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What is the role of structural interventions in HIV prevention?

What are structural interventions?

Most HIV prevention interventions deal with individuals, one by one. Many of these interventions have been very successful. However, they often require a lot of staff time and reach a limited number of persons. Furthermore, those who do receive interventions may face pressures to continue high-risk behaviors from their peers who do not receive the intervention. Structural interventions change or influence social, political, or economic environments in ways that help many people all at onceperhaps without their even knowing it.¹ The term “structural interventions” means many things. Structural interventions include programs that change legal environments (often with community pressure or input) to make safer behavior easier, such as allowing syringes to be sold over the counter. They can also target the immediate social context of sexual or injection behaviors by changing the physical or normative environments within which they occur. Examples include Thai brothels that require condom use or European public health safer injection rooms. Structural interventions also include programs to reduce or abolish income inequality, racism, and other inequities and oppressions which create vulnerability to HIV/AIDS.

What structures create risk?

How can we know what social, political or economic structures or processes need changing? Generally, we learn this by studying naturally-occurring variation among areas or groups, or naturally-occurring experiments in which conditions change for reasons other than HIV-related interventions. Studies of naturally-occurring variation have shown that: 1) poor countries are more likely to have generalized HIV epidemics; 2) countries with more income inequality have higher HIV rates; 3) policies matter: localities where syringes can be bought legally have lower rates of HIV prevalence and incidence among injection drug users (IDUs).² Studies of natural experiments indicate that: 1) otherwise-positive social and political transitions like the end of apartheid in South Africa in the 1990s, the break-up of the Soviet Union in the 1990s, and the ending of the dictatorship in Indonesia in the late 1990s were followed by large HIV outbreaks; 2) wars cause the spread of HIV, STDs, prostitution, rape, sexual bondage and high-risk substance use and lead to increased numbers of sexual partners and rates of sexual partner change.³

Why structural interventions?

Structural interventions often address issues that seem to be unrelated to HIV. When people think about preventing HIV, they don’t normally consider eliminating income inequalities or stopping war. But these social, political and economic realities greatly influence high-risk behaviors. Issues that are not directly related to HIV often create conditions that encourage the spread of HIV, making structural interventions necessary. For example, the New York City government closed fire stations in poor minority sections of the city in the 1970s. As a result, uncontrolled fires destroyed many buildings. The social lives of building residents were severely traumatized. Great overcrowding took place in surrounding poor minority areas. Injection drug use (and later crack), alcoholism, sex trading, gangs and demoralization spread widelyfollowed later by outbreaks of STDs, HIV, tuberculosis and many other ills.⁴ The governments of wealthy countries, including the USA, as well as banks, corporations and other economic elites have aggressively pursued an organized global policy of social welfare cutbacks, privatization and competition. This has led many developing countries into massive debt, and increased income inequality and the growth of massive cities based around giant slums. Also, International Monetary Fund-imposed “structural adjustment programs” have forced large-scale cuts in health and education services in many African, Asian and Latin American countries. These policies and progams have greatly hampered these countries from providing effective prevention interventions and/or antiretroviral therapy or other medical care for their infected populations.^5,6

Examples of structural interventions

In many countries, sex workers have high rates of HIV and other STDs. Thailand and the Dominican Republic have instituted “100% condom” campaigns mandating that brothel owners enforce the use of condoms during all sex acts. These campaigns enlist the support of brothel owners and sex workers and, when possible, their customers. These programs have reduced HIV and STD transmission considerably by changing the immediate social context of sexual behaviors to reduce unprotected sex.^7,8 Most US states have laws that make it a crime to possess or distribute needles and many have laws that require a prescription to buy a needle and syringe. Consequently, IDUs often do not carry syringes for fear of police harassment or arrest. To address this on a legal level, the Connecticut legislature passed a partial repeal of needle prescription and drug paraphernalia laws. This resulted in dramatic reductions in needle sharing, and increases in pharmacy purchase of syringes by IDUs. Sharing dropped from 52% to 31% after the new laws, pharmacy purchase rose from 19% to 78%, and street purchase fell from 74% to 28%.⁹

How can we impact harmful policies?

It is not easy to avoid or end wars, urban development policies that hurt the poor and minorities and repressive sexual and drug policies that create underground environments. However, individuals and communities can make a difference. Grassroots or community-based movements are often a necessary step to larger structural interventions. The formation of such movements can sometimes be a structural intervention if this leads to changes in power relationships or group norms. “Chico Chats,” a program of the STOP AIDS Project in San Francisco, CA, offered workshops on community organizing and mobilization techniques. Participants formed an activist group called ¡Ya Basta! (Enough Already) and designed a video and workshop examining the issues of sexual silence and coming out in Latino families. The video is being shown throughout Latino communities in San Francisco.¹⁰ Community organizations and individuals began operating needle exchange programs (NEPs) in many states with high rates of HIV among IDUs. The NEPs were often illegal and unsupported. The people working at NEPs and other politically active groups worked with public officials to invoke “state of emergency” policies to allow NEPs to exist legally in many states.¹¹ Calcutta sex workers were aided by public health authorities to organize a community union that has enabled them to insist upon condom use. HIV prevalence among Calcutta sex workers has remained lower than in other Indian cities.¹²

What still needs to be done?

The relationship between structural factors such as economic, political and social marginalization and behaviors that place persons at risk for contracting or spreading HIV/AIDS and STDs cannot be ignored.^13,14 Nor can high-risk behaviors be seen as operating outside of social, political and economic contexts. A more focused discussion of these issues is sorely needed in HIV/AIDS circles. One way to reduce the likelihood of negative repurcussions when structural factors change, is to legally mandate that economic, urban development and foreign policy programs conduct scientific “HIV/AIDS impact statements.” A first step might be for HIV prevention agencies to produce and publicize such HIV/AIDS impact statements themselves.¹⁵ Funders need to take into account the broad range of activities that constitute HIV prevention. Many community-based organizations find themselves responding to all issues affecting HIV, including ones that may seem unrelated. Addressing these larger issues of war, poverty, restrictive laws and social inequalities such as racism and homophobia is a part of what many agencies do on a daily basis. Helping organize and support these efforts may lead to needed structural HIV prevention interventions.

Says who?

1. Friedman SR, O’Reilly K. Sociocultural interventions at the community level.AIDS. 1997; 11:S201-S208. 2. Friedman SR, Perlis T, Lynch J, et al. Economic inequality, poverty, and laws against syringe access as predictors of metropolitan area rates of drug injection and HIV infection. 2000 Global Research Network Meeting on HIV Prevention in Drug-Using Populations. Third Annual Meeting Report. Durban, South Africa, July 5 -7, 2000. 147-149. 3. Hankins CA, Friedman SR, Zafar T, et al. Transmission and prevention of HIV and STD in war settings: implications for current and future armed conflicts.AIDS. 2002:16(17):2245-52. 4. Wallace R. Urban desertification, public health and public order: ‘planned shrinkage’, violent death, substance abuse and AIDS in the Bronx. Social Science and Medicine. 1990;31:801-813. 5. Lurie P, Hintzen P, Lowe RA. Socioeconomic obstacles to HIV prevention and treatment in developing countries: the roles of the International Monetary Fund and the World Bank. AIDS. 1995;9:539-546. 6. Farmer P. Infections and Inequalities: the Modern Plagues. University ofCalifornia Press: Los Angeles. 1999. 7. Celentano DD, Nelson KE, Lyles CM, et al. Decreasing incidence of HIV and sexually transmitted diseases in young Thai men: evidence for success of the HIV/AIDS control and prevention program. AIDS. 1998;12:F29-F36. 8. Roca E, Ashburn K, Moreno L, et al. Assessing the impact of environmental-structural interventions. Presented at the International AIDS Conference,Barcelona, Spain. 2002. Abst #TuPeC4831. 9. Groseclose SL, Weinstein B, Jones TS, et al. Impact of increased legal access to needles and syringes on practices of injecting drug users and police officers–Connecticut, 1992-1993. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.1995;10:82-89. 10. The STOP AIDS Project. Q Action, ¡Ya Basta! San Francisco, CA. 415/865-0790 x303 11. Gostin LO. The legal environment impeding access to sterile syringes and needles: the conflict between law enforcement and public health. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 1998;18:S60-70. 12. Piot P, Coll Seck AM. International response to the HIV/AIDS epidemic: planning for success. Bulletin of the World Health Organization. 2001;79:1106-1112. 13. Diaz RM, Ayala G, Marin BV. Latino gay men and HIV: risk behavior as a sign of oppression. Focus. 2000;15:1-5. 14. Friedman SR, Aral S. Social networks, risk potential networks, health and disease. Journal of Urban Health. 2001;78:411-418. 15. Friedman SR, Reid G. The need for dialectical models as shown in the response to the HIV/AIDS epidemic. International Journal of Sociology and Social Policy. (in press).

Prepared by Sam Friedman*, Kelly Knight** *National Development and Research Institutes, ** CAPS January 2003. Fact Sheet #46E Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Abu Abdul-Quader, Sevgi Aral, Judith Auerbach, Kim Blankenship, John Encandela, Mindy Fullilove, Carl Latkin, Peter Lurie.

Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Franciso should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National Prevention Information Network at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © January 2003, University of California

Can HIV testing plus linking HIV+ people to care and treatment reduce HIV transmission?

Why is this an important question?

Despite major progress against HIV, 21% of HIV+ people in the US are unaware that they are positive¹ and an estimated 33% of those who know they are HIV+ are not engaged in care and treatment for their infection.² Another 38% of newly diagnosed HIV+ individuals test so late that they receive an AIDS diagnosis at the same time as, or within one year of, learning they are positive.³ There were an estimated 56,300 new HIV infections per year between 1996 and 2006.⁴ Clearly, the US can and must do better in responding to the HIV/AIDS epidemic. One way to increase the percentage of HIV+ people engaged in care and treatment for their infection and improve their health outcomes is to focus on coordinating or co-locating HIV testing, care and treatment, social services and prevention programs. Increasing the percentage of HIV+ people who know their serostatus and are receiving care and antiretroviral treatment could also have benefits for HIV prevention.⁵ The National HIV/AIDS Strategy places testing and linkage to care, treatment and support services at the heart of the effort to improve the health outcomes of HIV+ individuals and prevent new infections.⁶ What is the scientific basis for this approach, how might it actually be implemented, and will it have the desired results in the real world?

Can HIV testing and linking HIV+ persons to care plus treatment reduce HIV incidence?

Although it is not proven conclusively, there are strong data showing that HIV treatment reduces an individual’s viral load and thus the potential for them to transmit HIV.^7,8 A Swiss study concluded that HIV+ individuals whose virus was suppressed at or below 50 copies for more than six months and who had no STIs were very unlikely to transmit the virus to HIV- partners through sexual contact.⁸ A study of over 3,000 serodiscordant heterosexual couples in Africa found a much lower transmission rate when the HIV+ partner was receiving treatment (only 1 seroconversion for a rate of 0.37 per 100 person years), compared to couples where the HIV partner was not receiving treatment (102 seroconversions, for a rate of 2.24 per 100 person years).⁹ Mathematical models predict some level of reduction in new HIV cases from high levels of participation in testing and treatment.¹⁰ A study in San Francisco found that expansion of HIV treatment was linked to a reduction in “community viral load,” the estimated average viral load of all HIV+ persons in a community. This reduction was thought to be at least partly responsible for declines in new HIV cases in San Francisco in recent years.¹¹Additionally, studies in British Columbia, Canada have suggested that reductions in the number of new HIV infections among injection drug users may also be linked to expanded HIV treatment.¹²

How can this be accomplished?

One possible approach is called Testing and Linkage to Care Plus, or TLC+, a framework for integrating HIV testing, care and treatment, social services and prevention-with-positives activities into a comprehensive initiative that can be implemented by individual providers or jurisdictions.¹³ This approach is not new; many providers and jurisdictions have been implementing TLC+ in whole or part for some time. TLC+ proponents have argued that this approach should be replicated nationwide. A study is being conducted in Washington, DC and the Bronx, NY on the feasibility of the TLC+ approach in highly impacted urban settings.¹⁴ TLC+ is a reframing of the “Test & Treat” concept, which generally seeks to achieve near universal knowledge of serostatus and treatment of all individuals found to be HIV+ in order to improve health outcomes and reduce incidence.¹³ The TLC+ approach emphasizes informed patient choice in HIV care decisions and the importance of securing social services in order to successfully engage and retain HIV+ people in care and treatment.¹⁵ TLC+ acknowledges that supporting HIV+ persons’ participation in primary medical care and needed social services is more likely to engage them in addressing HIV than immediately encouraging them to start HIV treatment. Elements of TLC+ include:

• Expanding and promoting HIV testing both as a routine part of medical care population-wide and through programs targeting individuals who are members of high-risk groups or engaging in high-risk behaviors
• Linking newly diagnosed HIV+ individuals ASAP to a primary care provider, and innovative programs to re-engage previously diagnosed individuals who have fallen out of care or treatment
• Assessing and meeting the social services needs of HIV+ people in order to support their initial engagement in care
• Measuring CD4s and viral load and thoroughly counseling patients about the role of HIV treatment in assuring individual health and preventing transmission of HIV, as well as options for when to start treatment
• Testing for STIs, TB and hepatitis B and C
• Supporting retention in care and treatment adherence by ensuring ongoing linkage to needed social services and support
• Prevention-for-positives counseling and linkage to services that support engagement in safe behaviors

Should HIV+ people be on treatment to prevent HIV transmission?

The potential benefits of HIV treatment, both for the individual and community, have much to do with when an individual decides to initiate HIV treatment and how much support they have to remain adherent to treatment. Earlier treatment might benefit both individual and community health. Federal treatment guidelines recommend starting treatment at 500 CD4s or below, and support consideration of treatment at 500 or above.¹⁶ Some providers, notably the San Francisco Department of Public Health, are now offering HIV treatment to all diagnosed HIV+ people, and even encouraging consideration of treatment at 500 CD4s and above. Providers should fully inform their HIV+ patients about the risks and benefits of either treatment strategy. A current study called START seeks to determine the risks and benefits of initiating HIV treatment at different CD4 thresholds. It is essential that HIV+ people make treatment decisions primarily to benefit their own health, with secondary consideration of the possible benefits for prevention. In keeping with values of patient empowerment and informed choice, providers can explain to an HIV+ person that engaging in treatment might help them in their goal of preventing transmission, but the choice of whether, when and why they decide to take medications must be left in the patient’s hands.

What are concerns about TLC+?

Concerns have been raised that expanded HIV testing and treatment of HIV+ people as a prevention intervention is intended to replace behavioral prevention programs. However, behavioral counseling and other forms of support for safe behaviors are an important component of the TLC+ model. Additionally, successful HIV prevention must take many forms and should include educational, behavioral, structural and biomedical interventions. Concerns have also been raised that describing the possible benefits of treatment for prevention may cause HIV+ people who are taking medications to abandon safe sex and syringe use behaviors. However, a range of studies have shown that HIV+ people on treatment do not exhibit increased sexual risk behavior, even when they achieved an undetectable viral load.¹⁷ Most HIV+ people are concerned about not infecting others and make efforts to prevent transmission.¹⁸ Nevertheless, it is essential to counsel HIV+ patients to practice safe sex, including condom use, whether on treatment or not and whether they achieve undetectable viral loads or not.

What steps needs to be take place to implement TLC+ nationally?

The concepts behind TLC+ are contained in the National HIV/AIDS Strategy, and it is critical that the federal government achieve unprecedented coordination in the planning and funding of this approach across all agencies, as well as with state and local governments and AIDS service organizations. TLC+ may take several years to be fully implemented because it depends upon the thoughtful coordination of surveillance, testing, care and treatment, social services and prevention programs and their funding streams to support it. TLC+ also demands improved reimbursement and targeting of HIV testing activities, and increased coverage of the cost of care and treatment, which could be achieved largely through effective implementation of national health care reform. The Ryan White Program will need to be reconfigured to support the high level of staffing necessary to link HIV+ people to care, treatment and social services when it is reauthorized by Congress in 2013.

Says who?

1. Centers for Disease Control and Prevention. HIV in the United States. Fact Sheet. July 2010. 2. HRSA. HIV/AIDS Bureau. Outreach: Engaging people in HIV care. August 2006. 3. Valdiserri RO. Late HIV diagnosis: Bad medicine and worse public health. PLoS Medicine. 2007; 4:e200. 4. Hall HI, Song R, Rhodes P, et al. Estimation of HIV Incidence in the United States. JAMA. 2008;300:520-529. 5. Cohen J. Treatment as Prevention. Science. 2010;327:1196-1197. 6. Office of the White House. National HIV/AIDS Strategy for the United States.July 2010. 7. CDC. Effect of antiretroviral therapy on risk of sexual transmission of HIV infection and superinfection. Fact sheet. August 2009. 8. Engsig F, Omland L, Larsen M, et al. Risk of high-level viraemia in HIV-infected patients on successful antiretroviral treatment for more than 6 months. HIV Medicine. 2010. 9. Donnell D, Baeten JM, Kiarie J, et al. Heterosexual HIV-1 transmission after initiation of antiretroviral therapy: a prospective cohort analysis. Lancet. 2010;375:2092-2098. 10. Granich RM, Gilks CF, Dye C, et al. Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model. Lancet. 2009;373:48-57. 11. Das M, Chu PL, Santos G-M, et al. Decreases in community viral load are accompanied by reductions in new HIV infections in San Francisco. PLoS ONE. 2010;5:e11068. 12. Montaner J, Wood E, Kerr T, et al. Association of expanded HAART coverage with a decrease in new HIV diagnoses, particularly among injection drug users in British Columbia, Canada. Presented at the CROI. 2010. 13. Project Inform. TLC+: Testing, Linkage to Care and Treatment. 14. El-Sadr W. TLC-Plus: Feasibility of an enhanced test, link-to-care plus treat approach for HIV prevention in the US. 15. Statement on ART as prevention: Scaling down HIV requires scaling up human rights, testing and treatment. Sign-on letter from the International Council of AIDS Service Organizations. 2009. 16. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents.Department of Health and Human Services. 2009;1-161. 17. Crepaz N, Hart TA, Marks G. Highly active antiretroviral therapy and sexual risk behavior: A meta-analytic review. JAMA. 2004;292:224-236. 18. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, et al. Meta-analysis of high-risk sexual behavior in persons aware and unaware they are infected with HIV in the United States. Journal of AIDS. 2005;39:446-453.

Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Julia Dombrowski, Reuben Granich, Peter Kilmarx, Kim Koester, Monica Ruiz, George Rutherford, Allison Zerbe. Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the University of California San Francisco should be cited as the source. Fact Sheets are also available in Spanish. To receive Fact Sheets via e-mail, send an e-mail to [email protected] with the message “subscribe CAPSFS first name last name.” ©October 2010, University of CA. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected].

¿Pueden las barreras ayudar en la prevención del VIH?

¿por qué los métodos de barrera?

Los métodos de barrera son relativamente bajos en costo, de fácil acceso y juegan un papel importante en la prevención de embarazos y de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). Las barreras físicas (como el diafragma, el condón, etc.) son efectivas para la prevención de embarazos y algunas de ellas para la prevención del VIH/ETS; las barreras químicas (espermicidas) previenen primordialmente el embarazo. Los métodos hormonales anticonceptivos (la pastilla, etc.) no se incluyen en ésta categoría de métodos de barrera. Durante siglos, la gente ha utilizado con éxito las barreras físicas.¹ Desde el inicio de la epidemia del VIH el condón de látex para hombres ha sido el instrumento exclusivo para la prevención. Dos décadas mas tarde, se hace un llamado para crear una mayor selección de métodos de barrera para combatir el VIH. Dado el continuo incremento en las tasas de infección por VIH entre mujeres y entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH),^2,3 es necesario fortalecer los programas actuales para el uso del condón y crear otros métodos de barrera que optimicen el uso y las opciones en la prevención.

¿qué métodos están disponibles?

Actualmente, tanto el condón femenino (Reality) como el masculino son utilizados para prevenir VIH/ETS y embarazos no deseados.^4,5 El condón femenino, hecho a base de plástico poliuretano, también es utilizado en las relaciones anales receptivas a pesar de no haber sido diseñado para ese propósito.⁶ La esponja, el diafragma y el capuchón cervical son a menudo utilizados con espermicidas y bloquean el cuello del útero para impedir la concepción. A pesar de que los estudios han demostrado que los métodos que bloquean el cuello del útero (cerviz) pueden a su vez prevenir algunas ETS⁷, no hay investigaciones que demuestren que previenen el VIH. Las barreras dentales son unas películas de látex utilizadas para en el sexo oral-anal y oral-vaginal. Los espermicidas (gelatinas, cremas, espumas o películas que se introducen en la vagina) asisten en la prevención de embarazos. Uno de los espermicidas más utilizados, el Nonoxynol 9 (N-9), recientemente se sometió a estudios para comprobar su efectividad respecto al VIH. Un estudio con trabajadoras sexuales en Tailandia, Sudáfrica, Costa de Marfil y Benin; asignó aleatoriamente quienes usarían 5.5 mg de N-9 y quienes usarían un placebo – la crema vaginal humectante “Replens.” Los resultados preliminares demostraron que hubo una mayor cantidad de nuevas infecciones entre el grupo que usó el N-9 que entre el grupo del placebo.⁸ En Agosto del 2000, el CDC hizo una recomendación en contra del uso de N-9 como único método para prevenir el VIH.⁹ Este mismo estudio documentó los efectos dañinos de una dosis relativamente alta de N-9 sobre la infección del VIH. El N-9 se utiliza como lubricante de condones en escalas mucho menores. El impacto de dosis en baja escala aún se desconoce.

¿por qué necesitamos métodos alternos al condón masculino?

Los condones masculinos son muy eficaces para prevenir VIH/ETS y embarazos. Generalmente lo que limita la efectividad de los condones son fallas por parte del usuario más que las del producto mismo. Por ejemplo, el colocarse el condón después de haber iniciado el contacto genital, el no desenrollarlo totalmente, ó el no usarlo en todo acto sexual son fallas. Algunos no usan condones porque les reduce la sensibilidad, otros los consideran un obstáculo para la intimidad. Los condones masculinos requieren de la negociación con el hombre para su uso. Las opciones controladas por mujeres o parejas receptoras pueden ser utilizadas en situaciones en las que la negociación del uso de condón se dificulta, como en las relaciones de abuso, donde las cuestiones económicas, como costo del condón, son un pretexto para no usarlo¹⁰ o cuando la pareja que penetra se rehusa a usarlo⁵. Los métodos de prevención del VIH/ETS controlados por la mujer ofrecen una forma de autopoder¹¹ y son vitales dado el incremento de mujeres infectadas por la epidemia del VIH, especialmente en los países en vías de desarrollo. Finalmente, no existe un método de barrera que le permita a la mujer protegerse del VIH y al mismo tiempo poder embarazarse. El que se desarrolle un método que separe el control de la natalidad de la prevención de ETS es una consideración importante para muchas mujeres.²

¿cuáles son los obstáculos ?

Los métodos de barrera pueden ofrecer protección contra el VIH/ETS, sin embargo no son una alternativa para todo mundo. A pesar del bajo costo de algunos métodos, los precios de otros no son tan accesibles (como el de los condones femeninos). La mayoría de los métodos de barrera requieren ser aplicados antes de cada acto sexual, lo cual dificulta el uso constante. Es posible que no protejan en contra de aquellas ETS que se transmiten por medio del contacto con la piel como el herpes y el Virus del Papiloma Humano (VPH). Los productos que resultan complicados o que requieren de cierta limpieza o almacenamiento, se vuelven inaccesibles para algunas personas. Las barreras que se introducen en la vagina requieren de que la persona se familiarice con su cuerpo y sienta cómoda haciéndolo. Con el diafragma y el capuchón cervical es un médico quien debe tomar la medida adecuada para cada persona. Algunas personas son sensibles a ciertos químicos ó materiales, como quienes presentan alergias al latex. Estas limitaciones se están considerando para el desarrollo de nuevas barreras.

¿qué son los microbicidas?

Los microbicidas son barreras químicas de aplicación tópica para prevenir la transmisión del VIH/ETS que aún se encuentran en proceso de desarrollo y bajo pruebas de ensayo para asegurar su eficacia como método alterno. Quizá serán presentados en forma de gelatinas, cremas, espumas o películas para introducirse en la vagina o el recto. Las investigaciones se están enfocando en crear productos que destruyan o inmovilicen gérmenes o virus por medio de mecanismos como romper las membranas externas de las células de los patógenos, o proveer un recubrimiento a las paredes de la vagina o el recto, ó inhibir la inserción del VIH en las células, lo que previene la reproducción del mismo. Los estudios han demostrado que existe una demanda potencial de microbicidas a nivel nacional y mundial para las mujeres. Estudios realizados con mujeres y con HSH demostraron que hay personas dispuestas a participar en estudios clínicos para probar la eficacia de estos productos.

¿qué se está haciendo?

Actualmente, el condón masculino es el método de prevención más completo que existe. Deben continuar las campañas de prevención en las que se optimice el uso del condón mientras se consiguen otras alternativas. Las labores de prevención podrían ser más efectivas para ciertas poblaciones si se incluyera el tema del condón y del VIH en las campañas de prevención de embarazos y ETS. Algunas clínicas de ETS y de planificación familiar promueven con mucho éxito el uso del condón para prevenir el VIH/ETS. Se están investigando nuevos métodos de barrera como los diafragmas deshechables, alternativas de escudos cervicales, capuchones, esponjas y condones femeninos y masculinos. También se están desarrollando nuevos materiales incluyendo varias clases de plástico y silicón.2 De igual importancia es examinar el potencial para adaptar y probar productos ya existentes en la prevención del VIH; los cuales al ya haber sido aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) no tendrían un proceso tan largo de pruebas.

¿cuáles son los próximos pasos?

Desarrollar métodos de barrera alternos debe ser la prioridad entre científicos públicos y privados. Con más de 50 microbicidas en vías de investigación quizá uno saldrá al mercado para el 2005. Los grupos que han sido claves en la lucha para despertar el interés y atención por los microbicidas deben continuar abogando por tener métodos de barrera accesibles. A pesar de que el gobierno Estadounidense incrementó los fondos destinados a los microbicidas, en el año fiscal 1998 el porcentaje para la investigación de éstos fue sólo del 1% del presupuesto de los Institutos Nacionales de Salud de Investigación de SIDA La solución para prevenir el SIDA y las ETS no es sencilla. La prevención requiere un trabajo continuo a muchos niveles incluyendo aumentar el acceso a los productos y desarrollar alternativas para la prevención y tratamientos más fuertes. Los métodos de barrera son una parte integral de estos métodos de prevención alternos y deben desarrollarse a su máxima capacidad.

¿quién lo dice? 1. Feldblum P, Joanis C. Modern barrier methods: effective contraception and disease prevention. Family Health International. 1994. 2. The Population Council and International Family Health. The case for microbicides: a global priority . 2000. 3. Microbicides: a new weapon against HIV. American Foundation for AIDS Research (AmFAR) Report. www.amfar.org . 4. Pinkerton SD, Abramson PR. Effectiveness of condoms in preventing HIV transmission . Social Science and Medicine. 1997;44:1303-1312. 5. Elias CJ, Coggins C. Female-controlled methods to prevent sexual transmission of HIV . AIDS. 1996;3:S43-51. 6. Gibson S, McFarland W, Wohlfeiler D, et al. Experiences of 100 men who have sex with men using the REALITY condom for anal sex . AIDS Education and Prevention. 1999;11:65-71. 7. Rosenberg MJ, Davidson AJ, Chen JH, et al. Barrier contraceptives and sexually transmitted diseases in women: a comparison of female-dependent methods and condoms . American Journal of Public Health. 1992; 82:669-674. 8. UNAIDS. Nonoxynol-9 not effective microbicide, trial shows. Search continues for effective product, UNAIDS chief says. UNAIDS Press Release, June 13, 2000. Gayle H. Dear Colleague. Centers for Disease Control and Prevention. August 4, 2000. 10. Abdool Karim Q, Abdool Karim SS, Soldan K, et al. Reducing the risk of HIV infection among South African sex workers: socioeconomic and gender barriers . American Journal of Public Health. 1995;85:1521-1525. 11. Gollub EL. The female condom: tool for women’s empowerment . American Journal of Public Health. 2000;90:1377-1381. 12. Heise L. Topical microbicides: new hope for STI/HIV prevention. Center for Health and Gender Equity (CHANGE). Takoma Park, MD. 13. Darroch JE, Frost JJ. Women’s interest in vaginal microbicides . Family Planning Perspectives. 1999;31:16-23 14. Hammet TR, Mason TH, Joanis CL, et al. Acceptability of formulations and application methods for vaginal microbicides among drug-involved women: results of product trials in three cities . Sexually Transmitted Diseases. 2000;27:119-126. 15. Gross M, Buchbinder SP, Celum C, et al. Rectal microbicides for U.S. gay men: are clinical trials needed? Are they feasible? Sexually Transmitted Diseases. 1998;39:55-61. 16. Kamb ML, Fishbein M, Douglas JM Jr, et al. Efficacy of risk-reduction counseling to prevent human immunodeficiency virus and sexually transmitted diseases: a randomized controlled trial. Project RESPECT Study Group . Journal of the American Medical Association. 1998;280:1161-1167. 17. Harrison PF. A new model for collaboration: the alliance for microbicide development . International Journal of Gynecology and Obstetrics. 1999;67:S39-S53.

Preparado por Beth Freedman, MPH, Nancy Padian, PhD, CAPS/ARI Traducción: Romy Benard-Rodríguez, Revisión: Maricarmen Arjona, CAPS Abril 2001. Fact Sheet #39S

¿Cuál es el papel de los condones masculinos en la prevención del VIH?

revisado 5/05

¿funcionan los condones?

Sí. El condón es una de las únicas herramientas ampliamente disponibles y altamente eficaz para la prevención del VIH en los EE.UU.¹ Cuando se usan correcta y habitualmente, los condones masculinos de látex pueden reducir en un 80-90% el riesgo de embarazo y de muchas infecciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo el VIH.^1-6 Los condones masculino y femenino son el único método anticonceptivo que disminuye el riesgo tanto de las ITS como del embarazo. Cuando el condón masculino se coloca en el pene antes de cualquier contacto sexual, se evita el contacto directo con el semen, las llagas en el pene y las secreciones del pene y de la vagina; de forma que los condones pueden reducir eficazmente el contagio de la gonorrea, la tricomonosis, la clamidia, la hepatitis B, el VIH y otras ITS transmitidas por las secreciones genitales.^1-6 Debido a que el condón solamente cubre el pene, ofrece menos protección contra las ITS transmitidas principalmente por el contacto de piel contra piel, tales como el herpes genital, la sífilis, los chancroides y las verrugas genitales. La abstinencia, la monogamia mutua entre parejas no infectadas, la limitación del número de parejas sexuales y el uso correcto y habitual del condón durante el coito son todos elementos esenciales para disminuir la propagación del VIH/ITS.⁷ Gran parte de la eficacia del condón depende del nivel de destreza y experiencia del usuario. La educación, consejería y capacitación en habilidades de negociación entre parejas pueden aumentar en gran medida la capacidad de la persona de usar el condón correcta y habitualmente.²

¿cuáles son las ventajas?

Accesibilidad. El uso del condón no requiere examen médico, receta o prueba. Los condones se pueden comprar en farmacias, tiendas, máquinas dispensadoras, gasolineras, bares y en internet. Muchas clínicas para ITS y VIH también los distribuyen gratis. Acto sexual más placentero. El uso del condón puede retrasar la eyaculación precoz. Los condones lubricados pueden facilitar y aumentar el placer del coito para las mujeres. Los condones evitan “mojar las sábanas” con el goteo de semen después del sexo y también reducen la ansiedad y el miedo a un embarazo o ITS de forma que la pareja disfrute más del sexo. Protección de la fertilidad. Algunas ITS pueden afectar la capacidad de las mujeres para embarazarse; los condones protegen contra ciertas ITS y por ende reducen el riesgo a la infertilidad.⁸

¿cuáles son las desventajas?

Falta de cooperación. Sin la cooperación del varón el uso del condón puede ser imposible, pues las mujeres no pueden controlar el uso del condón directamente. Problemas físicos. Muchos hombres y sus parejas se quejan de que los condones reducen la sensibilidad. El uso correcto del condón requiere de un pene erecto. Algunos hombres no pueden mantener una erección duradera, lo cual dificulta el uso del condón. Probar diferentes clases de condones (más delgados) y usar lubricantes a base de agua puede ayudar a aumentar la sensación. Vergüenza. Algunos hombres y mujeres pueden sentir vergüenza de comprar condones o de adquirirlos gratuitamente de una clínica. Otros pueden sentir pena al sugerir o iniciar el uso de condones porque perciben que esto implicaría falta de confianza o de intimidad.⁹

¿cómo se usan?

Los mensajes más importantes sobre el uso del condón son muy sencillos: 1) Use un condón nuevo en cada coito si existe riesgo de embarazo o de ITS. 2) Antes de la penetración, desenrolle el condón cubriendo el pene erecto hasta su base y póngaselo antes de que el pene entre en contacto con la vagina o el ano de su pareja. 3) Después de eyacular (con el pene todavía erecto), sostenga el borde del condón contra la base del pene mientras se retira de la vagina o ano.^2,10 Aun con la capacitación adecuada y con acceso a los condones, las personas no siempre van a usarlos a la perfección. En la vida real, uno se puede enamorar, cometer errores, alcoholizarse o simplemente decidir no usarlos. El tener relaciones sexuales bajo los efectos del alcohol u otras drogas aumenta grandemente la posibilidad de no usar condones, de usarlos mal o de que fallen.¹¹

¿cuáles son las preocupaciones?

Información y distribución de condones en las escuelas. Aunque las escuelas pueden ser una fuente importante de información sobre el VIH/ITS¹², sólo el 2% de las escuelas públicas cuentan con centros de salud en sus instalaciones y sólo el 28% de ellas ponen condones a disposición de los estudiantes¹³. En el año 2000, hubo 9.1 millones de nuevos casos de ITS entre jóvenes de 15 a 24 años de edad, siendo éstos casi la mitad de todos los casos nuevos de ITS en EE.UU.¹⁴ El 47% de los estudiantes de preparatoria (high school) en los EE.UU. han tenido coito.¹⁵Ruptura y deslizamiento (falla del condón). La calidad del condón ha mejorado¹⁶ y para la mayoría de los usuarios el deslizamiento del condón es relativamente raro. Cerca del 4% de los condones se rompen o se deslizan,² pero algunas personas reportan tasas más altas. En un estudio, hombres gay desempleados que reportaron consumo de anfetaminas o de mucho alcohol fueron más susceptibles a reportar fallas de condones; los que usaron condones con frecuencia y usaron lubricante reportaron menos fallas.¹¹ La consejería y orientación sobre el uso del condón puede reducir notablemente la falla del condón.²Eficacia del N-9. Por lo general, los condones lubricados con el espermicida nonoxinol-9 (N-9) cuestan más, no poseen ventajas comprobadas de protección sobre los condones sin N-9, tienen una vida en anaquel más limitada y pueden ser dañinos si se usan en exceso. Varios fabricantes han descontinuado los condones con N-9.^2,16

¿qué funciona?

Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades en EE.UU. han documentado la eficacia de los siguientes programas, que se están duplicando en todo el país.¹⁷Capacitar para la negociación y el uso condón. El Proyecto SISTA ofrece capacitación sobre destrezas sociales para mujeres afroamericanas con el fin de incrementar su confianza y uso del condón. Las mujeres aprenden cómo ser proactivas en la relación sexual y cómo usar el condón correctamente, al tiempo que comentan aspectos culturales y de género que influyen en la negociación sobre el uso del condón. Los participantes reportaron mayor uso de condón.¹⁸Cambiar las normas comunitarias. El Proyecto Mpowerment es un programa comunitario diseñado por y para hombres jóvenes gay para aumentar el apoyo entre pares y la aceptación del sexo más seguro. Grupos liderados por jóvenes usan un enfoque positivo sobre el sexo y la homosexualidad para enseñar a sus pares cómo negociar y usar el condón, capacitándolos y motivándolos para que hagan campañas informales con sus amigos. Los participantes reportaron una disminución del sexo anal sin protección.¹⁹Combinar la prevención del VIH, ITS y embarazos no deseados. El programa VOICES/ VOCES fue implementado en una clínica de ITS y se dirige a la población heterosexual afroamericana y latina empleando videos específicos a cada cultura y promoviendo el desarrollo de destrezas que aumenten la negociación y el uso del condón. Esta programa es bilingüe e incluye educación sobre los diferentes tipos de condones y su distribución. Los participantes reportaron mayor uso de condón y menor repetición de ITS.²⁰

¿qué queda por hacer?

Se necesita mejorar la comercialización y la accesibilidad de los condones en EE.UU. Aunque en la última década el uso del condón ha aumentado, todavía hay tasas altas inaceptables de ITS entre adolescentes y adultos jóvenes sexualmente activos y entre hombres gay; dos grupos que tienen también un riesgo alto de contraer el VIH. Se necesitan nuevas formas de promover el condón, idealmente antes de la iniciación sexual. A fin de que los adolescentes los usen, los condones deben ser accesibles en forma fácil y anónima, ampliamente disponibles y a bajo precio. La distribución de condones gratis también puede contribuir a un uso mayor.²¹ Para lograr una prevención eficaz del VIH, todas las personas necesitan información correcta y completa sobre las diferentes opciones de prevención. No obstante, el énfasis debe modificarse según el grupo. Por ejemplo, si bien la gente joven que no es sexualmente activa necesita información y acceso a los condones, la prioridad debe ser la promoción de la abstinencia y el retraso de la iniciación sexual. Cuando el objetivo sean personas en alto riesgo de adquirir el VIH, se debe priorizar el uso correcto y habitual del condón junto con la omisión de comportamientos y parejas de alto riesgo.⁷ ¿Son infalibles los condones? No. Tampoco lo son el cinturón o el casco de seguridad, la promesa de abstinencia o las vacunas. Sin embargo, en la vida real, manejamos al trabajo, vacunamos a los niños y esperamos concluir cada día ilesos. Ninguna estrategia de salud pública puede garantizar la protección perfecta. Realmente no se trata de saber si los condones son eficaces al 100%, sino cómo maximizar el beneficio del condón y otros métodos para reducir el riesgo de enfermedad.

Says who?

1. Scientific evidence on condom effectiveness for STD prevention. Report from the NIAID. July 2001. 2. Warner L, Hatcher RA, Steiner MJ. Male Condoms. In: Hatcher RA, Trussel J, Stewart F, et al, editors. Contraceptive Technology. New York: Ardent Media Inc. 2004:331-353. 3. Holmes KK, Levine R, Weaver M. Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections. Bulletin of the World Health Organization. 2004;82:454-461. 4. Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database Systematic Review. 2002;(1):CD003255. 5. Hearst N, Chen S. Condom promotion for AIDS prevention in the developing world: is it working? Studies in Family Planning. 2004;35:39-47. 6. CDC. Male latex condoms and STDs. 7. Halperin DT, Steiner MJ, Cassell MM, et al. The time has come for common ground on preventing sexual transmission of HIV. Lancet. 2004;364:1913-1915. 8. Ness RB, Randall H, Richter HE, et al. Condom use and the risk of recurrent pelvic inflammatory disease, chronic pelvic pain, or infertility following an episode of pelvic inflammatory disease. American Journal of Public Health. 2004;94:1327-1329. 9. Miller LC, Murphy ST, Clark LF, et al. Hierarchical messages for introducing multiple HIV prevention options: promise and pitfalls. AIDS Education and Prevention. 2004;16:509-25. 10. ASHA. The right way to use a male condom. 1/30/05. 11. Stone E, Heagerty P, Vittinghoff E, et al. Correlates of condom failure in a sexually active cohort of men who have sex with men. Journ al of AIDS. 1999;20:495-501. 12. McElderry DH, Omar HA. Sex education in the schools: what role does it play? International Journal of Adolescent Medical Health. 2003;15:3-9. 13. Santelli JS, Nystrom RJ, Brindis C, et al. Reproductive health in school-based health centers: findings from the 1998-99 census of school-based health centers. Journal of Adolescent Health. 2003;32:443-451. 14. Weinstock H, Berman S, Cates W. Sexually transmitted diseases among American youth: incidence and prevalence estimates, 2000. Perspectives in Sexual and Reproductive Health. 2004;36:6-10. 15. Youth risk behavior surveillance–US, 2003. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2004;53:1-98. 16. Condoms: extra protection. Consumer Reports. Feb 2005. 17. https://www.cdc.gov/hiv/effective-interventions/index.html 18. DiClemente RJ, Wingood GM. A randomized controlled trial of an HIV sexual risk reduction intervention for young African-American women. Journal of the American Medical Association. 1995;274:271-276. 19. Kegeles SM, Hays RB, Pollack LM, et al. Mobilizing young gay and bisexual men for HIV prevention: a two-community study. AIDS. 1999;13: 1753–1762. 20. O’Donnell CR, O’Donnell L, San Doval A, et al. Reductions in STD infections subsequent to an STD clinic visit: using video-based patient education to supplement provider interactions. Sexually Transmitted Diseases. 1998;25:161–168. 21. Cohen DA, Farley TA. Social marketing of condoms is great, but we need more free condoms. The Lancet. 2004;364:13. Preparado por Markus Steiner PhD* y Pamela DeCarlo** *Family Health International, **CAPS Mayo 2005. Fact Sheet #2SR

¿Cuál es el efecto de la revelación del estatus de VIH en la prevención del VIH?

¿por qué es importante en el VIH?

La revelación de la condición de ser VIH+ es un asunto complejo, delicado y muy personal. Se trata de hablar sobre una enfermedad estigmatizada, transmisible y potencialmente mortal. Las decisiones al respecto no sólo son personales sino que varían según la edad, la situación, el contexto y la pareja, y pueden cambiar durante el transcurso del tiempo y según las experiencias de la persona. Históricamente, los mensajes de salud pública han exhortado la revelación del estatus de VIH a toda pareja sexual y de drogas. En la realidad, algunas personas VIH+ tal vez prefieran no revelar su estatus por varios motivos: temor al rechazo o daño, sentimientos de culpabilidad, el deseo de mantenerlo en secreto, creer que al protegerse durante el acto sexual ya no es necesario revelarla, fatalismo, la percepción de normas comunitarias en contra de la revelación y creer que los otros tienen la responsabilidad de protegerse.¹ Esta hoja se centra en la revelación del estatus de VIH dentro del contexto sexual. Comentar y revelar el estatus de VIH es una vía de doble sentido. Ya sea correcto o no, la mayoría de las personas creen que cuando una persona se sabe VIH+ entonces le incumbe informar a su pareja, y a los consejeros se les anima a ayudarles en este proceso. Además, en algunas áreas las leyes requieren la revelación del estatus de VIH+ antes de iniciar el contacto sexual.² Sin embargo, ambos integrantes de la pareja deben compartir la responsabilidad de conocer su propia condición, de revelarla cuando lo estimen importante y de preguntar a su pareja sobre la condición del otro si desean enterarse. La mayoría de las personas VIH+ revelan su estatus a algunas pero no a todas sus parejas, amistades y familiares. Generalmente, entre más tiempo se viva con el VIH, más fácil se hace aceptar y revelar dicha estatus. La revelación del estatus de VIH a parejas sexuales es más común en las relaciones románticas de largo plazo que en las casuales (aventuras de una noche, parejas anónimas, sesiones grupales, etc.).³ La revelación también varía según la percepción del estatus de VIH de las parejas, el nivel de riesgo de VIH de los actos sexuales, el sentido de responsabilidad de proteger a las parejas (responsabilidad personal vs. compartida) y el consumo de alcohol o drogas.

¿afecta las relaciones sexuales?

La relación entre la revelación del estatus de VIH, las conductas sexuales de riesgo y la posible transmisión del VIH varía. Las investigaciones presentan un cuadro mixto al respecto.⁴ Algunos estudios han encontrado que el aumento de la revelación del estatus de VIH se asocia con una reducción de conductas sexuales riesgosas.⁵ Otros indican que no siempre produce cambios en la conducta riesgosa.⁶ Incluso en casos de revelación del estatus de VIH, el sexo sin protección ocurre a veces. Algunas personas practican el sexo más seguro sin mencionar el estatus de VIH.⁷ La revelación del estatus de VIH puede brindar beneficios psicológicos. Un estudio entre consumidores de drogas inyectables VIH+ que revelaron su estatus encontró que sintieron mayor intimidad con sus parejas y reafirmación de su sentido de sí mismos.⁸ Muchas personas VIH+ que revelan su estatus notan que disminuye su ansiedad sobre la transmisión, lo cual les permite sentirse más tranquilas y relajadas durante el acto sexual. Para muchos es delicado escoger el momento de la revelación del estatus de VIH. Si no se hace oportunamente, la revelación puede ser más difícil con el paso de tiempo, pudiendo así trastornar la relación si la pareja recién informada se sintiera traicionada por la demora. Las personas VIH+ que han planeado la revelación del estatus y mantienen una estrategia congruente son menos propensas a tener conductas sexuales riesgosas que quienes no revelan su estatus o tienen estrategias incongruentes.⁵

¿afecta las relaciones sociales?

Sí. La revelación del estatus de VIH a los seres queridos puede aumentar el apoyo que reciben las personas VIH+. Un estudio entre hombres latinos homosexuales encontró que la revelación del estatus de VIH se vinculaba a mayor calidad de apoyo social, mayor auto estima y menores niveles de depresión.⁹ La revelación del estatus de VIH también puede llevar a apoyo que facilite el inicio y el apego de tratamiento y medicamentos contra el VIH.^10,11 A veces la revelación del estatus de VIH+ produce rechazo, discriminación o violencia. Informar a ciertas personas también puede resultar más pesado que benéfico. Un estudio encontró que era más frecuente informar a los amigos y recibir su apoyo en comparación con los familiares. Entre los familiares, se informó a más madres y hermanas que a padres y hermanos; y se percibió que las mujeres les brindaron más apoyo que otros miembros de la familia.¹²

¿cuáles son las polémicas al respecto?

Existe un debate en torno a si las parejas tienen derecho a saber si su pareja es VIH+, lo cual les permitiría tomar una decisión plenamente informada sobre qué actividades sexuales realizar. Algunas personas VIH+ creen que si sólo tienen relaciones sexuales protegidas, no hay necesidad de revelar su condición, especialmente con las parejas casuales, y que fomentar la revelación del estatus de VIH sólo sirve para aumentar el estigma contra la gente VIH+. Estos temas pueden complicarse debido a normas complejas sobre los papeles de género y a leyes locales—en EE.UU. las leyes de 23 estados criminalizan la participación en ciertas conductas de riesgo sin revelación previa la condición de VIH.² Las personas pueden usar la revelación del estatus de VIH para limitarse a elegir parejas de su misma estatus, ya sea ésta VIH+ o VIH- (proceso conocido también como seroselección). El éxito de la seroselección como estrategia de prevención depende de la revelación del estatus de VIH sincera y precisa de ambos integrantes de la pareja sexual.¹³ Aunque alguien tuviera disposición por revelar el estatus del VIH, es posible que no tenga conciencia sobre su situación.¹⁴ Por ejemplo, algunas personas que se consideran VIH- pueden estar en la etapa aguda de infección por VIH (las semanas o meses iniciales de la adquisición del VIH). Durante este lapso, el cuerpo todavía no produce una respuesta detectable a los anticuerpos, pudiendo el individuo obtener un resultado negativo de la prueba estándar del VIH. Lo preocupante es que durante esta etapa de la infección cuando hay relaciones sexuales sin protección, es mucho más fácil transmitir el virus que en cualquier otro momento.¹⁵

¿qué se está haciendo al respecto?

Muchos expertos creen que la revelación del estatus de VIH+ ayuda a impedir la transmisión del VIH y amplía el apoyo social para los individuos VIH+. Esto ha generado el diseño de programas que promueven la revelación del estatus de VIH y buscan hacer de ésta una experiencia constructiva. La mayoría de los programas que apoyan la revelación del estatus de VIH están integrados en los servicios generales de prevención y bienestar para personas VIH+. Los programas pueden incluir conversaciones sobre los beneficios de revelar su estatus, el mejor momento para hacerlo y a quiénes. Los programas deben incluir practicar las habilidades para hablar sobre la condición de VIH en el contexto de la negociación sexual y de las citas románticas. El Healthy Living Project es una intervención conductual cognitiva de 15 sesiones individuales que ayuda a personas VIH+ a afrontar los retos de convivir con el VIH. Aborda temas como: el estrés, maneras para afrontar y adaptarse a la realidad, conductas más protegidas (incluyendo revelación a parejas) y prácticas relacionadas con la salud. Los participantes reportaron menos actos sexuales desprotegidos con personas VIH- o cuya condición de VIH desconocían.¹⁶ Healthy Relationships es un programa de 5 sesiones en grupos pequeños para aumentar las habilidades de las personas VIH+ y es una intervencion seleccionada por el CDC como parte de Dissemination of Effective Interventions (DEBI). Su propósito es reducir el estrés de los participantes con respecto a las conductas sexuales más seguras y a la revelación del estatus de VIH a sus familiares, amistades y parejas sexuales. Los participantes reportaron considerablemente menos sexo sin protección y mayor uso de condones en las sesiones de seguimiento.¹⁷ Otros métodos relacionados con la revelación del estatus de VIH han buscado estimular tanto a las personas VIH+ como a las VIH- a evitar hacer suposiciones sobre la condición de VIH de su pareja, a hacerse la prueba del VIH, a revelar su propia estatus de VIH y a protegerse en sus relaciones sexuales con toda pareja. El Departamento de Salud Pública de San Francisco, CA creó la Disclosure Initiative, una campaña de mercadeo social para normalizar la revelación del estatus de VIH para hombres VIH+ y VIH-.¹⁸

¿qué queda por hacer?

Necesitamos normalizar y facilitar discusiones cómodas sobre el VIH para que no sea tan difícil revelar la condición de ser VIH+. Entre más conversaciones tengamos sobre el VIH y más personas que revelen ser VIH+, menor será el estigma. La revelación del estatus de VIH es una vía de doble sentido. Esto significa que ambos participantes del encuentro sexual deben afrontar el tema. Muchas personas que viven con el VIH son más felices en sus relaciones (a largo y a corto plazo) cuando su condición de VIH es conocida por sus parejas. No existe una respuesta o normativa sencilla con respecto a la revelación del estatus de VIH. Los profesionales médicos, consejeros y programas deben ser sensibles a su complejidad y entender que ésta no es lo mejor para todas las personas en todos los contextos. Sin embargo, revelar el estatus de VIH puede facilitar la provisión de apoyo a personas VIH+ y generar una mejor comunicación incluyendo la reducción de prácticas de riesgo entre parejas sexuales.

¿Quién lo dice?

1. Wolitski RJ, Parsons JT, Gómez CA, et al. Prevention with HIV-seropositive men who have sex with men: lessons from the Seropositive Urban Men’s Study and the Seropositive Urban Men’s Intervention Trial. Journal of AIDS. 2004;37:S101-109. 2. Galletly CL, Pinkerton SD. Conflicting messages: how criminal HIV disclosure laws undermine public health efforts to control the spread of HIV. AIDS and Behavior. 2006;10:451-461. 3. Duru OK, Collins RL, Ciccarone DH, et al. Correlates of sex without serostatus disclosure among a national probability sample of HIV patients. AIDS and Behavior. 2006;10:495-507. 4. Simoni JM, Pantalone D. Secrets and safety in the age of AIDS: does HIV disclosure lead to safer sex? Topics in HIV Medicine. 2004;12:109-118. 5. Parsons JT, Schrimshaw EW, Bimbi DS, et al. Consistent, inconsistent, and non-disclosure to casual sex partners among HIV-seropositive gay and bisexual men. AIDS. 2005;19:S87-S97. 6. Crepaz N, Marks G. Serostatus disclosure, sexual communication and safer sex in HIV-positive men. AIDS Care. 2003;15:379-387. 7. Klitzman R, Exner T, Correale J, et al. It’s not just what you say: Relationships of HIV dislosure and risk reduction among MSM in the post-HAART era. AIDS Care. 2007;19:749-756. 8. Parsons JT, VanOra J, Missildine W, et al. Positive and negative consequences of HIV disclosure among seropositive injection drug users. AIDS Education and Prevention. 2004;16:459-475. 9. Zea MC, Reisen CA, Poppen PJ, et al. Disclosure of HIV status and psychological well-being among Latino gay and bisexual men. AIDS and Behavior. 2005;9:15-26. 10. Stirratt MJ, Remien RH, Smith A, et al. The role of HIV serostatus disclosure in antiretroviral medication adherence. AIDS and Behavior. 2006;10:483-493. 11. Klitzman RL, Kirshenbaum SB, Dodge B, et al. Intricacies and inter-relationships between HIV disclosure and HAART: a qualitative study. AIDS Care. 2004;16:628-640. 12. Kalichman SC, DiMarco M, Austin J, et al. Stress, social support, and HIV-status disclosure to family and friends among HIV-positive men and women. Journal of Behavioral Medicine. 2003;26:315-332. 13. Cairns G. New directions in HIV prevention: serosorting and universal testing. IAPAC Monthly. February 2006:42-45. 14. MacKellar DA, Valleroy LA, Behel S, et al. Unintentional HIV exposures from young men who have sex with men who disclose being HIV-negative. AIDS. 2006;20:1637-1644. 15. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention. Journal of Clinical Investigation. 2004;113:937-945. 16. The Healthy Living Project Team. Effects of a behavioral intervention to reduce risk of transmission among people living with HIV: the Healthy Living Project randomized controlled study. Journal of AIDS. 2006; 44:213-221. 17. Kalichman SC, Rompa D, Cage M, et al. Effectiveness of an intervention to reduce HIV transmission risks in HIV-positive people. American Journal of Preventive Medicine. 2001;21: 84-92. Program information 18. hivdisclosure.com, https://www.thewellproject.org/hiv-information/disclosure-and-hiv 

Preparado por Robert H. Remien y Mark Bradley HIV Center for Clinical & Behavioral Studies, NY State Psychiatric Institute y Columbia University Traducción: Rocky Schnaath Diciembre 2007. Hoja de Dato #64S