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Cocaína crack

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Usuarios de drogas inyectables (UDI)

¿Qué necesitan los usuarios de drogas inyectables (UDI) para evitar el VIH?

¿corren riesgo los UDI?

Sí. El uso de drogas inyectables representa casi la tercera parte (el 36%) de los casos acumulados de SIDA en EE.UU. Estos casos incluyen usuarios/as de drogas inyectables (UDI), sus parejas sexuales y los hijos nacidos de estas parejas.1 Los afroamericanos y los latinos están desproporcionadamente afectados por el SIDA asociado al UDI. En el año 2000, de los casos de SIDA asociados al UDI, el 26% eran afroamericanos, el 31% latinos y el 19% caucásicos.1 Las mujeres también han sido afectadas en forma desproporcionada. En general, el 62% de los casos de SIDA entre mujeres se han atribuido a los UDI y al sexo con parejas UDI, en comparación con el 34% de los casos masculinos.2 Las personas UDI corren un riesgo aun mayor de contraer otras enfermedades graves vinculadas al uso de drogas, entre ellas la hepatitis C y la sobredosis; y constituyen el 60% de las infecciones de hepatitis C en EE.UU.3 Las tasas de infección por hepatitis C entre jóvenes UDI son de 4 a 100 veces mayores que las tasas de infección por VIH.4 La sobredosis de drogas es una de las principales causas de muerte entre los usuarios de heroína, incluso en áreas con altas tasas de UDI con VIH.5

¿qué pone a los UDI en riesgo?

El uso compartido de equipos para inyectarse (jeringas, cucharas u otros recipientes para cocinar drogas, agua, algodón, etc.) o para dividir las drogas es un factor de alto riesgo para los UDI.:6 Los UDI comparten sus equipos principalmente por la falta de disponibilidad de agujas y jeringas o por falta de dinero para comprarlas. La actividad sexual sin protección con una pareja VIH+ es otro factor de alto riesgo para los UDI, especialmente para los hombres que tienen sexo con hombres, para las mujeres UDI que intercambian el sexo por dinero y para las mujeres con una pareja UDI.7 El riesgo varía según el tipo de droga; por ejemplo, el speed (“arranque” o metanfetaminas) aumenta el deseo sexual y se ha comprobado que lleva a la falta de protección durante el acto sexual.8 Muchos UDI tienen que lidiar con una multitud de riesgos médicos debido a factores sociales, económicos y psicológicos. En la vida diaria, la prevención del VIH podría quedar en segundo plano, pues ellos se enfrentan con otros problemas más apremiantes como la adicción, pobreza, encarcelamiento, falta de hogar, estigma, depresión, enfermedad mental y antecedentes de trauma.9

¿y el tratamiento para dejar las drogas?

Dejar las drogas con la ayuda de un programa de tratamiento para personas adictas puede ser una intervención eficaz en la prevención del VIH. Sin embargo, en la actualidad sólo un 15% de los UDI reciben algún tratamiento y no existe tratamiento médico contra la adicción a la metanfetamina. No es suficiente ampliar el número y la calidad de los programas para dejar las drogas. La drogo-dependencia es una enfermedad crónica que implica recaídas. Algunos usuarios de drogas se niegan a buscar tratamiento y muchos de aquellos que lo buscan se encuentran con servicios escasos o incosteables. Además, la mayoría de las personas que reciben tratamiento para dejar las drogas reinciden varias veces antes de dejarlas definitivamente. Por esta razón, es importante emplear un método de reducción de daños en los servicios de prevención del VIH destinados a los UDI.10 El método de reducción de daños reconoce que algunos UDI son reacios o incapaces de renunciar a las drogas; la reducción de daños los ayuda, sin juzgarlos, a reducir las consecuencias negativas de su consumo de drogas ya sea promoviendo prácticas de consumo más seguras, controlando dicho consumo o dejando de consumirlas. En EE.UU., los métodos de reducción de daños incluyen trabajadores de salud que salen a la calle para entrar en contacto con usuarios activos de drogas, así como el intercambio de jeringas y el acceso en farmacias a jeringas esterilizadas.11 Algunas iniciativas internacionales de reducción de daños incluyen salones para la inyección de drogas en forma segura y la provisión de drogas ilícitas por medio de profesionales médicos.12

¿qué podría ayudar?

Los UDI en recuperación pueden motivar y generar cambios de conducta en otros UDI. No obstante, los UDI en recuperación que trabajan como educadores de pares necesitan apoyo para no recaer ellos mismos en el uso de drogas. Los UDI están más propensos a usar condones si los miembros de su red social hablan entre ellos sobre la salud en general y sobre el uso de condones, así como cuando disponen de más recursos económicos.13 El acceso a una alta calidad de servicios médicos y tratamiento contra las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y el VIH puede ayudar a promover prácticas más seguras. Un estudio realizado en Baltimore, MD, encontró que los cuidadores informales eran más propensos a promover los mensajes de prevención en la comunidad cuando sus amigos y familiares tenían acceso al tratamiento del VIH, lo cual les brindó esperanza por el futuro.14

¿qué se está haciendo actualmente?

El tratamiento de mantenimiento con metadona contra la dependencia de la heroína puede ayudar a reducir las prácticas riesgosas de inyección y la seroconversión del VIH. En Connecticut, el Department of Mental Health and Addiction Services colabora con el programa comunitario Drug Treatment Advocates (DTA) para ayudar a los usuarios de drogas a inscribirse en programas de salud mental y de tratamiento de la drogadicción. Todos los días, el departamento envía al DTA por fax una lista actualizada de los espacios disponibles para que los trabajadores de salud remitan a sus clientes garantizándoles el cupo.16 El intercambio de jeringas ayuda a disminuir el riesgo de usar jeringas compartidas al reemplazar las jeringas usadas por otras esterilizadas. Se calcula que el uso de un programa de intercambio de jeringas multiplica entre 2 y 6 veces el efecto protector contra las prácticas de riesgo.17 Sin embargo, sólo se intercambian unas 20 millones de jeringas anualmente en EE.UU., el equivalente a 15 jeringas por UDI al año, muchísimas menos de las necesarias para lograr una prevención eficaz del VIH. Los programas comunitarios de prevención pueden lograr buenos resultados al tomar en cuenta no solamente las necesidades individuales de los UDI, sino también la salud y el bienestar de toda la comunidad. En Harlem, NY, un consejo comunitario integrado por investigadores, proveedores de servicios médicos y habitantes de la comunidad, identificó tres problemas de salud pública que debían resolverse: el uso de alcohol y drogas, las enfermedades infecciosas y el asma. Con el fin de reducir los obstáculos a la obtención de servicios médicos y sociales, ellos crearon una “guía de sobrevivencia” para los usuarios de drogas. También iniciaron un programa de capacitación de pares que permitió a los UDI llevar a cabo intervenciones de prevención del VIH y de la hepatitis C en las organizaciones comunitarias locales.18 El Estudio UFO realizado en San Francisco, CA, ofreció varios servicios a los jóvenes UDI, desde pruebas y consejos sobre el VIH y la hepatitis B y C, hasta información sobre cómo evitar las sobredosis. Este estudio disponía de un lugar adonde los jóvenes UDI podían llegar sin cita previa, usar el teléfono, obtener comida y ropa y consultar con consejeros y profesionales clínicos. Los clientes también podían recibir vacunas contra la hepatitis A y B así como un directorio de servicios para jóvenes en varias ciudades grandes de EE.UU.19

¿qué queda por hacer?

El mayor obstáculo a la reducción de la transmisión del VIH entre los UDI es la falta de implementación de programas eficaces de prevención. La expansión del acceso al tratamiento de alta calidad contra la drogadicción y a equipos de inyección esterilizados tendrían un efecto considerable sobre esta epidemia entre los UDI. Sin embargo, las actitudes políticas y la criminalización del uso de drogas han afectado los esfuerzos de prevención en EE.UU.20 Los gobiernos federal y estatales deben actuar pronto para legalizar los programas de intercambio de jeringas y designar más fondos al tratamiento de la drogadicción. Muchas veces se supone incorrectamente que los UDI no se sienten cómodos de hablar sobre asuntos sexuales. No es suficiente repartir condones; los proveedores de servicios deberán iniciar conversaciones sobre el sexo. Esto tiene especial importancia en las intervenciones destinadas a usuarios de drogas, tales como los programas de intercambio de jeringas, los de tratamiento de la drogadicción y los de los 12 pasos. Los programas deben ser multifacéticos y tomar en cuenta otras necesidades de los UDI aparte de las asociadas al VIH. Es fundamental que colaboren los servicios de prevención del VIH, del tratamiento de drogadicción, de prevención de la hepatitis C y de salud mental. De esta manera, los trabajadores sociales podrán remitir a sus clientes a estos servicios, y a otros de vivienda o atención médica, con la confianza de que ellos de hecho los recibirán. Los programas para UDI también deben incorporar una filosofía de reducción de daños y reconocer que las recaídas ocurren frecuentemente entre los UDI.

¿quién lo dice?

1. Drug-associated HIV transmission in the United States. https://www.cdc.gov/hiv/risk/substanceuse.html  2. CDC. HIV/AIDS Surveillance Report-cases reported through December 2001. 2002;13:tbl 22,23. https://www.cdc.gov/hiv/library/reports/hiv-surveillance.html 3. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV- related chronic disease. Morbidity and Mortality Weekly Report. 1998;47(RR19):1-39. 4. Garfein RS, Doherty MC, Monterroso ER, et al. Prevalence and incidence of hepatitis C virus infection among young adult injection drug users. Journal of AIDS and Human Retrovirology. 1998;18:S11-19. 5. Darke S, Hall W. Heroin overdose: research and evidence-based intervention. Journal of Urban Health. 2003;80:189-200. 6. Access to sterile syringes. Published by the National Center for HIV, STD and TB Prevention. January 2002. www.cdc.gov/idu/facts/ 7. Kral AH, Bluthenthal RN, Lorvick J, et al. Sexual transmission of HIV-1 among injection drug users in San Francisco, USA: risk-factor analysis. Lancet. 2001;357:1397-1401. 8. Bull SS, Piper P, Rietmeijer C. Men who have sex with men and also inject drugs-profiles of risk related to the synergy of sex and drug injection behaviors. Journal of Homosexuality. 2002;42:31-51. 9. Galea S, Vlahov D. Social determinants and the health of drug users: socioeconomic status, homelessness and incarceration. Public Health Reports. 2002;117: S135-S145. 10. Day D. Health emergency 2003: the spread of drug-related AIDS and hepatitis C among African Americans and Latinos. Published by Dogwood Center. 2003. www.dogwoodcenter.org/2003/HE2003.pdf 11. Hilton BA, Thompson R, Moore-Dempsey L, et al. Harm reduction theories and strategies for control of HIV: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing. 2001;33:357-370. 12. Is there a more effective social policy with respect to the problems of substance misuse in British Columbia? Presentation to the Vancouver Area Network of Drug Users. 2000. www.vandu.org 13. Latkin CA, Forman V, Knowlton A, et al. Norms, social networks, and HIV-related behaviors among urban disadvantaged drug users. Social Science & Medicine. 2003;56:465-476. 14. .Knowlton AR. Social network approaches to HIV prevention and care: theoretical and methodological considerations of intervention. Presented at the 14th International AIDS Conference, Barcelona, Spain. 2002. ThOrE1501. 15. Gibson DR, Flynn NM, McCarthy JJ. Effectiveness of methadone treatment in reducing HIV risk behavior and HIV seroconversion among injecting drug users. AIDS. 1999,13:1807-1818. 16. Alcohol and drug use and HIV. NASTAD HIV Prevention Fact Sheet.  17. Gibson DR, Brand R, Anderson K, et al. Two- to six-fold decreased odds of risk behavior associated with use of syringe exchange. Journal of Acquired Immune Deficiencies Syndrome. 2002;31:237-242. 18. Bluthenthal RN, Kral AH, Gee L, et al. The effect of syringe exchange on high-risk injection drug users: a cohort study. AIDS. 2000;14:605-611. 19. Galea S, Factor SH, Bonner S, et al. Collaboration among community members, local health service providers, and researchers in an urban research center in Harlem, New York. Public Health Reports. 2001;116:530-539. 20. The UFO Study. https://ufostudy.ucsf.edu/  21. Bamberger JD, Unick J, Klein P, et al. Helping the urban poor stay with antiretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health. 2000;90:699-701. 22. Des Jarlais DC, Friedman SR. Fifteen years of research on preventing HIV infection among injecting drug users: what we have learned, what we have not learned, what we have done, what we have not done. Public Health Reports. 1998;113:182-188.

Preparado por Pamela DeCarlo y David R. Gibson, CAPS; Traducción Rocky Schnaath CAPS Septiembre 2003. Fact Sheet #51S Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Cyril Colonius, Carol Dawson-Rose, Dawn Day, Pam Klein, Alex Kral, Pam Ling, Kim Shafer, Claire Sterk, Karin Tobin.

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Metanfetamina

¿Cuál es el efecto del consumo de metanfetamina en la prevención del VIH?

¿qué es la metanfetamina?

La metanfetamina (metanfeta meth en ingléstambién conocida como cristal, speed, Tina, hielo, tiza, vidrio) es un potente estimulante ilícito parecido a la anfetamina. Puede ser ingerida, inhalada, fumada, inyectada o introducida en el recto, y sus efectos pueden durar varias horas o más según la cantidad consumida.1 La metanfeta es barata, ampliamente disponible y tiene un alto potencial de abuso y adicción. Los consumidores de metanfeta describen efectos positivos de euforia, supresión del apetito, mayor autoestima y deseo sexual y también relaciones sexuales más intensas. Sin embargo, la metanfeta también produce muchos efectos negativos a corto y a largo plazo, entre ellos: daño a las neuronas cerebrales, presión arterial alta, problemas de higiene oral, depresión, ansiedad, paranoia y síntomas psicóticos como los delirios paranoicos y las alucinaciones. La metanfeta se usa extensamente alrededor del mundo, con más de un millón de consumidores en los Estados Unidos.2 Aunque el consumo de metanfeta en algún momento de la vida de los consumidores ha aumentado en forma dramática desde la primera parte de la década de 1990, el número de consumidores se ha mantenido constante y su consumo es mucho menos frecuente que el de la cocaína.3 Durante los últimos años, el consumo de metanfeta se ha incrementado en ciertos lugares y grupos, especialmente en la costa este de EE.UU.

¿cuál es el efecto sobre el VIH?

El consumo de metanfeta puede aumentar el riesgo de contraer el VIH por falta de protección durante la inyección de drogas y el contacto sexual. Se puede transmitir el VIH al inyectarse metanfeta compartiendo jeringas y otros equipos de inyección. Muchos consumidores consideran la metanfeta como una droga sexual y la usan precisamente para intensificar y prolongar el acto sexual y para desinhibirse. La metanfeta tiende a resecar la piel del pene, del ano y de la vagina, lo cual puede producir desgarros y cortaduras que facilitan la transmisión del VIH, especialmente si existen otros aspectos vinculados con su consumo (prolongación de los juegos sexuales, sexo con varias parejas y contacto sexual más agresivo). La metanfeta puede aumentar el deseo sexual y también disminuir la capacidad de lograr y mantener una erección. Consecuentemente, es posible que algunos hombres que consumen metanfeta elijan el sexo anal receptivo o que combinen la metanfeta con medicamentos para los trastornos eréctiles, por ejemplo el Viagra. Los consumos de metanfeta y de Viagra están vinculados por separado con el sexo anal desprotegido.4

¿cuál es el efecto sobre el riesgo del VIH?

El consumo y el abuso de metanfeta es una preocupación muy real entre los homosexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Hay pocos estudios sobre el consumo de metanfeta en otras poblaciones, por ejemplo la heterosexual. Los hombres homo y bisexuales reportan el consumo de metanfeta y otros estimulantes con 10 veces más frecuencia que la población general.5 Este dato es especialmente preocupante dado que el VIH se da más en esta población que en la heterosexual. Se ha comprobado que el consumo de metanfeta por motivos sexuales es más frecuente entre los hombres VIH+.6,7 Las razones para consumir metanfeta pueden variar para los HSH y pueden incluir las fuertes expectativas culturales en algunos sectores de la comunidad gay con respecto a la proeza sexual.8 Varios estudios de HSH (principalmente entre hombres que se auto identifican como homosexuales) han encontrado que los consumidores de metanfeta tienen una probabilidad de dos a tres veces mayor que los no consumidores de no protegerse durante el sexo anal, de tener una rotura o deslizamiento del condón, de adquirir una enfermedad de transmisión sexual o de resultar infectados por el VIH.9 De hecho, estos riesgos elevados se dan tanto entre los consumidores frecuentes como entre los eventuales.10 Aunque existen amplias evidencias del vínculo entre el riesgo de VIH y el consumo de metanfeta entre los HSH, algunos estudios también demuestran altos niveles de conductas riesgosas con respecto al VIH entre los heterosexuales. En un estudio, el 86% de los consumidores reportaron haber participado en un “maratón sexual” mientras estaban bajo los efectos de la metanfeta. Más de un tercio informó haberse inyectado metanfeta y de este grupo el 47% había compartido jeringas o las había usado después de otra persona.11

¿cómo afecta a las personas VIH+?

El consumo y la adicción a la metanfeta pueden perjudicar a las personas VIH+. Los inhibidores de proteasa del VIH (el ritonavir en particular) podrían aumentar la posibilidad de reacciones adversas o de sobredosis. Drogarse con metanfeta podría hacer que las personas VIH+ se olviden de tomar sus medicamentos o que no les importe tomarlos. Su consumo también podría afectar la salud general de las personas VIH+ al aumentar la deshidratación, el insomnio y el delgazamiento.12

¿qué se está haciendo al respecto?

Los esfuerzos de prevención del VIH y del consumo de metanfeta deben enfocarse en: 1) evitar el consumo inicial de metanfeta por no consumidores promoviendo cambios en las normas comunitarias al respecto, 2) desalentar a los consumidores eventuales para que no se envicien, 3) minimizar los riesgos de salud para los consumidores actuales y 4) aumentar el cupo de los programas de desintoxicación así como el número de adictos ingresados en éstos. Se han llevado a cabo varias campañas de mercadotecnia social sobre la prevención del consumo de metanfeta. Las campañas “Crystal Mess” y “Got Meth?” expusieron los peligros del consumo de metanfeta para los hombres y jóvenes homosexuales. “Silence= Meth” hace un llamado a la comunidad gay para que actúe ante el consumo de metanfeta.13 Un método de reducción de daños como el programa del Stonewall Project en San Francisco, CA podría ser el más adecuado para los que eligen no cesar su consumo de metanfeta.14 Los que se inyectan metanfeta deberían ser remitidos a programas de intercambio de jeringas y recibir orientación y asesoramiento sobre prácticas sexuales y de inyección más seguras. Life in the FASTLANE es un programa de reducción de daños que busca reducir el riesgo sexual entre consumidores activos de metanfeta heterosexuales. Mediante cuatro sesiones semanales de consejería individual de 90 minutos de duración, FASTLANE aumentó las intenciones de practicar el sexo en forma más segura y con protección.15 Existen varios programas para ayudar a los consumidores de metanfeta que desean dejarla, entre ellos los programas de 12 pasos como Crystal Meth Anonymous, Narcotics Anonymous y LifeRing. El Positive Reinforcement Opportunity Project (PROP) emplea el acondicionamiento positivo para ayudar a los hombres gay a abstenerse de la metanfeta. Se hacen análisis de orina 3 veces por semana a lo largo de 12 semanas y por cada resultado negativo reciben respaldo positivo y bonos para comprar comida, servicios médicos, artículos personales y otros.16 Quizás el modelo de tratamiento más estudiado sea el Matrix Model, una intervención conductual con 48 sesiones grupales e individuales durante el transcurso de 16 semanas.17 Otro estudio sobre los HSH comparó una variación de este modelo con otro de manejo de contingencias (el cual provee bonos cuyo valor aumenta por cada resultado negativo de metanfetaminas en orina), una combinación de ambos métodos, y una versión del Matrix específicamente para hombres homosexuales.18 Todos los grupos demostraron reducciones importantes del consumo de metanfeta y de la conducta sexual de riesgo un año más tarde. Aunque en la actualidad no existe ningún medicamento aprobado para tratar la dependencia de metanfeta, eso podría resultar eficaz. Se están realizando varios estudios, como el de “BUMP,” para probar la factibilidad del antidepresivo bupropion en los HSH adictos a la metanfeta.19

¿qué queda por hacer?

La comunidad gay necesita responder ante la presión muy real en algunas sub-comunidades para festejar con alcohol y drogas y para llevar una vida sexual muy activa20, y debe preguntarse: “¿Vale la pena consumir drogas dados los riesgos que conllevan?” No es suficiente intentar reducir el consumo de drogas y alcohol sin también considerar los poderosos motivos sexuales por los cuales los HSH consumen drogas y explorar formas para desarrollar una vida sexual sana y plena sin drogas. Los consejeros y proveedores médicos deberían capacitarse sobre los síntomas y efectos del consumo de metanfeta y sobre cómo comentarlos sin hacer juicios, y pueden remitir a los consumidores de metanfeta a programas locales de reducción de daños, tratamiento y prevención.

¿Quién lo dice?

1. Cretzmeyer M, Sarrazin MV, Huber DL, Block RI, Hall JA. Treatment of methamphetamine abuse: research findings and clinical directions. Journal of Substance Abuse Treatment. 2003;24:267-277. 2. SAMHSA. Methamphetamine use, abuse and dependence: 2002, 2003 and 2004. The NSDUH Report. September 2005. 3. King RS. The next big thing? Methamphetamine use in the US. Report prepared by The Sentencing Project. June 2006. https://www.sentencingproject.org/  4. Mansergh G, Shouse RL, Marks G, et al. Methamphetamine and sildenafil (Viagra) use are linked to unprotected receptive and insertive anal sex, respectively, in a sample of men who have sex with men. Sexually Transmitted Infections. 2006;82:131-134. 5. Stall R, Paul JP, Greenwood G, et al. Alcohol use, drug use and alcohol-related problems among men who have sex with men. Addiction. 2001;96:1589-1601. 6. Semple SJ, Patterson TL, Grant I. Motivations associated with methamphetamine use among HIV+ men who have sex with men. Journal of Substance Abuse and Treatment. 2002;22:149-156. 7. Halkitis PN, Shrem MT, Martin FW. Sexual behavior patterns of methamphetamine-using gay and bisexual men. Substance Use & Misuse. 2005;40:703–719. 8. Diaz RM, Heckert AL, Sanchez J. Reasons for stimulant use among Latino gay men in San Francisco: a comparison between methamphetamine and cocaine users. Journal of Urban Health. 2005;82:i71-78. 9. CDC. Methamphetamine use and HIV risk behaviors among heterosexual menpreliminary results from five northern California counties. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2006;55:273-277. 10. Colfax G, Vittinghoff E, Husnik MJ, et al. Substance use and sexual risk: a participant- and episode-level analysis among a cohort of men who have sex with men. American Journal of Epidemiology. 2004;159:1002-1012. 11. Koblin BA, Husnik MJ, Colfax G, et al. Risk factors for HIV infection among men who have sex with men. AIDS. 2006;20:731-739. 12. Semple SJ, Patterson TL, Grant I. The context of sexual risk behavior among heterosexual methamphetamine users. Addictive Behavior. 2004;29:807-810. 13. New York State Department of Health AIDS Institute. Methamphetamine and HIV: basic facts for service providers. https://www.health.ny.gov/diseases/aids/providers/prevention/harm_reduction/crystalmeth/dearcolleagueletter.htm 14. www.crystalmess.net 15. www.tweaker.org 16. Patterson TL, Mausbach B, Semple SJ, et al. Life in the fastlane: testing the efficacy of a behavioral intervention to reduce high risk sexual behaviors among HIV-negative, heterosexual methamphetamine users. Presented at the International AIDS Conference, Toronto, Canada, August 2006. #MOAC0205 17. www.na.org; www.unhooked.com; www.crystalmeth.org; www.propsf.com 18. Rawson RA, Marinelli-Casey P, Anglin MD, et al. A multi-site comparison of psychosocial approaches for the treatment of methamphetamine dependence. Addiction. 2004;99:708-717. 19. Shoptaw S, Reback CJ, Peck JA, et al. Behavioral treatment approaches for methamphetamine dependence and HIV-related sexual risk behaviors among urban gay and bisexual men. Drug and Alcohol Dependence. 2005;78:125-134. 21. Green IA, Halkitis PN. Crystal methamphetamine and sexual sociality in an urban gay subculture: An elective affinity. Culture, Health and Sexuality. 2006;8:317-333. *All websites accessed July 2006

Preparado por Robert Guzmán MPH, San Francisco DPH Traducido por Rocky Schnaath Enero 2007. Hoja de Dato #61S Se autoriza la reproducción (citando a UCSF) mas no la venta de copias este documento. También disponibles en inglés. Para recibir las Hojas de Datos por correo electrónico escriba a [email protected] con el mensaje “subscribe CAPSFS nombre apellido” ©Enero 2007, UCSF.

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Intercambio de jeringas

¿Sirve el intercambio de jeringas?

(revisado 4/99)

¿por qué es necesario el intercambio de agujas/jeringas?

Más de un millón de personas en los EEUU se inyectan drogas con frecuencia, con un alto costo a la sociedad de más de 50 billones de dólares al sector salud, pérdidas de productividad, accidentes y crímenes.1 Quienes se inyectan drogas se exponen a contraer el VIH o la hepatitis arriesgando así su propia salud, la de las personas con las que comparten agujas/jeringas, sus parejas sexuales y sus descendientes. Se calcula que en los EEUU la mitad de los nuevos casos de infección con VIH se presentan en Usuarios de Drogas Intravenosas (UDIs).2 En la mujer, el 61% de todos los casos de SIDA se debe al uso de drogas inyectadas o por tener sexo con parejas UDIs. El uso de drogas inyectadas son la fuente de infección de la mitad de todos los casos de bebés con VIH en los recién nacidos.3 La forma más común de contraer la infección con hepatitis C se debe al uso de drogas inyectadas. Se calcula que hasta un 90% de UDIs están infectados con hepatitis C, la cual se transmite facilmente y puede dañar al hígado permanentemente.4 La hepatitis B se transmite a su vez por medio del uso de drogas inyectadas. Los programas de intercambio de agujas/jeringas (NEPs por sus siglas en Inglés) distribuyen agujas/jeringas limpias y se deshacen de las usadas por UDIs y generalmente ofrecen una variedad de servicios relacionados al caso, incluyendo servicios de referencia a programas de tratamientos por uso de drogas, consejería y pruebas de detección del VIH.

¿por qué comparten jeringas los UDIs?

La gran mayoría de los UDIs saben que al compartir el equipo de inyección se arriesgan a contraer el VIH y otras enfermedades. Sin embargo, no hay sufucientes agujas/jeringas disponibles y las que hay son muy costosas para los UDIs. Si lográramos rehabilitar a los UDIs, se eliminarían los casos de transmisión del VIH por uso de agujas/jeringas. Desafortunadamente, no todos los UDIs son capaces o están listos a tomar ese paso. Aún aquellos que tienen la motivación pueden encontrarse con escasos servicios disponibles. Los programas de tratamiento de drogas tienen largas listas de espera y es muy común la recaída. La mayoría de los estados en Norteamérica poseen leyes de paraphernalia la cual convierte en crímen la distribución de este equipo conocido como “el mecanismo para introducir drogas ilícitas al cuerpo.”5 Adicionalmente, diez estados y el Distrito de Columbia poseen leyes o regulaciones que exigen una receta médica para obtener agujas/jeringas. Los UDIs no cargan agujas/jeringas por temor al acoso o arresto policial. El temor a ser arrestado por cargar este equipo ha sido asociado al motivo por el cual comparten jeringas/agujas o cualquier otro equipo de inyección.6 En Julio de 1992, el estado de Connecticut aprobó leyes que permiten la compra y posesión de un máximo de diez jeringas sin receta logrando cambios paralelos a las leyes de paraphernalia. Después que estas leyes entraron en vigor la práctica de compartir agujas/jeringas diminuyó sustancialmente en UDIs y se efectuó un cambio de comprar agujas/jeringas en la calle a comprarlas en farmacias.7 Sin embargo, aunque legalmente sea permitido vender agujas/jeringas sin receta médica, los farmacistas, a menudo, resisten vendérselas a UDIs.

¿qué se está haciendo?

En EEUU, más de 80 ciudades de 38 estados y en el resto del mundo, han surgido NEPs para tratar el caso de los riesgos asociados con el uso de drogas inyectadas. Actualmente existen 113 NEPs en los EEUU. En Hawaii, el NEP opera con fondos del Departamento de Salud. Además de intercambiar agujas/jeringas, el programa cuenta con un sistema central de servicios de referencia a programas de tratamiento de drogas y una clínica de tratamiento con Metadona, además de un componente educativo dirigido por miembros del este grupo para aquellos UDIs que no asisten al programa. La tasas de VIH en UDIs han disminuido de un 5% a 1,1% de 1994-96. Desde 1993-96, 74% de los clientes del NEP reportaron no compartir agujas/jeringas.8 El “Harm Reduction Central” en Hollywood, California es un NEP para jóvenes UDIs menores de 24 años que encabeza la lista. Este programa ofrece el intercambio de agujas/jeringas, programas de arte, grupos de apoyo, pruebas de detección del VIH y la administración de los casos, es además el NEP más grande para jóvenes en los EEUU. Más del 70% de los clientes reportaron no compartir agujas/jeringas en los últimos 30 días y aquellos jóvenes que asistieron al NEP regularmente presentaban menos posibilidades de compartir agujas/jeringas.9

¿intercambiar agujas/jeringas reduce la transmisión del VIH? ¿promueve el uso de drogas?

Es posible limitar la transmisión del VIH en UDIs significativamente. Se hizo un estudio a cinco ciudades con poblaciones de UDIs que han mantenido una baja prevalencia del VIH: Glasgow, Escocia; Lund, Suecia; Nuevo Sur de Gales, Australia; Tacoma, EEUU; y Toronto, Canada. Todos estos presentaban los siguientes componentes de prevención: comenzaron actividades de prevención cuando los niveles de infección eran aún bajos, brindaron equipo de inyección y esterilización hasta por medio de los NEPs, llevaron a cabo programas de reclutamiento de UDIs.10 Un estudio a nivel mundial comparó las tasas de infección de UDIs con VIH en 81 ciudades con NEPs y en ciudades que no tenían NEPs. En las 52 ciudades sin NEP, la tasa de infección aumentó un promedio del 5,9% anual. En las 29 ciudades con NEP, la tasa de infección con VIH se redujo en un 5,8% anuales. El estudio concluyó que aparentemente los NEPs tienden a reducir los niveles de infección con VIH en UDIs.11 En San Francisco, CA, los efectos de un NEP fue estudiado por un período mayor de cinco años. El NEP no promovió ni el uso de drogas, ni aumentó el uso de drogas entre los UDIs dentro del programa, ni entre los nuevos reclutados. Por el contrario, desde 12/86 hasta 6/92, decayó la frecuencia con la que los UDIs de esta comunidad se inyectaban del 1,9% por día al 0,7%, y el porcentaje de nuevos iniciados al mundo de las drogas bajó del 3% al 1%.12 Se han estudiado otro centenar de NEPs, estos reportes que datan de 1991 se encuentran recopilados en una serie de ocho reportes auspiciados por fondos federales. Cada uno de estos ocho reportes ha concluido que los NEPs pueden reducir la cantidad de nuevas infecciones y aparentemente no incrementan el uso de drogas en UDIs o en la comunidad en general.13-15 Estos fueron los dos criterios que debían cumplirse ante la ley para levantar la prohibición de los NEPs. Este nivel unánime de interpretación a proyectos de estudio es inusual en el área científica. Cinco de los estudios recomendaron levantar la prohibición federal y dos no hicieron recomendación alguna. El octavo reporte el Departamento de Salud y Servicios Humanos concluyó que los dos criterios se habían cumplido, pero esto no evitó la prohibición.15 El Congreso cambió la ley desde entonces, la cual continúa prohibiendo fondos federales para los NEPs, a pesar de haber cumplido los dos criterios exigidos.

¿son costosos los NEPs?

No. El presupuesto anual mediano de un NEP en 1992 fue de $169,000. Los modelos matemáticos creados en base a estos datos estiman que los programas de intercambio de jeringas/agujas pueden prevenir la infección del VIH a sus clientes, sus parejas sexuales y a sus descendientes a un costo de $9,400 por cada infección que se evite.16 Esto es mucho menor al costo actual por tratar a una persona infectada con el VIH de por vida de $195,188.17 Un programa nacional de NEP hubiera podido salvar 10,000 vidas hasta 1995.13

¿qué se debe hacer?

Una estrategia más amplia para prevenir la infección del VIH en UDIs debe incluir esfuerzos para incrementar la disponibilidad de agujas esterilizadas, y un mayor acceso a programas de tratamiento de drogas y esfuerzos de prevención para el uso de las mismas. A pesar que el gobierno federal Estadounidense ha reconocido que los NEPs reducen los índices de infección con VIH y no incrementan el índice del uso de drogas, continúa negándose a otorgar fondos a los NEPs. Por esta razón resulta vital hacer campañas comunitarias estatales y locales. Sin embargo, el gobierno federal debe jugar un papel más activo y abogar públicamente en pro de los NEPs, aunque no les otorgue fondos. Los estados que poseen leyes que exigen recetas médicas deben rechazarlas; aquellos que poseen leyes de paraphernalia deberán revisarlas a fondo ya que restringen el acceso a jeringas/agujas. Los gobiernos locales, Grupos de Planificación Comunitaria y oficiales del sector salud deben trabajar en conjunto con los grupos comunitarios para crear métodos más eficaces en la prevención del VIH en UDIs y a sus respectivas parejas sexuales, incluyendo NEPs y programas para incrementar el acceso de jeringas/agujas por medio de las farmacias.

¿quién lo dice?

1. Rice DP, Kelman S, Miller LS. Estimates of economic costs of alcohol and drug abuse and mental illness, 1985 and 1988 . Public Health Reports. 1991;106:280-92. 2. Holmberg SD. The estimated prevalence and incidence of HIV in 96 large US metropolitan areas . American Journal of Public Health. 1996;86:642-654. 3. CDC. HIV/AIDS Surveillance Report . 1998;9:12. 4. Alter MJ, Moyer LA. The importance of preventing hepatitis C virus infection among injection drug users in the United States . Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology. 1998; 18(Suppl 1):S6-10. 5. Gostin LO, Lazzarini Z, Jones TS, et al. Prevention of HIV/AIDS and other blood-borne diseases among injection drug users: a national survey on the regulation of syringes and needles . Journal of the American Medical Association. 1997;277:53-62. 6. Bluthenthal RN, Kral AH, Erringer EA, et al. Drug paraphernalia laws and injection-related infectious disease risk among drug injectors. Journal of Drug Issues. (in press). 7. Groseclose SL, Weinstein B, Jones TS, et al. Impact of increased legal access to needles and syringes on practices of injecting-drug users and police officers-Connecticut, 1992-1993 . Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 1995;10:82-89. 8. Vogt RL, Breda MC, Des Jarlais DC, et al. Hawaii’s statewide syringe exchange program . American Journal of Public Health. 1998;88:1403-1404. 9. Kipke MD, Edgington R, Weiker RL, et al. HIV prevention for adolescent IDUs at a storefront needle exchange program in Hollywood, CA. Presented at 12th World AIDS Conference, Geneva, Switzer-land. 1998. Abstract #23204. 10. Des Jarlais DC, Hagan H, Friedman SR, et al. Maintaining low HIV seroprevalence in populations of injecting drug users . Journal of the American Medical Association. 1995;274:1226-1231. 11. Hurley SF, Jolley DJ, Kaldor JM. Effectiveness of needle-exchange programmes for prevention of HIV infection . Lancet. 1997;349:1797-1800. 12. Watters JK, Estilo MJ, Clark GL, et al. Syringe and needle exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users . Journal of the American Medical Association. 1994; 271:115-120. 13. Lurie P, Drucker E. An opportunity lost: HIV infections associated with lack of a national needle-exchange programme in the USA . Lancet. 1997;349:604-608. 14. Report from the NIH Consensus Development Conference. February 1997. 15. Goldstein A. Clinton supports needle exchanges but not funding. Washington Post. April 21, 1998:A1. 16. Lurie P, Reingold AL, Bowser B, et al. The Public Health Impact of Needle Exchange Programs in the United States and Abroad . Prepared for the Centers for Disease Control and Prevention. October 1993. 17. Holtgrave DR, Pinkerton SD. Updates of cost of illness and quality of life estimates for use in economic evaluations of HIV prevention programs . Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology. 1997;16:54-62.
Preparado por Peter Lurie, MD, MPH** y Pamela DeCarlo*, Traducción Romy Benard-Rodríguez* *Public Citizen’s, Health Research Group **CAPS Abril 1999. Hoja Informativa 5SR.
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Usuarios de drogas

Qué necesitan los usarios de drogas en la prevención del VIH?

¿están los usuarios de drogas que no se inyectan a riesgo de infectarse?

Si. A pesar del alto riesgo de transmisión del VIH al compartir jeringas, la relación que existe entre el VIH y el uso de drogas va mucho mas allá del tema de las jeringas. Las personas adictas al alcohol, al “speed” y a la cocaína-crack, los “poppers” o cualquier otra droga no inyectada, están más propensos que aquellos que no usan drogas a ser portadores del VIH y a convertirse en seropositivos. Aún aquellos personas que no usan drogas intravenosas están mas propensas a participar en actividades sexuales de alto riesgo.1 Muchos de los usuarios de drogas intravenosas (UDIs) primordialmente usan otras drogas no inyectadas. Cuando un UDI porta el VIH, compartir jeringas puede ser el factor de mayor riesgo, pero el uso de drogas no inyectadas, puede además propiciar conductas de riesgo. Por ejemplo, en un estudio de clientes en programas de tratamiento con “Methadone” que presentaban conductas de alto riesgo, se descubrió que los de mayor riesgo de infectarse con el VIH eran los que usaban cocaína-crack.2 Al hacer una encuesta a heterosexuales en programas de tratamiento de alcohol en San Francisco, CA se encontraron tasas de infección del 3% entre hombres no UDIs y no homosexuales y del 4% entre mujeres no UDIs. Estas tasas resultan considerablemente altas en comparación con otra encuesta a una población similar en la que los resultados fueron del 0.5% entre hombres y el 0.2% entre mujeres.3 Un estudio realizados a hombres homosexuales de la ciudad de Boston, MA encontró una estrecha relación entre el uso de inhalantes o “poppers” y la infección del VIH. Los hombres que tuvieron sexo anal bajo los efectos del inhalante estaban 4.2 veces más propensos a ser VIH positivos que los que no estaban bajo estos efectos al tener sexo anal.4 La cocaína-crack siempre ha estado estrechamente ligada con la transmisión del VIH. Al realizarse un estudio entre jóvenes adultos de 3 vecindarios urbanos que fumaban crack y que nunca se habían inyectado drogas, se obtuvieron tasas de infección del 15.7%. Los más propensos a tener la infección eran las mujeres que habían accedido a tener sexo sin protección a cambio de drogas o dinero y los hombres que tuvieron sexo anal con otros.5

¿por qué están a mayor riesgo?

Probablemente sean múltiples las razones por las que el riesgo a contraer el VIH sea mayor entre las personas que usan o abusan de las drogas. Estas razones varían mucho y dependen del tipo de drogas y el ambiente que les rodea. Por ejemplo, es posible que aquellos que usan crack experimenten diferentes niveles de riesgo que los que abusan del alcohol. Entre los usuarios de drogas no inyectadas, contraer el VIH no ocurre a causa del solo hecho de usar drogas sino por tener sexo sin protección. Recientemente, los observadores han encontrado un asociación entre la infección del VIH, el uso intenso del crack, y la práctica del sexo oral sin protección entre las prostitutas. Esto puede ser atribuido a la poca higiene bucal y al daño que sufre la boca al usar las pipas en las que fuman crack, a la alta frecuencia del sexo oral y al uso inconsistente del condón.6 En San Francisco, CA, los hombres homosexuales que abusan de las drogas identificaron una serie de factores que les dificultaba las relaciones sexuales seguras, entre ellas: la desinhibición percibida ocasionada por el alcohol u otras drogas, la adquisición de los patrones existentes que relacionan al sexo con las drogas (especialmente entre las anfetaminas y el sexo anal), la baja auto-estima, la falta de seguridad y la falta de poder (percibida).7 Se cree que el hecho de tener relaciones sexuales bajo los efectos del alcohol o drogas es lo que les expone a riesgo de contraer el VIH. Cabe mencionar que el riesgo se hace aún más latente cuando ocurren relaciones sexuales mixtas dentro de estos grupos.8 La mayoría de las personas que participan en programas de tratamiento de drogas o de alcohol escogen parejas sexuales que pertenecen al mismo círculo. Estas pueden ser personas que se han inyectado, han intercambiado sexo por drogas o dinero, que han sido víctimas de algún trauma, o han estado en la cárcel. Estas poblaciones pueden poseer tasas de VIH mucho más altas, acrecentando así las posibilidades de transmisión del virus.

¿cuáles son los obstáculos?

Para la cultura de la sociedad Americana, el sexo y las drogas van de la mano. Para muchas personas homosexuales, o no, el método más eficaz para hacer amistades es en los bares o cantinas. Hace falta la conversación franca y abierta acerca de la homosexualidad en las escuelas, hogares y en el medio noticioso. Esta falta de communicación puede ocasionar una mayor inhibición frente a la sexualidad las cuales se liberan al usar drogas o alcohol. Muchas veces, las metas de prevención del VIH y de los programas de tratamiento de drogas son contradictorias. Muchos de estos programas creen que los participantes deben cortar las drogas al unísono, el programa de los 12 pasos está a favor de la abstinencia sexual durante la etapa rehabilitadora. Por otro lado, muchos programas de prevención cuyo objetivo es el de promover la reducción del riesgo por medio del sexo seguro, advierten que hay posibilidades de una recaída. Es posible que estos conceptos contradictorios sean un obstáculo al tratar integrar las intervenciones de prevención del VIH en los programas para el tratamiento de drogas.

¿qué se está haciendo?

El programa “New Leaf” (previamente conocido como “18th Street Services”) en San Francisco, CA, ofrece programas de rehabilitación a hombres bisexuales y homosexuales y un componente sobre el sexo seguro. Al evaluar este estudio se encontró poca diferencia entre aquellos que recibieron la parte del sexo seguro y los que recibieron solo la rehabilitación, aunque en ambos grupos se observó una reducción en el nivel de riesgo sexual. Reclutar y mantener a los clientes en rehabilitación se puede considerar como un método efectivo en las tareas de prevención; agregar un componente sobre sexo seguro puede ayudar un poco más. Algunos programas ofrecen información sobre sexo seguro sin tomar en cuenta el uso de las drogas. En “Juegos, Sexo y Videos”, un programa para enfermos mentales desamparados de la ciudad de Nueva York, los hombres sugirieron pegar un condon en las pipas, esto les ayuda recordar a usar el condón aún cuando los encuentros sexuales son a menudo rápidos y en público. Estos tambien compiten entre ellos para ver quien le pone un condón a una banana más rápido (sin romperlo) lo cual les enseña a usar el condón en situaciones comprometidas. El programa les permite tratar temas sexuales sin ser juzgados por ello, reduciendo en gran parte las conductas sexuales de alto riesgo.10 Muchos usuarios de drogas reciben el tratamiento después de haber sido arrestados, entonces se les ofrece como alternativa al ir a la cárcel o mientras están en la prisión. El sistema correccional de Delaware ha instituido un programa Terapeútico Comunitario (TC) dentro de las cárceles y otro para los que están bajo libertad condicional. Este programa residencial en el que no se permiten drogas incluye: rehabilitación, educación en grupo impartida por miembros del grupo en cuestión, consejería y servicios sociales. Los participantes resultaron estar menos propensos a tener una recaída o a quedar arrestados nuevamente, además de reportar bajos niveles de conductas de riesgo.11

¿qué queda por hacer?

Los programas diseñados en base al género son necesarios, especialmente los que tratan las necesidades de la mujer usuaria de drogas. La mujer más que el hombre, es más vulnerable al daño físico ocasionado por el alcohol y a eventos traumáticos asociados con el uso de substancias o drogas.12 Otros de los programas necesarios son los que cumplen con las necesidades de la población homosexual (hombre y/o mujer). Los programas de prevención para los usuarios de drogas requieren ser integrados en los servicios existentes. Las agencias que proveen tratamiento y los reclusorios necesitan entrenamiento y la autoridad para exigir que la prevención del VIH forme parte de sus programas. Las agencias que financian estos programas deberán incrementar los fondos y exigir la extensión de los programas de rehabilitación e incluir la prevención del VIH. Los programas preventivos no deben partir de las causantes, es decir, que no es necesario que los programas se basen en la creencia de que el abuso de las drogas conlleva a conductas de alto riesgo. Un programa de prevención completo y eficaz utiliza múltiples elementos para proteger a la mayor cantidad de personas a riesgo posible. Es urgente implementar programas para los usuarios de drogas debido a la alta incidencia en el VIH y a las conductas de alto riesgo.
¿quién lo dice? 1. Leigh BC, Stall R. Substance use and risky sexual behavior for exposure to HIV. American Psychologist. 1993;48:1035-1045. 2. Grella CE, Anglin MD, Wugalter SE. Cocaine and crack use and HIV risk behaviors among high-risk methadone maintenance clients . Drug and Alcohol Dependence. 1995;37:15-21. 3. Avins AL, Woods WJ, Lindan CP, et al . HIV infection and risk behaviors among heterosexuals in alcohol treatment programs . Journal of the American Medical Association. 1994;271:515-518. 4. Seage GR, Mayer KH, Horsburgh CR, et al. The relation between nitrite inhalants, unprotective receptive anal intercourse, and the risk of human immunodeficiency virus infection . American Journal of Epidemiology. 1992;135:1-11. 5. Edlin BR, Irwin KL, Faruque S, et al. Intersecting epidemics – crack cocaine use and HIV infection among inner-city young adults . New England Journal of Medicine. 1994;331:1422-1427. 6. Wallace JI, Bloch D, Whitmore R, et al. Fellatio is a significant risk activity for acquiring AIDS in New York City street walking sex workers. Presented at the Eleventh International Conference on AIDS, Vancouver BC; 1996. Abs #Tu.C.2673. 7. Paul JP, Stall R, Davis F. Sexual risk for HIV transmission among gay/bisexual men in substance-abuse treatment . AIDS Education and Prevention. 1993;5:11-24. 8. Fullilove MT, Fullilove RE, Smith M, et al. Violence, trauma and post-traumatic stress disorder among women drug users . Journal of Traumatic Stress. 1993;6:533-543. 9. Renton A, Whitaker L, Ison C, et al. Estimating the sexual mixing patterns in the general population from those in people acquiring gonorrhoea infection: theoretical foundation and empirical findings. Journal of Epidemiology and Community Health. 1995;49:205-213. 10. Stall RD, Paul JP, Barrett DC, et al. Substance abuse treatment lowers sexual risk among gay male substance abusers. Presented at Eleventh International Conference on AIDS, Vancouver, BC; 1996. Abs #We.C.3490. Contact: Ron Stall, 415/597-9155. 11. Susser E, Valencia E, Torres J. Sex, games and videotapes: an HIV-prevention intervention for men who are homeless and mentally ill. Psychosocial Rehabilitation Journal. 1994;17:31-40. Contact: Ezra Susser, 212/960-5763. 12. Martin SS, Butzin CA, Inciardi JA. Assessment of a multistage therapeutic community for drug-involved offenders . Journal of Psychoactive Drugs. 1995;27:109-116. Contact: Steve Martin, 302/831-2091-fax. 13. el-Guebaly N. Alcohol and polysubstance abuse among women . Canadian Journal of Psychiatry. 1995;40:73-79. 14. Stall R, Leigh B. Understanding the relationship between drug or alcohol use and high risk sexual activity for HIV transmission: where do we go from here ? Addiction. 1994;89:131-134.
Preparado por Ron Stall, PhD, Robert Fullilove, EdD, Traducción Romy Benard-Rodríguez Enero 1997. Hoja Informativa 21S.