agujas/jeringas en la calle a comprarlas en farmacias.⁷ Sin embargo, aunque legalmente sea permitido vender agujas/jeringas sin receta médica, los farmacistas, a menudo, resisten vendérselas a UDIs.

¿qué se está haciendo?

En EEUU, más de 80 ciudades de 38 estados y en el resto del mundo, han surgido NEPs para tratar el caso de los riesgos asociados con el uso de drogas inyectadas. Actualmente existen 113 NEPs en los EEUU. En Hawaii, el NEP opera con fondos del Departamento de Salud. Además de intercambiar agujas/jeringas, el programa cuenta con un sistema central de servicios de referencia a programas de tratamiento de drogas y una clínica de tratamiento con Metadona, además de un componente educativo dirigido por miembros del este grupo para aquellos UDIs que no asisten al programa. La tasas de VIH en UDIs han disminuido de un 5% a 1,1% de 1994-96. Desde 1993-96, 74% de los clientes del NEP reportaron no compartir agujas/jeringas.⁸ El “Harm Reduction Central” en Hollywood, California es un NEP para jóvenes UDIs menores de 24 años que encabeza la lista. Este programa ofrece el intercambio de agujas/jeringas, programas de arte, grupos de apoyo, pruebas de detección del VIH y la administración de los casos, es además el NEP más grande para jóvenes en los EEUU. Más del 70% de los clientes reportaron no compartir agujas/jeringas en los últimos 30 días y aquellos jóvenes que asistieron al NEP regularmente presentaban menos posibilidades de compartir agujas/jeringas.⁹

¿intercambiar agujas/jeringas reduce la transmisión del VIH? ¿promueve el uso de drogas?

Es posible limitar la transmisión del VIH en UDIs significativamente. Se hizo un estudio a cinco ciudades con poblaciones de UDIs que han mantenido una baja prevalencia del VIH: Glasgow, Escocia; Lund, Suecia; Nuevo Sur de Gales, Australia; Tacoma, EEUU; y Toronto, Canada. Todos estos presentaban los siguientes componentes de prevención: comenzaron actividades de prevención cuando los niveles de infección eran aún bajos, brindaron equipo de inyección y esterilización hasta por medio de los NEPs, llevaron a cabo programas de reclutamiento de UDIs.¹⁰ Un estudio a nivel mundial comparó las tasas de infección de UDIs con VIH en 81 ciudades con NEPs y en ciudades que no tenían NEPs. En las 52 ciudades sin NEP, la tasa de infección aumentó un promedio del 5,9% anual. En las 29 ciudades con NEP, la tasa de infección con VIH se redujo en un 5,8% anuales. El estudio concluyó que aparentemente los NEPs tienden a reducir los niveles de infección con VIH en UDIs.¹¹ En San Francisco, CA, los efectos de un NEP fue estudiado por un período mayor de cinco años. El NEP no promovió ni el uso de drogas, ni aumentó el uso de drogas entre los UDIs dentro del programa, ni entre los nuevos reclutados. Por el contrario, desde 12/86 hasta 6/92, decayó la frecuencia con la que los UDIs de esta comunidad se inyectaban del 1,9% por día al 0,7%, y el porcentaje de nuevos iniciados al mundo de las drogas bajó del 3% al 1%.¹² Se han estudiado otro centenar de NEPs, estos reportes que datan de 1991 se encuentran recopilados en una serie de ocho reportes auspiciados por fondos federales. Cada uno de estos ocho reportes ha concluido que los NEPs pueden reducir la cantidad de nuevas infecciones y aparentemente no incrementan el uso de drogas en UDIs o en la comunidad en general.^13-15 Estos fueron los dos criterios que debían cumplirse ante la ley para levantar la prohibición de los NEPs. Este nivel unánime de interpretación a proyectos de estudio es inusual en el área científica. Cinco de los estudios recomendaron levantar la prohibición federal y dos no hicieron recomendación alguna. El octavo reporte el Departamento de Salud y Servicios Humanos concluyó que los dos criterios se habían cumplido, pero esto no evitó la prohibición.¹⁵ El Congreso cambió la ley desde entonces, la cual continúa prohibiendo fondos federales para los NEPs, a pesar de haber cumplido los dos criterios exigidos.

¿son costosos los NEPs?

No. El presupuesto anual mediano de un NEP en 1992 fue de $169,000. Los modelos matemáticos creados en base a estos datos estiman que los programas de intercambio de jeringas/agujas pueden prevenir la infección del VIH a sus clientes, sus parejas sexuales y a sus descendientes a un costo de $9,400 por cada infección que se evite.¹⁶ Esto es mucho menor al costo actual por tratar a una persona infectada con el VIH de por vida de $195,188.¹⁷ Un programa nacional de NEP hubiera podido salvar 10,000 vidas hasta 1995.¹³

¿qué se debe hacer?

Una estrategia más amplia para prevenir la infección del VIH en UDIs debe incluir esfuerzos para incrementar la disponibilidad de agujas esterilizadas, y un mayor acceso a programas de tratamiento de drogas y esfuerzos de prevención para el uso de las mismas. A pesar que el gobierno federal Estadounidense ha reconocido que los NEPs reducen los índices de infección con VIH y no incrementan el índice del uso de drogas, continúa negándose a otorgar fondos a los NEPs. Por esta razón resulta vital hacer campañas comunitarias estatales y locales. Sin embargo, el gobierno federal debe jugar un papel más activo y abogar públicamente en pro de los NEPs, aunque no les otorgue fondos. Los estados que poseen leyes que exigen recetas médicas deben rechazarlas; aquellos que poseen leyes de paraphernalia deberán revisarlas a fondo ya que restringen el acceso a jeringas/agujas. Los gobiernos locales, Grupos de Planificación Comunitaria y oficiales del sector salud deben trabajar en conjunto con los grupos comunitarios para crear métodos más eficaces en la prevención del VIH en UDIs y a sus respectivas parejas sexuales, incluyendo NEPs y programas para incrementar el acceso de jeringas/agujas por medio de las farmacias.

¿quién lo dice?

1. Rice DP, Kelman S, Miller LS. Estimates of economic costs of alcohol and drug abuse and mental illness, 1985 and 1988 . Public Health Reports. 1991;106:280-92. 2. Holmberg SD. The estimated prevalence and incidence of HIV in 96 large US metropolitan areas . American Journal of Public Health. 1996;86:642-654. 3. CDC. HIV/AIDS Surveillance Report . 1998;9:12. 4. Alter MJ, Moyer LA. The importance of preventing hepatitis C virus infection among injection drug users in the United States . Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology. 1998; 18(Suppl 1):S6-10. 5. Gostin LO, Lazzarini Z, Jones TS, et al. Prevention of HIV/AIDS and other blood-borne diseases among injection drug users: a national survey on the regulation of syringes and needles . Journal of the American Medical Association. 1997;277:53-62. 6. Bluthenthal RN, Kral AH, Erringer EA, et al. Drug paraphernalia laws and injection-related infectious disease risk among drug injectors. Journal of Drug Issues. (in press). 7. Groseclose SL, Weinstein B, Jones TS, et al. Impact of increased legal access to needles and syringes on practices of injecting-drug users and police officers-Connecticut, 1992-1993 . Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 1995;10:82-89. 8. Vogt RL, Breda MC, Des Jarlais DC, et al. Hawaii’s statewide syringe exchange program . American Journal of Public Health. 1998;88:1403-1404. 9. Kipke MD, Edgington R, Weiker RL, et al. HIV prevention for adolescent IDUs at a storefront needle exchange program in Hollywood, CA. Presented at 12th World AIDS Conference, Geneva, Switzer-land. 1998. Abstract #23204. 10. Des Jarlais DC, Hagan H, Friedman SR, et al. Maintaining low HIV seroprevalence in populations of injecting drug users . Journal of the American Medical Association. 1995;274:1226-1231. 11. Hurley SF, Jolley DJ, Kaldor JM. Effectiveness of needle-exchange programmes for prevention of HIV infection . Lancet. 1997;349:1797-1800. 12. Watters JK, Estilo MJ, Clark GL, et al. Syringe and needle exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users . Journal of the American Medical Association. 1994; 271:115-120. 13. Lurie P, Drucker E. An opportunity lost: HIV infections associated with lack of a national needle-exchange programme in the USA . Lancet. 1997;349:604-608. 14. Report from the NIH Consensus Development Conference. February 1997. 15. Goldstein A. Clinton supports needle exchanges but not funding. Washington Post. April 21, 1998:A1. 16. Lurie P, Reingold AL, Bowser B, et al. The Public Health Impact of Needle Exchange Programs in the United States and Abroad . Prepared for the Centers for Disease Control and Prevention. October 1993. 17. Holtgrave DR, Pinkerton SD. Updates of cost of illness and quality of life estimates for use in economic evaluations of HIV prevention programs . Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology. 1997;16:54-62.

Preparado por Peter Lurie, MD, MPH** y Pamela DeCarlo*, Traducción Romy Benard-Rodríguez* *Public Citizen’s, Health Research Group **CAPS Abril 1999. Hoja Informativa 5SR.

Qué necesitan los usarios de drogas en la prevención del VIH?

¿están los usuarios de drogas que no se inyectan a riesgo de infectarse?

Si. A pesar del alto riesgo de transmisión del VIH al compartir jeringas, la relación que existe entre el VIH y el uso de drogas va mucho mas allá del tema de las jeringas. Las personas adictas al alcohol, al “speed” y a la cocaína-crack, los “poppers” o cualquier otra droga no inyectada, están más propensos que aquellos que no usan drogas a ser portadores del VIH y a convertirse en seropositivos. Aún aquellos personas que no usan drogas intravenosas están mas propensas a participar en actividades sexuales de alto riesgo.¹ Muchos de los usuarios de drogas intravenosas (UDIs) primordialmente usan otras drogas no inyectadas. Cuando un UDI porta el VIH, compartir jeringas puede ser el factor de mayor riesgo, pero el uso de drogas no inyectadas, puede además propiciar conductas de riesgo. Por ejemplo, en un estudio de clientes en programas de tratamiento con “Methadone” que presentaban conductas de alto riesgo, se descubrió que los de mayor riesgo de infectarse con el VIH eran los que usaban cocaína-crack.² Al hacer una encuesta a heterosexuales en programas de tratamiento de alcohol en San Francisco, CA se encontraron tasas de infección del 3% entre hombres no UDIs y no homosexuales y del 4% entre mujeres no UDIs. Estas tasas resultan considerablemente altas en comparación con otra encuesta a una población similar en la que los resultados fueron del 0.5% entre hombres y el 0.2% entre mujeres.³ Un estudio realizados a hombres homosexuales de la ciudad de Boston, MA encontró una estrecha relación entre el uso de inhalantes o “poppers” y la infección del VIH. Los hombres que tuvieron sexo anal bajo los efectos del inhalante estaban 4.2 veces más propensos a ser VIH positivos que los que no estaban bajo estos efectos al tener sexo anal.⁴ La cocaína-crack siempre ha estado estrechamente ligada con la transmisión del VIH. Al realizarse un estudio entre jóvenes adultos de 3 vecindarios urbanos que fumaban crack y que nunca se habían inyectado drogas, se obtuvieron tasas de infección del 15.7%. Los más propensos a tener la infección eran las mujeres que habían accedido a tener sexo sin protección a cambio de drogas o dinero y los hombres que tuvieron sexo anal con otros.⁵

¿por qué están a mayor riesgo?

Probablemente sean múltiples las razones por las que el riesgo a contraer el VIH sea mayor entre las personas que usan o abusan de las drogas. Estas razones varían mucho y dependen del tipo de drogas y el ambiente que les rodea. Por ejemplo, es posible que aquellos que usan crack experimenten diferentes niveles de riesgo que los que abusan del alcohol. Entre los usuarios de drogas no inyectadas, contraer el VIH no ocurre a causa del solo hecho de usar drogas sino por tener sexo sin protección. Recientemente, los observadores han encontrado un asociación entre la infección del VIH, el uso intenso del crack, y la práctica del sexo oral sin protección entre las prostitutas. Esto puede ser atribuido a la poca higiene bucal y al daño que sufre la boca al usar las pipas en las que fuman crack, a la alta frecuencia del sexo oral y al uso inconsistente del condón.⁶ En San Francisco, CA, los hombres homosexuales que abusan de las drogas identificaron una serie de factores que les dificultaba las relaciones sexuales seguras, entre ellas: la desinhibición percibida ocasionada por el alcohol u otras drogas, la adquisición de los patrones existentes que relacionan al sexo con las drogas (especialmente entre las anfetaminas y el sexo anal), la baja auto-estima, la falta de seguridad y la falta de poder (percibida).⁷ Se cree que el hecho de tener relaciones sexuales bajo los efectos del alcohol o drogas es lo que les expone a riesgo de contraer el VIH. Cabe mencionar que el riesgo se hace aún más latente cuando ocurren relaciones sexuales mixtas dentro de estos grupos.⁸ La mayoría de las personas que participan en programas de tratamiento de drogas o de alcohol escogen parejas sexuales que pertenecen al mismo círculo. Estas pueden ser personas que se han inyectado, han intercambiado sexo por drogas o dinero, que han sido víctimas de algún trauma, o han estado en la cárcel. Estas poblaciones pueden poseer tasas de VIH mucho más altas, acrecentando así las posibilidades de transmisión del virus.

¿cuáles son los obstáculos?

Para la cultura de la sociedad Americana, el sexo y las drogas van de la mano. Para muchas personas homosexuales, o no, el método más eficaz para hacer amistades es en los bares o cantinas. Hace falta la conversación franca y abierta acerca de la homosexualidad en las escuelas, hogares y en el medio noticioso. Esta falta de communicación puede ocasionar una mayor inhibición frente a la sexualidad las cuales se liberan al usar drogas o alcohol. Muchas veces, las metas de prevención del VIH y de los programas de tratamiento de drogas son contradictorias. Muchos de estos programas creen que los participantes deben cortar las drogas al unísono, el programa de los 12 pasos está a favor de la abstinencia sexual durante la etapa rehabilitadora. Por otro lado, muchos programas de prevención cuyo objetivo es el de promover la reducción del riesgo por medio del sexo seguro, advierten que hay posibilidades de una recaída. Es posible que estos conceptos contradictorios sean un obstáculo al tratar integrar las intervenciones de prevención del VIH en los programas para el tratamiento de drogas.

¿qué se está haciendo?

El programa “New Leaf” (previamente conocido como “18th Street Services”) en San Francisco, CA, ofrece programas de rehabilitación a hombres bisexuales y homosexuales y un componente sobre el sexo seguro. Al evaluar este estudio se encontró poca diferencia entre aquellos que recibieron la parte del sexo seguro y los que recibieron solo la rehabilitación, aunque en ambos grupos se observó una reducción en el nivel de riesgo sexual. Reclutar y mantener a los clientes en rehabilitación se puede considerar como un método efectivo en las tareas de prevención; agregar un componente sobre sexo seguro puede ayudar un poco más. Algunos programas ofrecen información sobre sexo seguro sin tomar en cuenta el uso de las drogas. En “Juegos, Sexo y Videos”, un programa para enfermos mentales desamparados de la ciudad de Nueva York, los hombres sugirieron pegar un condon en las pipas, esto les ayuda recordar a usar el condón aún cuando los encuentros sexuales son a menudo rápidos y en público. Estos tambien compiten entre ellos para ver quien le pone un condón a una banana más rápido (sin romperlo) lo cual les enseña a usar el condón en situaciones comprometidas. El programa les permite tratar temas sexuales sin ser juzgados por ello, reduciendo en gran parte las conductas sexuales de alto riesgo.¹⁰ Muchos usuarios de drogas reciben el tratamiento después de haber sido arrestados, entonces se les ofrece como alternativa al ir a la cárcel o mientras están en la prisión. El sistema correccional de Delaware ha instituido un programa Terapeútico Comunitario (TC) dentro de las cárceles y otro para los que están bajo libertad condicional. Este programa residencial en el que no se permiten drogas incluye: rehabilitación, educación en grupo impartida por miembros del grupo en cuestión, consejería y servicios sociales. Los participantes resultaron estar menos propensos a tener una recaída o a quedar arrestados nuevamente, además de reportar bajos niveles de conductas de riesgo.¹¹

¿qué queda por hacer?

Los programas diseñados en base al género son necesarios, especialmente los que tratan las necesidades de la mujer usuaria de drogas. La mujer más que el hombre, es más vulnerable al daño físico ocasionado por el alcohol y a eventos traumáticos asociados con el uso de substancias o drogas.¹² Otros de los programas necesarios son los que cumplen con las necesidades de la población homosexual (hombre y/o mujer). Los programas de prevención para los usuarios de drogas requieren ser integrados en los servicios existentes. Las agencias que proveen tratamiento y los reclusorios necesitan entrenamiento y la autoridad para exigir que la prevención del VIH forme parte de sus programas. Las agencias que financian estos programas deberán incrementar los fondos y exigir la extensión de los programas de rehabilitación e incluir la prevención del VIH. Los programas preventivos no deben partir de las causantes, es decir, que no es necesario que los programas se basen en la creencia de que el abuso de las drogas conlleva a conductas de alto riesgo. Un programa de prevención completo y eficaz utiliza múltiples elementos para proteger a la mayor cantidad de personas a riesgo posible. Es urgente implementar programas para los usuarios de drogas debido a la alta incidencia en el VIH y a las conductas de alto riesgo.

¿quién lo dice? 1. Leigh BC, Stall R. Substance use and risky sexual behavior for exposure to HIV. American Psychologist. 1993;48:1035-1045. 2. Grella CE, Anglin MD, Wugalter SE. Cocaine and crack use and HIV risk behaviors among high-risk methadone maintenance clients . Drug and Alcohol Dependence. 1995;37:15-21. 3. Avins AL, Woods WJ, Lindan CP, et al . HIV infection and risk behaviors among heterosexuals in alcohol treatment programs . Journal of the American Medical Association. 1994;271:515-518. 4. Seage GR, Mayer KH, Horsburgh CR, et al. The relation between nitrite inhalants, unprotective receptive anal intercourse, and the risk of human immunodeficiency virus infection . American Journal of Epidemiology. 1992;135:1-11. 5. Edlin BR, Irwin KL, Faruque S, et al. Intersecting epidemics – crack cocaine use and HIV infection among inner-city young adults . New England Journal of Medicine. 1994;331:1422-1427. 6. Wallace JI, Bloch D, Whitmore R, et al. Fellatio is a significant risk activity for acquiring AIDS in New York City street walking sex workers. Presented at the Eleventh International Conference on AIDS, Vancouver BC; 1996. Abs #Tu.C.2673. 7. Paul JP, Stall R, Davis F. Sexual risk for HIV transmission among gay/bisexual men in substance-abuse treatment . AIDS Education and Prevention. 1993;5:11-24. 8. Fullilove MT, Fullilove RE, Smith M, et al. Violence, trauma and post-traumatic stress disorder among women drug users . Journal of Traumatic Stress. 1993;6:533-543. 9. Renton A, Whitaker L, Ison C, et al. Estimating the sexual mixing patterns in the general population from those in people acquiring gonorrhoea infection: theoretical foundation and empirical findings. Journal of Epidemiology and Community Health. 1995;49:205-213. 10. Stall RD, Paul JP, Barrett DC, et al. Substance abuse treatment lowers sexual risk among gay male substance abusers. Presented at Eleventh International Conference on AIDS, Vancouver, BC; 1996. Abs #We.C.3490. Contact: Ron Stall, 415/597-9155. 11. Susser E, Valencia E, Torres J. Sex, games and videotapes: an HIV-prevention intervention for men who are homeless and mentally ill. Psychosocial Rehabilitation Journal. 1994;17:31-40. Contact: Ezra Susser, 212/960-5763. 12. Martin SS, Butzin CA, Inciardi JA. Assessment of a multistage therapeutic community for drug-involved offenders . Journal of Psychoactive Drugs. 1995;27:109-116. Contact: Steve Martin, 302/831-2091-fax. 13. el-Guebaly N. Alcohol and polysubstance abuse among women . Canadian Journal of Psychiatry. 1995;40:73-79. 14. Stall R, Leigh B. Understanding the relationship between drug or alcohol use and high risk sexual activity for HIV transmission: where do we go from here ? Addiction. 1994;89:131-134.

Preparado por Ron Stall, PhD, Robert Fullilove, EdD, Traducción Romy Benard-Rodríguez Enero 1997. Hoja Informativa 21S.

What is the role of adherence in HIV treatment?

Why is adherence important?

The introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART) has extended and improved the quality of life for people living with HIV by reducing viral load, often to undetectable levels. However, the initial enthusiasm for these drugs has been dampened somewhat by the discovery that they require near perfect adherence to prevent virus replication and mutation. Studies have shown that 95% adherence is needed for viral suppression and that even a small decrease in adherence can greatly increase viral load.¹ If the virus is allowed to mutate into drug resistant strains, the treatment regimen can become ineffective, which reduces treatment options both for the non-adherent individuals and for any partners they may infect with these strains.²

How do you measure adherence?

Adherence is usually measured through self-report, pill count, electronic pill bottle caps (MEMS caps) and laboratory tests.³ Self-report through doctor’s office visits, questionnaires, structured interviews or diaries provides a simple and practical way of determining the self-perceived level of adherence.⁴ However, many individuals forget whether or not they took all their pills or may forget to complete their diary every day, and others may misrepresent their adherence in order to please the interviewer or clinician. Diaries may also not be feasible in settings where literacy is an issue. Pill count, particularly if unannounced, may provide a more accurate assessment of adherence rates than self-report. However, it is labor intensive and may be perceived as intrusive, especially if conducted during unannounced home visits. In such situations, in-clinic pill count may work better. MEMS caps record each time the bottle cap is removed by the patient. They have been found to correlate highly with concurrent viral load. However, they are expensive to use and may under-report adherence in patients who remove more than one dose at a time for using medi-sets pill organizers.⁶ All of these methods assume that patients have actually taken all missing pills. Laboratory tests, an indirect measure of adherence, can include viral load, CD4 counts, and blood levels of drug metabolites. These measures are less commonly used and very expensive. The results give no specific information about number of doses missed or adherence to medication schedule. They can also be influenced by other factors, such as the presence of drug resistant virus. Still, lab measures are often considered a useful adherence measure when combined with patient self-report and/or pill counts.

What are barriers?

Adhering to medications is hard to do. Most people have a problem finishing even a 5-day dose of antibiotics. Adherence is even more difficult when taking multiple drugs with different dosing requirements and severe, unpleasant side effects such as diarrhea, nerve damage and changes in body composition. Many people with HIV also have other complicating factors in their lives, including mental health issues, economic worries, lack of stable housing and alcohol or drug use, making it difficult to prioritize adherence. Adherence barriers are often divided into regimen-specific, social/psychological and institutional. Regimen-specific issues, such as the complexity of the treatment and taking many pills at different times, as well as side effects of the medication, can lead persons to miss doses.⁸ Scheduling demands such as work, travel and mealtimes can also be barriers. Social and psychological factors influence adherence. Mental health issues (such as depression or psychological distress), attitudes toward treatment and toward HIV, and support from health care workers, family and friends are key to adherence.⁹ Positive responses promote adherence and negative responses (lack of support, pessimism, etc.) can make it more difficult to adhere to treatment regimens. Institutional factors such as incarceration, clinic setting and access to reliable health care and medication affect adherence. Factors that promote adherence are pleasantness of the clinic, convenience of scheduling, confidentiality and availability of transportation and childcare.¹⁰

What’s being done?

Action Point, a storefront drop-in center in San Francisco, CA, offers adherence support for the urban poor with active drug or alcohol addiction. Located in an area of high rates of drug-related arrests and deaths, Action Point is open 6 days a week and operates on a harm reduction principle that encourages any positive change in health. The program offers adherence case management, prescription dispensing, nursing care, acupuncture and referrals to mental health and substance abuse services. After one month of enrollment, clients are offered a pager that receives e-mail messages to remind clients to take their medications. After six months, 61% of Action Point clients were taking HAART and 81% reported greater than 90% adherence.¹¹ In New York, patients who had not previously been on HAART were offered an individualized, three-module program on basic understanding of HIV, adherence and regimen options. Counselors discussed with each patient in detail potential adherence barriers, anticipated toxicities, pill burdens, dosing intervals and drug preferences. These were evaluated, reported to their provider and used to select an individualized regimen. Patients were given tools such as pillboxes, dose cards and beepers, if needed. They also provided intensive coaching and a dedicated phone line for patients. The program increased adherence and enhanced virologic response.¹² One promising new adherence strategy is directly observed therapy (DOT) for antiretrovirals, or DAART. Based on DOT for tuberculosis, DAART has been used in settings where patients have frequent interactions with health care workers, such as prisons and methadone maintenance clinics. Some complications of using DAART include the fact that medications need to be taken for a lifetime and dosing is usually more than once a day.¹³

What can we do?

Because adherence to HAART is a complex process, interventions to improve adherence are best designed to be multifaceted. Factors to consider include regimen complexity, side effects, patient-related factors and even the patient-health care worker relationship, each of which affects adherence to medications. Overall, the better that a regimen “fits” with a patient’s lifestyle, the greater adherence is likely to be.¹⁴ Health care workers can help increase adherence by: involving the patient in selecting a regimen with tolerable dosing schedules; preparing for and managing side effects; addressing and treating mental health and drug use issues; addressing concrete issues such as lack of transportation and homelessness; providing memory aids and anticipating treatment fatigue.¹⁵ Patients can help by: learning about HIV disease and anti-HIV drugs and what they do; finding treatment goals that are not HIV-related (seeing children grow up, remaining healthy and looking good); recruiting friends or family to act as adherence monitors and anticipating changes in routine such as travel.¹⁵

What needs to be done?

Everyone can be adherent with proper support. HIV+ persons may combat not just HIV disease, but drug addiction, homelessness and/or incarceration. Many of the barriers to adherence can be overcome with treatment and the right tools. For example, depression and other mental health problems that get in the way of optimal adherence are often treatable and should be diagnosed and treated. Because adherence is complex, it often requires an “adherence team.” Collaboration between the patient, physician, nurse, case manager, social worker, pharmacist, counselor and family or friends is essential.

Says who?

1. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Annals of Internal Medicine. 2000;133:21-30. 2. Bangsberg DR, Deeks SD. Is average adherence to HIV antiretroviral therapy enough? Journal of General Internal Medicine. 2002;17:812-813. 3. Fogarty L, Roter D, Larson S et al. Patient adherence to HIV medication regimens: a review of published and abstract reports. Patient Education and Counseling. 2002;46:93-108. 4. Chesney MA, Ickovics JR, Chambers DB, et al. Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: The AACTG Adherence Instruments. AIDS Care. 2000;12:255-266.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10928201/  5. Samet JH, Sullivan LM, Traphagen ET, et al. Measuring adherence among HIV-infected persons: is MEMS consummate technology? AIDS and Behavior. 2001;5:21-30. 6. Wendel CS, Mohler MJ, Kroesen K, et al. Barriers to use of electronic adherence monitoring in an HIV clinic. The Annals of Pharmacotherapy. 2001;35:1010-1015. 7. Ickovics JR, Meade CS. Adherence to HAART among patients with HIV: breakthroughs and barriers. AIDS Care. 2002;14:309-318. 8. Altice FL, Mostashari F, Friedland GH. Trust and acceptance of and adherence to antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2001;28:47-58. 9. Gordillo V, Del Amo J, Soriano V, et al. Sociodemographic and psychological variables influencing adherence to antiretroviral therapy. AIDS. 1999;13:1763-1769. 10. Ciccarone D, Bangsberg D. , Bamberger J, et al. HIV-Related hospitalization before and during participation in ‘Action Point’ an adherence case management program. Presented at the American Public Health Association Conference. 2003. 11. Bamberger JD, Unick J, Klein P et al. Helping the urban poor stay with antiretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health. 2000;90:699-701. 12. Esch L, Hardy H, Wynn H, et al. Intensive adherence interventions improve virologic response to antiretroviral therapy (ART) in naive patients. Presented at the 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, IL. 2001. Abst #481. 13. Lucas GM, Flexner CW, Moore RD. Directly administered antiretroviral therapy in the treatment of HIV infection: benefit or burden? AIDS Patient Care and STDs. 2002;16:527-535. 14. Chesney MA, Malow RM. Adherence in Chronic Diseases: Lessons learned from HIV/AIDS. World Health Organization volume on Adherence in Chronic Diseases. in press 15. Bartlett JA. Addressing the challenges of adherence. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2002;29:S2-S10. For information on how this affects prevention, please see Fact Sheet #27 “Do new HIV drugs affect HIV prevention?”

Prepared by Maria Ekstrand, Michael Crosby and Pamela DeCarlo, CAPS January 2003. Fact Sheet #47E Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Margaret Chesney, Linda Fogarty, Celia Friedrich, Jeanette Ickovics, James L. Sorensen.

Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Franciso should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National Prevention Information Network at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © January 2003, University of California

What is the effect of HIV treatment on HIV prevention?

revised 9/03

Why HIV treatment and prevention?

Traditionally, HIV prevention efforts have focused on uninfected persons at risk, encouraging them to adopt and maintain safer sex and drug-using behavior that would keep them uninfected. Less attention was paid to prevention among persons who were already infected, where the priority was maintaining their health in the face of a devastating disease. Providers and programs for prevention and care were distinct and separate. While such a division was always short-sighted (naturally the behavior of both HIV+ and HIV- persons influence transmission), in today’s era of more effective treatment for HIV, it is even more important that prevention and care be permanently linked. More effective treatment, also known as highly active anti-retroviral therapy or HAART, can have differing effects on HIV prevention. On the one hand, HAART has dramatically improved the length of survival and the physical well-being of persons living with HIV/ AIDS, and with it has increased the opportunities for transmission of the virus to others. On the other hand, treatment may decrease the opportunity for HIV transmission by lowering the amount of HIV virus shed through blood and genital secretions. The availability and use of HAART also may have produced changes in attitudes that can help or hinder HIV prevention. Prevention efforts must therefore carefully weigh and address the potential positive and negative effects of HAART on HIV transmission.

Can treatment benefit prevention?

There is a variety of evidence supporting HAART’s beneficial effect on HIV prevention, both in the acquisition of infection among HIV- persons and in the transmission of infection from HIV+ persons to others. First, the provision of anti-retroviral treatment to HIV+ women and their infants around the time of delivery has been shown to reduce mother-to-child transmission.¹ Treatment is thought to work by reducing the mother’s infectiousness and/or by blocking the establishment of infection in the infant. Second, follow-up of healthcare workers exposed to HIV through needlestick injuries or other accidental contact with body fluids found that persons taking anti-retroviral post-exposure prophylaxis (PEP) were less likely to become infected compared to those who did not.² The concept has been extended to the provision of PEP to prevent HIV infection resulting from episodes of unprotected sex or needle-sharing.³ A third argument is indirect. HAART can dramatically reduce the levels of virus in the blood, often to the point of becoming undetectable by current tests. Although not a one-to-one relation, lower blood levels of virus tend to correlate with lower genital fluid levels of virus.^4,5 At least one study in Africa observed that low blood viral load translated to low likelihood of sexual transmission; no HIV transmissions were observed among discordant couples when the partner’s blood viral load was under 1500 copies per ml.⁶ If treatment can reduce blood levels of virus to below this level, the reasoning goes, then it can prevent HIV transmission. This conclusion, while appealing, has not been proven. Even in patients on HAART, virus remains in many tissues of the body, inside cells and in the blood despite being undetectable with tests.⁷ While it is probably true that a low viral load makes someone less infectious, viral loads fluctuate over time due to changes in adherence, the development of drug resistance or the natural history of infection. While the evidence suggests treatment can reduce infectiousness, it does not eliminate it at all points in time. Until the conditions when someone is not infectious are well-defined, it is safest to assume that an HIV+ person remains potentially infectious for life. On a different level, HAART can help prevention by providing hope to persons affected by AIDS. There is greater incentive to seek HIV testing (and therefore risk reduction counseling) when effective HIV treatment is available and greater disincentive when it is not, especially where high stigma of HIV exists. Moreover, communities devastated by friends and families getting sick and dying may view HIV infection as inevitable and self care and prevention take low priority. A study in Baltimore, MD, found that informal caregivers were more likely to promote prevention messages in the community when their friends and family had access to HIV treatment, giving them hope for the future.⁸

Can treatment harm prevention?

HIV+ persons and HIV- persons have been having sex and/or injecting drugs since the beginning of the epidemic, before the advent of HAART. In the past few years, however, there have been increases in sexually transmitted diseases (STDs) and sexual risk behavior in the US and across the developed world.^9-12 These increases might be a sign of upcoming increases in HIV infection. It is difficult to determine if this is due to improved treatment or not. Outbreaks of syphilis among men who have sex with men (MSM) have occurred in several cities across the US. Around half of the men in these outbreaks were HIV+, with many receiving treatment. In San Francisco, CA, acquiring an STD after AIDS diagnosis was associated with the use of HAART.¹⁰ STDs can promote HIV transmission by increasing HIV infectiousness in HIV+ persons and increasing susceptibility to HIV in HIV- persons.¹³ Internationally, increases in sexual risk behavior and STDs have been documented among both HIV- and HIV+ MSM in the last few years. In London, Manchester and Brighton, England, Amsterdam, the Netherlands and Sydney, Australia, high-risk sexual behavior increased since 1996, especially among MSM.¹⁴ These increases in sexual risk behavior in recent years have led to heated discussion on the role of “treatment optimism” in HIV transmission. Treatment optimism means that people are more likely to engage in sexual risk behavior because they believe treatment will make them or their partners less infectious or they believe that HIV is less serious a disease than before. In fact, a recent review of studies on treatment optimism in three continents found few gay men were optimistic overall and the association between optimism and sexual risk behavior was inconsistent.¹⁴ That is, treatment optimism may be causing an increase in sexual risk behavior among some communities or segments of communities of gay men, but not among others. The trade-offs between the potential benefits of HAART in reducing the likelihood of HIV transmission and potential harm resulting from increased risk behavior have been included in many complex mathematical models of the epidemic. The models suggest that HIV transmission can increase in a community where greater than 50% of infected persons are on HAART if risk behavior increases on the order of 10% or more.¹⁵

What needs to be done?

HIV care programs provide opportunities for treatment and prevention to work together. Health care providers can take a greater role in HIV prevention, making prevention activities an expected part of medical care. Key prevention components can include regular risk reduction counseling and STD screening. Training and support are needed for HIV care providers unfamiliar with these roles. Programs outside medical care settings are needed to help HIV+ and HIV- persons avoid transmission.¹⁶ These prevention programs should incorporate a variety of strategies, including counseling and training on when and how to disclose HIV status, how to maintain consistent condom use in the absence of disclosure, how to address HIV-related stigma, and how to keep intimacy in serodiscordant and seroconcordant relationships. This should be available for HIV+ and HIV- persons in the context of managing a healthy sex life. Communities impacted by HIV need better understanding of and access to research on when and how persons are infectious and how to best use HIV treatment to reduce the risk of transmission, so that they can make appropriate informed decisions. Persons who know they are HIV-, know they are HIV+, or do not know their serostatus all need community-level prevention messages that address sexual and drug-related behavior. New HIV tests that are easier to use and give faster results should facilitate increased testing for those who do not know their status. HIV testing should be made more widely available through as many outlets as possible, including anonymous and confidential test sites and home collection kits. The fight against the HIV/AIDS epidemic should not be divided into treatment for HIV+’s and prevention for HIV-’s. Treatment will not eliminate the epidemic in the absence of prevention programs for HIV- and HIV+ persons; prevention will not work unless relevant to those infected and uninfected.

Says who?

1. Mofenson LM. Technical Report: Perinatal Human Immunodeficiency Virus Testing and Prevention of Transmission. Pediatrics. 2000;106:E88. 2. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. New England Journal of Medicine. 1997;337: 1485-1490. 3. Kahn JO, Martin JN, Roland ME, et al. Feasibility of postexposure prophylaxis (PEP) against human immunodeficiency virus infection after sexual or injecting drug use exposure: the San Francisco PEP study. Journal of Infectious Diseases. 2001;183: 707-714. 4. Barroso PF, Schechter M, Gupta P, et al. Adherence to antiretroviral therapy and persistence of HIV RNA in semen. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2003;32:435-440. 5. Goulston C, McFarland W, Katzenstein D. Human immunodeficiency virus type 1 RNA shedding in the female genital tract. Journal of Infectious Diseases. 1998;177:1100-1103. 6. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and risk of heterosexual transmission of HIV-1 among sexual partners. Presented at the Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Jan 30-Feb 2;2000. Abst# 193. 7. Zhu T, Wang N, Carr A, et al. Genetic characterization of human immunodeficiency virus type 1 in blood and genital secretions: evidence for viral compartmentalization and selection during sexual transmission. Journal of Virology. 1996;70:3098-3107. 8. Knowlton AR. Social network approaches to HIV prevention and care: theoretical and methodological considerations of intervention. Presented at the International AIDS Conference, Barcelona, Spain. 2002. ThOrE1501. 9. Valdiserri RO. Preventing new HIV infections in the US: what can we hope to achieve? Presented at the 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, MA. February 10-14, 2003. 10. Scheer S, Chu PL, Klausner JD, et al. Effect of highly active antiretroviral therapy on diagnoses of sexually transmitted diseases in people with AIDS. Lancet 2001 Feb 10;357(9254):432-5. 11. Katz MH, Schwarcz SK, Kellogg TA, et al. Impact of highly active antiretroviral treatment on HIV seroincidence among men who have sex with men in San Francisco. American Journal of Public Health. 2002;92:388-394. 12. Stolte IG, Coutinho RA. Risk behaviour and sexually transmitted diseases are on the rise in gay men, but what is happening with HIV? Current Opinions in Infectious Diseases. 2002;15:37-41. 13. Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sexually Transmitted Infections. 1999;75:3-17. 14. Elford J, Bolding G, Sherr L. HIV optimism: fact or fiction? FOCUS. 2001;8:1-3. 15. Blower S, Schwartz EJ, Mills J. Forecasting the future of HIV epidemics: the impact of antiretroviral therapies and imperfect vaccines. AIDS Reviews. 2003;5:113-125. 16. Collins C, Morin SF, Shriver MD, et al. Designing Primary Prevention for People Living with HIV. Monograph published by the AIDS Policy Research Center & Center for AIDS Prevention Studies. March, 2000.prevention.ucsf.edu/uploads/publications/pozmono.pdf (Accessed 4/20/06)

Prepared by Willi McFarland* and Pamela DeCarlo** *San Francisco Department of Public Health, **CAPS September 2003. Fact Sheet #27ER Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Angela Kashuba, Mitch Katz, Jeffrey Klausner, Kimberly Page-Shafer, Jack Summerside, Dan Wohlfeiler.

Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Franciso should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National Prevention Information Network at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © September 2003, University of California