Library

Resource

Consejería y prueba de VIH

¿Cuál es el papel de la consejería y prueba en la prevención del VIH?

¿por qué es tan importante la C&P?

La consejería y prueba (C&P) del VIH es un componente importante en la gama de servicios de prevención y tratamiento del VIH. Ya que la visita para la C&P incluye una evaluación individual integral de riesgo, ésta ofrece la mejor oportunidad para remitir al cliente a otros servicios más intensivos. Por otra parte, la C&P es una de las entradas a los servicios de prevención y a otros servicios. La consejería breve y enfocada en el cliente que la C&P proporciona puede incrementar el uso de condones y evitar la propagación de las enfermedades de transmisión sexual (ETS).1 Conocer la condición de VIH, ya sea VIH- o VIH+, es clave para evitar la transmisión del VIH y para obtener consejería y atención médica. Se calcula que la cuarta parte de las personas VIH+ en los EE.UU. no saben que están infectadas.2 Una encuesta entre hombres jóvenes que tienen sexo con hombres (HSH) encontró que el 14% de los jóvenes negros HSH eran VIH+. El 93% de éstos desconocían estar infectados y el 71% afirmaron que era poco probable que fueran VIH+.3 Hace poco los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, siglas en inglés) anunciaron una iniciativa para expandir la C&P en EE.UU.4 Su plan estratégico del año 2005 pretende reducir en un 50% el número de personas que ignoran su condición de VIH.5 Si se cumple esta meta para el año 2010, se calcula que se prevendrán unas 130,000 nuevas infecciones de VIH, ahorrándose así más de $18 mil millones.6

¿cómo se realiza la C&P?

La C&P tiene tres componentes: 1) la evaluación de riesgos y consejería antes de obtener la muestra de sangre o bucal, 2) el análisis de la muestra y 3) la consejería y remisión a otros servicios a la entrega de los resultados.7 La C&P puede ser confidencial (el nombre de la persona se registra con el resultado) o anónima (el nombre no se registra con el resultado). Los servicios de C&P financiados con fondos públicos se realizan en centros de pruebas, clínicas y organizaciones comunitarias, programas de alcance comunitario, unidades móviles, clínicas de planificación familiar y de ETS y en departamentos de salud locales, entre otros lugares. Aunque los trabajadores de salud pública están capacitados para implementar los procedimientos de C&P, la mayoría de las pruebas del VIH en EE.UU. se realizan en consultorios médicos privados. Muchas personas prefieren hacerse la prueba del VIH como parte de un chequeo médico regular en lugar de ir a un centro de salud pública. Sin embargo, las pruebas de los consultorios privados no son anónimas y es posible que los pacientes no reciban la consejería o las remisiones adecuadas.8 Las pruebas del VIH también se efectúan en otros lugares como las salas de emergencia, las cárceles y prisiones, los centros de reclutamiento militar y en el Cuerpo de Trabajo. En EE.UU., la prueba es obligatoria para recibir algunos beneficios de seguro y médicos, así como para solicitar ciertos trabajos, ingresar a las fuerzas armadas, donar sangre o entrar al país como inmigrante.

¿qué tal las pruebas rápidas?

En los últimos 20 años el método general ha sido obtener una muestra por venipunción (sacar sangre). Desde hace 10 años, también se obtienen muestras de la mucosa bucal (OraSure) para analizar las células. Los resultados se envían a un laboratorio que realiza la prueba ELISA seguida por la Western Blot para confirmar un resultado inicialmente positivo. El tiempo de espera entre la toma de la muestra y la provisión de los resultados suele ser de una a dos semanas. Con este método, muchas personas no regresan para recoger sus resultados. En EE.UU., el 31% de las personas con pruebas VIH+ no vuelven por sus resultados.4 La prueba rápida por medio de una punción del dedo (OraQuick) ya está disponible. Este método entrega resultados en 20 minutos. Sin embargo, si la prueba resulta reactiva, el cliente recibirá un resultado preliminar positivo y deberá tomársele otra muestra confirmatoria (por venipunción o con OraSure) para realizar la prueba habitual (Western Blot) cuyos resultados tardarán 1-2 semanas. Los datos nacionales indican que el 95% de los clientes con un resultado preliminar VIH+ a la prueba rápida regresaron por sus resultados confirmatorios.9 Aunque la gente sigue teniendo la opción de las pruebas tradicionales, la prueba rápida cambiará la C&P. Ya que se necesita esperar 20 minutos para recibir los resultados, una vez que el consejero obtiene la muestra de sangre en la primera parte de la sesión, se dispone de un “público cautivo” para realizar la evaluación de riesgos y la consejería. Los consejeros mismos pueden efectuar la prueba de sangre, o en su defecto otro trabajador de salud puede hacer la punción y lectura los resultados. Debido a los resultados inmediatos, la consejería de la prueba rápida puede ser más intensa y enfocada en el cliente. Se espera que la prueba rápida produzca un incremento dramático en el número de personas que conocen sus resultados.

¿en qué consiste la buena C&P?

La buena C&P depende de consejeros con la preparación y la experiencia adecuadas. Los consejeros deben proteger la confidencialidad de los datos del cliente, obtener el consentimiento con conocimiento de causa antes de la prueba y proporcionar servicios de consejería eficaces y remisiones apropiadas. Es importante establecer vínculos con prestadores de servicios clave para remitir a los clientes a servicios adecuados a sus necesidades, prioridades, cultura, edad, orientación sexual e idioma. Los consejeros de C&P deben ser evaluados periódicamente para asegurar la calidad de sus servicios y deben recibir apoyo y capacitación constante.7 Para la prueba rápida, los consejeros necesitan otro tipo de capacitación, ya que también pueden actuar como técnicos de laboratorio. La prueba rápida requiere una temperatura estable, iluminación adecuada y una atención esmerada al detalle. Cabe señalar que la prueba rápida no equivale a la consejería rápida. Los consejeros necesitan colaborar de cerca con los clientes para formular un objetivo razonable respecto a la reducción de riesgos y asegurarse que realmente estén preparados para conocer sus resultados. Asimismo, es importante obtener otra muestra de sangre para confirmar todo resultado positivo.10

¿qué se está haciendo al respecto?

El Departamento de Salud Pública (DPH, siglas en inglés) de la Florida se propuso mejorar sus servicios de C&P y aumentar el número de personas que conocen su condición de VIH+. Los programas subvencionados por el gobierno estatal se enfocaron en ofrecer la prueba del VIH a personas de alto riesgo en las ONG, en las prisiones y cárceles, así como en programas de alcance comunitario. También utilizaron la OraSure fuera de los centros médicos. En el 2002, el DPH reportó una tasa de seropositividad del 2% para las muestras por venipunción y del 3.2% para las pruebas de OraSure. En las cárceles encontraron una tasa del 3.6% con OraSure. También ofrecieron servicios de consejería y remisión para parejas (PCRS, siglas en inglés). En el año 2002, el 80% de los clientes VIH+ dieron los nombres de sus parejas: el 64% de éstas fueron localizadas y recibieron consejería, y el 13% de las que se hicieron la prueba resultaron VIH+.11 En Minneapolis, MN, se ofreció la prueba rápida en organizaciones con clientela principalmente afroamericana en lugares como centros para dejar las drogas, refugios para desamparados, clínicas para adolescentes, grupos terapéuticos para agresores sexuales y residencias de transición. Casi todos los clientes (el 99.7%) recibieron los resultados de la prueba y servicios de consejería y el 95% indicaron que preferían la punción del dedo a la de la vena.12 El programa de SIDA/VIH de Wisconsin buscó incrementar el número de personas de alto riesgo que se hacían la prueba. Al principio de los años ‘90, las pruebas realizadas ascendieron anualmente de 6 mil a entre 20 y 30 mil. Al final de los ‘90, el programa cambió su filosofía de la educación pública a la búsqueda de casos. Los lugares subvencionados con fondos públicos se redujeron de 126 a los 55 que servían al mayor porcentaje de personas de alto riesgo y personas no caucásicas. En un año, la tasa de seroprevalencia disminuyó al .75%. Se registró una reducción del 42% en el número de personas de bajo riesgo que se hicieron la prueba y hubo incrementos de pruebas del 6% entre individuos de alto riesgo y del 18% entre personas no caucásicas.13

¿cuál es el futuro de la C&P?

A medida que se extiende el uso de la prueba rápida, se espera una disminución del número de personas que no regresan por sus resultados. La prueba rápida debe ser introducida cuidadosamente y gradualmente para que las organizaciones obtengan experiencia con el nuevo proceso y sus clientes lo vayan conociendo. Puede ser necesario hacer un mayor esfuerzo para remitir a los clientes a servicios eficaces. El cambio conductual es un proceso paulatino y difícil, y muchas personas realizan los cambios incrementalmente. Al remitir a los clientes a otros servicios y darles seguimiento, se puede ampliar considerablemente los efectos de la consejería inicial. Los métodos de capacitación y de control de calidad en la C&P tradicionalmente se han centrado en la consejería, por lo que las remisiones pueden ser el aspecto más débil y necesitado de mejoras. El simple incremento del número de personas enteradas sobre su condición VIH+ no disminuirá lo suficiente esta epidemia. Mientras que más personas en EE.UU. conocen su condición VIH, es imperativo disponer de más servicios de prevención, sociales y de tratamiento tanto para las personas VIH+ como para las VIH-. Además de las intervenciones primarias de prevención del VIH, estos servicios deben incluir el acceso a tratamiento de calidad para dejar las drogas y el alcohol, a servicios de vivienda y de empleo, a pruebas y tratamiento de las ETS, a programas de intercambio de jeringas, a servicios médicos de calidad así como al apoyo para apegarse al tratamiento que asegure el aprovechamiento eficaz de los medicamentos contra el SIDA.

¿quién lo dice?

1. Kamb ML, Fishbein M, Douglas JM,et al. Efficacy of risk-reduction counseling to prevent human immunodeficiency virus and sexually transmitted diseases. Journal of the American Medical Association. 1998;280:1161-1167. 2. Fleming P, Byers RH, Sweeney PA, et al. HIV prevalence in the United States, 2000. Presented at the 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, WA; February 24-28, 2002. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Unrecognized HIV infection, risk behaviors and perceptions of risk among young black men who have sex with men – six US cities, 1994-1998. Morbidity and Mortality Weekly Reports. 2002;33:733-736. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Advancing HIV Prevention: New Strategies for a Changing Epidemic – US, 2003 . Morbidity and Mortality Weekly report. 2003:52;329-332. 5. Centers for Disease Control and Prevention. HIV Prevention Strategic Plan Through 2005. https://www.cdc.gov/nchhstp/strategicpriorities/default.htm  6. Holtgrave DR, Pinkerton SD. Economic implications of failure to reduce incident HIV infections by 50% by 2005 in the United States. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2003;33:171-174. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Revised Guidelines for HIV Counseling, Testing, and Referral. Morbidity and Mortality Weekly Reports. 2001;50. 8. Haidet P, Stone DA, Taylor WC, et al. When the risk is low: primary care physicians’ counseling about HIV prevention. Patient Education and Counseling. 2002;46:21-29. 9. Kassler WJ, Dillon BA, Haley C, et al. On-site, rapid HIV testing with same-day results and counseling. AIDS. 1997;11:1045-1051. 10. Fournier J, Morris P. Speed bumps and roadblocks on the road to rapid testing: a look at the integration of HIV rapid testing in an agency and community. Presented at the US Conference on AIDS, New Orleans, LA, 2003. 11. Liberti T. Florida’s HIV counseling, testing and referral program. Presented at the US Conference on AIDS, New Orleans, LA, 2003. 12. Keenan PA. HIV outreach in the African American community using OraQuick rapid testing. Presented at the National HIV Prevention Conference, Atlanta, GA. 2003. 13. Stodola J. Restructuring Wisconsin’s HIV CTR program: targeting CTR services. Presented at the US Conference on AIDS, New Orleans, LA, 2003.

Preparado por Steven R. Truax, PhD, CA State Office of AIDS; Pam DeCarlo, CAPS Traducción Rocky Schnaath Enero 2005. Hoja Informativa 3SR

Resource

Prevención Posexposición

¿Que es la prevención pos-exposición (PEP)?

¿por qué PEP ahora?

Aún no se descubre la cura del SIDA. La prevención continúa siendo la mejor forma de detener esta epidemia. La mejor forma de no contraer el VIH es evitando la exposición en primer lugar: abstinerse sexualmente, tener solo parejas sanas, hacer uso constante del condón, abstenerse de usar drogas inyectables y la esterilización constante del equipo de inyeción.1 Recientemente hemos aprendido mucho sobre el tratamiento del VIH y la progresión de la misma. El uso de los inhibidores de la Proteasa en combinación con otros medicamentos para tratar el VIH han sido altamente eficaces reduciendo los niveles de VIH en la sangre y restaurando la salud de muchos pacientes.2 Para aquellas personas que no están infectadas con el VIH y que se exponen a este virus, es posible que durante las primeras horas o días de haber estado expuestas estas medicinas de alto poder activo logren prevenir la infección con VIH. En un estudio a trabajadores del sector de salud quedó demostrado que el tratamiento con AZT después de haber estado en contacto con agujas expuestas a sangre infectada con VIH redujo las posibilidades de infección en un 81%.3,4 El estudio no fue diseñado para comprobar la eficacia del tratamiento con AZT después de haber estado expuesto lo cual presenta ciertas limitaciones. A partir de numerosas consultas, resultados de estudios, y otros datos el Centro de Prevención y Control de las Enfermedades (CDC por sus siglas en Inglés) se inclinó por recomendar la Prevención Pos-Exposición (PEP por sus siglas en Inglés) para algunos trabajadores del sector salud que accidentalmente han estado expuestos a fluidos corporales infectados con VIH. Si el PEP fue recomendado a trabajadores de la salud lo más lógico es que se tomen en consideración aquellas personas que han estado expuestas por medio del sexo, uso de drogas inyectables, especialmente siendo éstas son las formas más comunes de contraer la infección con VIH.

¿cuáles son los componentes del PEP?

Aún no existen recomendaciones federales que regulen el uso del PEP en personas que han estado expuestas al VIH por medio del sexo o uso de drogas inyectables, aunque el CDC actualmente estudia este caso. Actualmente, muchos doctores y clínicas a lo largo de la nación Estadounidense ofrecen el PEP en formas diversas.5 En la mayoría de los casos el PEP se aplica dentro de un período de 72 horas del posible contacto utilizando una o varias drogas anti-VIH. Este tratamiento dura un período de 4 a 6 semanas. Antes de implementar el PEP, es necesario determinar cautelosamente el nivel y la frecuencia con la que el paciente se expone al riesgo, al igual que el estado de la pareja del paciente con respecto al VIH. Los pacientes deberán ser informados sobre los posibles efectos negativos y la difícil tarea de cumplir con el medicamento a cabalidad, por lo tanto será necesario ayudarles a crear las estrategias para lograr el cumplimiento de las indicaciones del tratamiento. También pueden formar parte de un programa del PEP la notificación de la pareja del paciente. Una de las potenciales ventajas que ofrece PEP es la oportunidad de alcanzar y aconsejar personas con alto riesgo de contraer el VIH. Los programas PEP deben incluir un componente de consejería conductual que ayude a los pacientes a encontrar la forma de no exponerse al VIH en el futuro y a manejar el temor de la posible infeción. Incluir servicios de referencia a programas de prevención del VIH, de tratamiento por abuso de drogas, y salud mental y física puede contribuir a la resolución de ciertos factores de riesgo que son de vital importancia.6 Al tener relaciones sexuales sin protección no solo se está exponiendo al riesgo de infección con VIH, sino a otras ETS y a embarazos no planeados. Los programas PEP deben ofrecer pruebas de detección de embarazos y de ETS con su respectivo tratamiento. Está demostrado que las personas infectadas con algun ETS tienen de 2 a 5 veces mas probabilidad de infectarse con VIH que las personas sin ETS. El tratamiento de las ETS es una intervención exitosa para prevenir el VIH.7

¿funciona el PEP?

Nadie está seguro. La idea de prevenir la infección por medio de poderosas drogas anti-VIH hace sentido biologicamente hablando, aunque algunas personas opinan que el estudio del AZT y el personal de salud es inconcluso y que no se han realizado estudios del PEP en personas que han estado expuestas al VIH por uso de drogas inyectables o contacto sexual. La potencia de los nuevos drogas anti-VIH es sorprendente, y hasta que se demuestre lo contrario, razón demás para ofrecer el PEP después de haber estado expuesto a una enfermedad que puede ocasionar la muerte.8

¿cuáles son las desventajas?

Uno de los temores del PEP es que las personas retornen a la prácticas riesgosas si estos asumen que el PEP va a prevenir la infección. Hay evidencias de que los avances en el tratamiento del VIH, incluyendo el PEP, pueden ya estar aumentando el índice de sexo sin protección en los EEUU.9 Por ejemplo, las tasas de gonorrea en hombres que tienen sexo con otros hombres se han elevado por primera vez desde comienzos de los 1980′s.10 Otro de los temores es que el uso indebido de las terapias con PEP ocasione que las personas desarrollen un tipo de VIH más resistente a estas medicinas. Si la terapia no tiene éxito y la persona desarrolla este virus más resistente, es posible que los nuevos tratamientos no funcionen para esta persona. Esto no solo puede ocurrir con la terapia del PEP, sino que con cualquier otro tratamiento de combinación de terapias. Seguir este régimen puede ser a su vez complicado y prohibido por su costo. Las medicinas necesitan ser ingeridas a horas específicas y con mucha regularidad. Cerca de un tercio de los tarabajadores de salud que recibieron el PEP no pudieron cumplir con el el régimen por lo difícil que resulta seguirlo. Los efectos secundarios de estos medicamentos pueden ser severos y debilitantes y se desconocen los efectos a largo plazo. Una dosis tipica de cuatro semanas puede tener un costo de $600-1000 incluyendo el medicamento, pruebas de sangre y las visitas a la clínica. Recetar el PEP puede ser una decisión muy complicada para los doctores y debe hacerse de acuerdo a cada caso. Muchos opinan que un buen candidato para el PEP es aquella persona que haya estado expuesta al sexo sin protección o que haya compartido jeringas con una pareja VIH+. Sin embargo a muchas personas les preocupa que proveer repetidamente el PEP a personas que repiten conductas de alto riesgo puede dar licensia a las practicas riesgosas, o resultar en intoxicación por las medicinas.

¿qué programas existen?

San Francisco, CA recién implementó un proyecto para determinar que tan seguro y factible es el PEP. Este estudio ofrece consejería conductual intensiva, pruebas de detección del VIH y medicinas anti-VIH a personas que hayan estado expuestas al VIH dentro de un período de 72 horas. El proyecto no determinará la efectividad del PEP; determinará si los participantes cumplen o no con los tratamientos, si presentan efectos secundarios significantes y si estos cambian su comportamiento de alto riesgo después de haber estado expuesto.11 A nivel internacional, muchos países han implementado el PEP. En Francia, el Secretario de Salud anunció en Agosto de 1997 que el PEP estará a la disposición de todas aquellas personas que accidentalmente hayan estado expuestas al VIH por razón ocupacional, sexual o por inyección. En Londres, Inglaterra el PEP esta disponible a través de las clínicas y doctores privados. En Colombia Británica, Canadá el PEP está disponible en las salas de emergencia para aquellos pacientes que hayan estado posiblemente expuestos.

¿cómo puede ayudar el PEP?

El PEP puede ayudar a reforzar las labores de prevención al servir de puente entre la prevención y el tratamiento, similar a lo que hace la prevención de las ETS. Tradicionalmente la prevención de las ETS ha incluído educación, pruebas de detección, notificación de pareja y seguimiento. En San Francisco, uno de los programas del PEP está localizado en una clínica de ETS. Muchas personas han abogado por la integración del VIH y las ETS en labores de prevención. El PEP lleva ese rumbo. Nadie espera que el PEP sea 100% eficaz. Hasta hoy, dentro de lo que es prevención no existe un instrumento capaz de garantizar un 100% de efectividad ante cualquier condición médica así sea cáncer, embarazos o VIH. La mejor forma de prevención requiere “una miríada de intervenciones imperfectas de efectividad acumulativa.” Un programa de prevención completo, utiliza muchos elementos para proteger del VIH a la mayor cantidad de personas posible. PEP ofrece la oportunidad de ampliar la extensa gama de actividades de prevención, ampliando así la posibilidad de salvar vidas. ¿quién lo dice? 1. Centers for Disease Control and Prevention. Backgrounder: CDC-sponsored external consultants meeting on post-exposure therapy (PET) for non-occupational exposures to HIV. Fact sheet prepared by the CDC. July 1997. 2. Deeks SG, Smith M, Holodniy M, et al. HIV-1 protease inhibitors: a review for clinicians . Journal of the American Medical Association. 1997;277:145-153. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposures to HIV-infected blood-France, United Kingdom, and United States, January 1988-August 1994 . Morbidity and Mortality Weekly Report. 1995;44:929-933. 4. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure . New England Journal of Medicine. 1997;337:1485-1490. 5. Zuger A. `Morning after’ treatment for AIDS. The New York Times. June 10, 1997. 6. Katz MH, Gerberding JL. Postexposure treatment of people exposed to the human immunodeficiency virus through sexual contact or injection-drug use . New England Journal of Medicine. 1997;336:1097-1100. 7. Wasserheit JN. Epidemiological synergy. Interrelationships between human immunodeficiency virus infection and other sexually transmitted diseases . Sexually Transmitted Diseases. 1992;19:61-77. 8. Henderson DK. Postexposure treatment of HIV-taking some risks for safety’s sake . New England Journals of Medicine. 1997;337:1542. 9. Dilley JW, Woods WJ, McFarland W. Are advances in treatment changing views about high-risk sex? (letter) . New England Journal of Medicine. 1997;337:501-502. 10. Centers for Disease Control and Prevention. Gonorrhea among men who have sex with men-selected sexually transmitted diseases clinics, 1993-1996 . Morbidity and Mortality Weekly Report. 1997;46:889-892. 11. Perlman D. Morning-after HIV experiment starts in SF. San Francisco Chronicle. October 14, 1997. 12. Cates W. Contraception, unintended pregnancies, and sexually transmitted diseases: why isn’t a simple solution possible? American Journal of Epidemiology. 1996;143:311-318 Preparado por Pamela DeCarlo* Thomas J. Coates, PhD*, Traducción Romy Benard Rodríguez* *CAPS Agosto 1998. Hoja Informativa 32S.

Resource

Profilaxis pre-exposición (PrEP)

¿Cómo ayuda la Profilaxis Pre-Exposición (PrEP) a prevenir el VIH?

Elaborado por Pamela DeCarlo y Kimberly Koester | May 2017

¿Qué es PrEP?

La Profilaxis Pre-Exposición (conocida como PrEP) es un método preventivo basado en el uso de medicamentos para personas que no viven con el VIH pero que están preoupadas por el riesgo de adquirirlo. Actualmente, PrEP consiste en tomar una pastilla del medicamento Truvada una vez al día de forma consistente. [1]

Las normas clínicas para PrEP recomiendan hacer una prueba del VIH y análisis de las funciones del hígado antes de comenzar a tomar el medicamento. Mientras estén tomando el medicamento, las personas deben hacerse análisis para detectar y tratar, si hiciera falta, infecciones transmitidas sexualmente (ITS) cada tres meses, la prueba para el VIH cada seis meses y análisis de las funciones del hígado de acuerdo a lo indicado por el médico. Cualquier ITS, así como la infección por el VIH, deben tratarse de inmediato.

¿Funciona PrEP?

¡Sí! PrEP puede prevenir la transmisión del VIH siempre y cuando el medicamento se administre de forma consistente todos los días. Las dosis diarias de PrEP reducen el riesgo de contraer el VIH a través del sexo en un 90%. Para las personas que se inyectan drogas, se reduce el riesgo en más de un 49%. [2]

En un estudio realizado por los investigadores de Kaiser Permanente con 972 pacientes observados durante tres años, ninguno de los pacientes que tomaban PrEP contrajo el VIH; pero dos personas que dejaron el tratamiento tras perder su seguro médico sí contrajeron el virus. [3] En la clínica Magnet en San Francisco, CA, no ha habido ninguna nueva infección por el VIH entre los 1.996 pacientes inscriptos en el programa de PrEP. [4]

PrEP evita la transmisión de manera distinta según se trate de sexo vaginal o de sexo anal. En las pruebas clínicas del iPrEX, se logró evitar la transmisión del virus por la vía anal administrándose el medicamento de 4 a 5 veces por semana. [5] Un ensayo clínico con mujeres cisgénero concluyó que la utilización del medicamento de 6 a 7 veces por semana evita la transmisión por la vía vaginal. [6]

¿Es segura PrEP?

Totalmente. La mayoría de las personas que toman PrEP no experimentan efectos secundarios. Los efectos secundarios que puede producir en algunas personas generalmente son leves y de corta duración. Los efectos secundarios más comunes son náuseas, trastornos digestivos, problemas del hígado y pérdida ósea. Según una investigación, PrEP es generalmente más segura que la aspirina. [7]

¿Hay otros beneficios de PrEP?

PrEP puede aportar beneficios para la salud mental. Varios estudios y muchos profesionales de la salud que administran PrEP indican que el uso de PrEP parece reducir el estrés y la ansiedad provocadas por el riesgo de contraer el VIH. Por lo mismo, puede potencialmente aumentar la intimidad y el gozo sexual. Algunas personas comentan que después de comenzar PrEP pudieron tener relaciones sexuales sin miedo de contraer el VIH por primera vez en su vida. Otras expresan esperanza para el futuro y optimismo en sus relaciones amorosas. [8,9]

PrEP puede fomentar la autonomía. PrEP es el primer método de prevención del VIH confiable que promueve de una forma relativamente fácil el tener un rol activo para  prevenir el VIH. Por la relativa facilidad de su uso, PrEP fomenta condiciones de autonomía en la prevención del VIH, ya que para tomarla no es necesario informar o mostrar nada a nadie ni negociar con la pareja y no se aplica durante las relaciones sexuales. [10]

PrEP puede facilitar el acceso a los servicios médicos. Muchos programas de PrEP se destinan a personas jóvenes y saludables, un sector de la población que suele no tener seguro médico y no acudir a servicios médicos. Considerando que PrEP requiere de análisis frecuentes y los medicamentos se entregan por receta, varios programas están capacitando a navegadores de PrEP que ayudan a los pacientes a inscribirse en un seguro médico, a buscar formas para pagar los medicamentos y a encontrar profesionales de la salud. Los navegadores promueven la adherencia al tratamiento y a las citas médicas y también ayudan a encontrar otros servicios de asistencia social que pueden contribuir a mantenerse saludable.

¿Cómo puede mejorarse el acceso a PrEP?

Eliminando barreras estructurales. Al igual que otros medicamentos y programas de conductas preventivas, PrEP sólo funciona cuando se administra de acuerdo a las indicaciones médicas. Muchas personas usan PrEP con un alto grado de motivación para tomar el tratamiento, por lo que parecería que cuestiones estructurales más que personales pueden ser barreras para la adherencia. Algunas de estas barreras incluyen el costo de los medicamentos y de los servicios clínicos o de laboratorio, la dificultad de encontrar profesionales dispuestos a recetar los medicamentos sin juzgar y de acudir a una clínica cada tres meses, así como temores derivados de experiencias estigmatizantes previas o de la percepción del estigma relacionado con el VIH.

Reduciendo los costos. El costo de los medicamentos de PrEP oscila entre $1.200 y $1.500 dólares al mes. Aunque la mayoría de los seguros, incluido Medicaid, cubre estos gastos, algunos requieren altos copagos y desembolsos. Cambios de empleo o de seguro pueden ocasionar lapsos durante los cuales resulta difícil costear los medicamentos. Algunos Estados y Gilead (la empresa que produce Truvada) tienen programas de asistencia financiera para estos casos. [11]

Incrementando el uso de navegadores. Los navegadores de PrEP trabajan en una variedad de establecimientos médicos, tanto privados como públicos, para hacer llegar los servicios de PrEP al público y para facilitar el acceso al seguro médico y a otros programas que ayudan con los costos.

Incrementando el conocimiento y aceptación entre los profesionales. Algunos profesionales desconocen PrEP o se sienten incómodos al recetar el medicamento a sus pacientes. A veces pueden tener conceptos erróneos sobre la eficacia del tratamiento o suponer que sus pacientes no adherirán al tratamiento. [12] Los prejuicios acerca de raza, género, sexualidad, edad, uso de condones y de drogas pueden hacer que los profesionales no ofrezcan o receten PrEP a algunos pacientes. Una investigación demostró que es más factible que los profesionales receten PrEP a hombres homosexuales con parejas seropositivas y menos probable que la receten a personas heterosexuales y a personas que se inyectan drogas. [13]

Considerando inequidades de salud. Aunque el uso de PrEP aumentó un 500% entre 2013 y 2015, aún persisten disparidades. Actualmente, sólo un pequeño porcentaje de las personas que podrían beneficiarse de PrEP usan el tratamiento. El uso ha aumentado poco entre afroamericanos, latinos, mujeres y la población joven. [14]

¿Qué se está haciendo?

Existe una variedad de clínicas de atención primaria, para las ITS y el VIH, centros de planificación familiar, farmacias, sitios web, doctores, enfermeros practicantes y farmacéuticos que ofrecen servicios de PrEP.

Muchas agencias en los Estados Unidos han creado programas de PrEP para ayudar a difundir el tratamiento, sobre todo en sectores menos atendidos, como hombres negros y latinos gay, mujeres transgénero y los jóvenes. Estas agencias incluyen Callen-Lorde Community Health Center, Chicago PrEP Working Group, HIVE, Philly FIGHT, and Houston Area Community Services.[15] En Seattle, WA, las farmacias comunitarias de Kelley-Ross cuentan con centros One-Step PrEP donde los pacientes pueden hablar con un farmacéutico, recibir recetas de PrEP, hacer análisis de seguimiento y recoger medicamentos en un solo lugar. Además, Kelley-Ross ayuda a los pacientes con el seguro médico. Un 98% de sus pacientes recibe PrEP de manera gratuita.

Otros programas, como Nurx.com (disponible en 11 Estados), distribuyen los medicamentos de PrEP via telesalud. Los interesados se registran en la página web y contestan algunas preguntas para ser luego canalizados a una clínica cercana para realizarse la prueba de VIH, de ITS y de funciones del hígado. Una vez que un médico analiza los resultados, los medicamentos de PrEP se entregan a domicilio o en una farmacia cercana.

Ya que puede resultar difícil encontrar profesionales de la salud que manejen PrEP, hay tres servicios (pleasePrEPme.org, pleasePrEPme.global y PrEPlocator.org) que ofrecen directorios de profesionales públicos y particulares. Ahí se pueden buscar servicios de navegación y profesionales que reciban pacientes sin seguro.

¿Qué debe hacerse?

Cuando aparecen nuevos medicamentos para el público, también frecuentemente se visualizan disparidades en la salud, ya que sectores de la población menos atendidos pueden no conocen los nuevos medicamentos, no tener acceso a ellos o verlos con recelo. PrEP presenta una oportunidad para considerar y reducir esas disparidades.

Aunque muchos profesionales son promotores entusiastas de PrEP entre sus pacientes, otros pueden obstaculizan su acceso. Los profesionales a favor de PrEP suelen incluir al paciente en la toma de decisiones, proporcionándoles información precisa sobre PrEP y confíando en la capacidad del paciente de tomar decisiones que favorezcan su propia salud.

Nuevos medicamentos y métodos en desarrollo para la aplicación y monitoreo de PrEP podrían reducir barreras al acceso. Estos incluyen nuevos medicamentos de acción más prolongada, que se administran por vía intravenosa, microbicidas vaginales y rectales y anillos vaginales, así como autoexámenes para el VIH y las ITS. [16]

Ante el panorama cambiante del cuidado de la salud y la política sanitaria en los Estados Unidos, se necesita continuar abogando por el acceso y el financiamiento de PrEP.

¿Quién lo dice?

  1. CDC. Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infections in the United States—2014: a clinical practice guideline. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC, US Public Health Service; 2014. CDC fact sheet for providers
  2. CDC. PrEP 101 Consumer Info Sheet. 2016.
  3. Volk JE, Marcus JL, Phengrasamy T, et al. No new HIV infections with increasing use of HIV preexposure prophylaxis in a clinical practice setting. Clin Infect Dis. 2015;61:1601-1603.
  4. Gibson S, Crouch P-C, Hecht J, et al. Eliminating barriers to increase uptake of PrEP in a communitybased clinic in San Francisco. 21st International AIDS Conference. July 2016. Durban, South Africa. Abstract FRAE0104.
  5. Anderson PL, Glidden DV, Liu A, et al. Emtricitabine-Tenofovir concentrations and preexposure prophylaxis efficacy in men who have sex with men. Science Trans Med. 2012:4;151-
  6. Baeten JM, Donnell D, Ndase P, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. N Engl J Med. 2012;367:399-410.
  7. Kojima N, Klausner JD. Is emtricitabine-tenofovir disoproxil fumarate pre-exposure prophylaxis for the prevention of human immunodeficiency virus infection safer than aspirin? Open Forum Infect Dis. 2016 Jan 6;3(1):ofv221.
  8. Koester K, Amico RK, Gilmore H, et al. Risk, safety and sex among male PrEP users: time for a new understanding. Culture, Health & Sexuality. 2017.
  9. Golub SA, Radix A, Hilley A, et al. Developing and implementing a PrEP demonstration/ implementation hybrid in a community-based health center. 11th International Conference on HIV Treatment and Prevention Adherence, May 9-11, 2016, Fort Lauderdale, FL. ADH9_OA409.
  10. Seidman D, Weber S. Integrating PrEP for HIV prevention into women’s health care in the United States. Obstetrics and Gyn. 2016;127:37-43.
  11. CDC. Paying for PrEP. 2015.
  12. Elion R, Coleman M. The preexposure prophylaxis revolution: from clinical trials to routine practice: implementation view from the USA. Curr Opin HIV AIDS. 2016;11:67-73.
  13. Adams LM, Balderson BH. HIV providers’ likelihood to prescribe pre-exposure prophylaxis (PrEP) for HIV prevention differs by patient type: a short report. AIDS Care. 2016;8:1154-1158.
  14. Bush S, Magnuson D, Rawlings MK, et al. Racial characteristics of FTC/TDF for Pre-exposure Prophylaxis(PrEP) users in the US #265. ICAAC 2016. Boston, MA; June 16-20, 2016.
  15. http://hivprepsummit.org/index.php/prep-resources/
  16. Mayer KH. PrEP 2016: What will it take to generate demand, increase access, and accelerate uptake? 11th International Conference on HIV Treatment and Prevention Adherence, May 2016, Fort Lauderdale, FL. ADH11.

Gracias a Leah Adams, Pierre Crouch, Rick Elion, Nathan Fecik, Jayne Gagliano, Barbara Green-Ajufo, Colleen Kelley, Jeffry Klausner, Daryl Mangosing, Alan McCord, Karishma Oza, Rupa Patel, Jim Pickett, Rebecca Sedillo, Dominika Seidman, Aaron Siegler, Jill Tregor, Jonathan Volk y Shannon Weber por revisar esta hoja informativa. Kimberly Koester está afiliada a California HIV/AIDS Policy Research Centers (CHPRC).

Agradecemos la reproducción y la difusión de esta hoja, siempre que sea de manera gratuita y que se cite a la University of California San Francisco. ©2017, University of CA. Preguntas y comentarios pueden enviarse a [email protected]. 

Esta publicación es un producto de un Centro de Investigación sobre la Prevención con el apoyo de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (Cooperative Agreement Number 5U48DP004998).

Resource

Intervenciones estructurales

¿Qué papel juegan las intervenciones estructurales en la prevención del VIH?

¿qué son las intervenciones estructurales?

La mayoría de las intervenciones de prevención del VIH tratan con los individuos de a uno por uno. Aún cuando muchas obtienen excelentes resultados, requieren mucho tiempo del personal y benefician a un número limitado de personas. Además, los beneficiarios de las intervenciones pueden sentirse presionados por parte de sus pares (que no reciben las intervenciones) para continuar participando en actividades de alto riesgo. Las intervenciones estructurales modifican o influencian el ambiente social, político o económico de manera que muchas personas se beneficien al mismo tiempo, quizás sin saberlo.1 El término “intervenciones estructurales” significa muchas cosas. Las intervenciones estructurales incluyen programas que efectúan cambios en el campo jurídico (frecuentemente con presión o participación comunitaria) para facilitar las conductas seguras, como la venta libre de jeringas. También pueden enfocarse en el contexto social inmediato de la actividad sexual o inyección de drogas, modificando el entorno físico o normativo en el cual éstas suceden. Como ejemplo tenemos los prostíbulos tailandeses que exigen el uso de condones. Las intervenciones estructurales abarcan también los programas que buscan reducir o eliminar la desigualdad de ingresos, el racismo y otras inequidades y formas de opresión que crean vulnerabilidad al VIH/SIDA.

¿qué estructuras producen riesgo?

¿Cómo podemos identificar las estructuras o procesos sociales, políticos o económicos que deberán modificarse? Por lo general, lo hacemos estudiando la variación natural entre áreas o grupos, o los experimentos naturales en los cuales las condiciones cambian por motivos que no sean intervenciones relacionadas con el VIH. Los estudios de la variación natural (naturally-occurring variation) han demostrado que: 1) los países pobres son los más propensos a tener una epidemia generalizada del VIH; 2) los países con mayor desigualdad de ingresos tienen tasas altas del VIH; 3) las políticas importan: los lugares en donde las jeringas se pueden comprar legalmente tienen tasas menores de prevalencia y de incidencia del VIH entre los usuarios de drogas inyectables (UDI).2 Los estudios sobre experimentos naturales indican que: 1) las transiciones sociales y políticas que de otra manera resultarían provechosas (ej. sucesos de los ’90 como la eliminación del sistema de apartheid en Sudáfrica y la terminación de la dictadura en Indonesia) fueron seguidas por grandes brotes del VIH; 2) las guerras aumentan el VIH, las enfermedades transmitidas sexualmente (ETS), la prostitución, la violación, la esclavitud sexual y el uso arriesgado de alcohol y drogas. También llevan a incrementos en el número de parejas sexuales y en la frecuencia de cambio de pareja sexual.3

¿por qué las intervenciones estructurales?

Muchas veces las intervenciones estructurales abarcan temas que parecen completamente ajenos VIH. Al pensar en la prevención del VIH, por lo general no se considera ni la eliminación de las desigualdades de ingresos la ni de la guerra. Pero estas realidades sociales, políticas y económicas ejercen una influencia enorme sobre las conductas de alto riesgo. Circunstancias sin relación directa con el VIH con frecuencia crean condiciones que promueven la propagación del mismo, haciendo de las intervenciones estructurales una necesidad imprescindible. Por ejemplo, en los años ‘70 el gobierno de la ciudad de Nueva York cerró las estaciones de bomberos en los barrios pobres habitados por grupos minoritarios. Como consecuencia, los incendios incontrolados destruyeron numerosos edificios, lo cual tuvo efectos muy traumáticos sobre la vida social de los residentes. El uso de drogas inyectables (y después de crack), el alcoholismo, el intercambio sexual, las pandillas y la desmoralización, se extendieron ampliamente. Posteriormente se presentaron brotes de ETS, VIH, tuberculosis y muchas otras enfermedades.4 Los gobiernos de los países ricos, incluyendo el de EE.UU., así como los bancos, las grandes empresas y otros integrantes de la élite económica, han perseguido agresivamente una política mundial organizada basada en recortes a la asistencia pública, privatización y competencia. Esto ha provocado el endeudamiento masivo de muchos países en vías de desarrollo, aumentado la desigualdad de ingresos y fomentado la formación de macrociudades en torno a enormes barrios de tugurios. Asimismo, debido a los “programas de ajuste estructural” impuestos por el Fondo Monetario Internacional, muchos países africanos, asiáticos y latinoamericanos se han visto obligados a recortar substancialmente los servicios de salud y educación. Estas políticas y programas han impedido en gran medida la provisión eficaz de intervenciones preventivas, terapias antirretrovirales y otros servicios médicos para las poblaciones infectadas.5,6

ejemplos de intervenciones estructurales

En muchos países, gran número de trabajadores sexuales tiene VIH y otras ETS. Tailandia y la República Dominicana han instituido campañas de “condones al 100%” que exigen a los propietarios de los prostíbulos que hagan cumplir el uso de condones durante todo acto sexual. Las campañas buscan el apoyo de los dueños de prostíbulos, de los trabajadores sexuales y, en cuanto sea posible, de los clientes. Estos programas han limitado considerablemente la transmisión del VIH y de las ETS al modificar el contexto social inmediato de la conducta sexual para reducir los incidentes de sexo sin protección.7,8 Las leyes de la mayoría de los estados de EE.UU. prohíben la posesión o distribución de jeringas, y muchos estados requieren receta médica para comprar jeringas. Consecuentemente, muchos UDI no llevan jeringas consigo por miedo a ser hostigados o detenidos por la policía. Para encontrar una solución jurídica a este problema, la legislatura de Connecticut aprobó la revocación parcial de las leyes sobre la receta de jeringas y la posesión de artículos para el uso de drogas. El resultado fue que los UDI redujeron en forma dramática su uso de jeringas compartidas y compraron más jeringas en farmacias. Después de la entrada en vigor de las nuevas leyes, el uso de jeringas compartidas bajó del 52% al 31%, la compra en farmacias subió del 19% al 78%, y la compra callejera disminuyó del 74% al 28%.9

¿podemos cambiar las políticas dañinas?

No es fácil evitar o terminar las guerras, ni las políticas de desarrollo urbano que perjudican a los pobres y a los grupos minoritarios, ni tampoco las políticas sexuales y de drogas que crean ambientes marginados. Sin embargo, los individuos y las comunidades pueden efectuar cambios. Los movimientos de las bases o comunitarios muchas veces son pasos iniciales necesarios para proceder a intervenciones estructurales más amplias. A veces, incluso la formación de dichos movimientos puede ser una intervención estructural. “Chico Chats,” un programa del Proyecto STOP AIDS en San Francisco, CA, ofreció talleres informativos sobre técnicas de organización y movilización comunitaria. Los participantes formaron un grupo activista llamado ¡Ya Basta! y diseñaron un video y un taller que examinaban el silencio en torno al sexo y la revelación de la homosexualidad en la familia latina. El video se está presentando en comunidades latinas en todo San Francisco.10 Organizaciones comunitarias e individuos de varios estados de EE.UU. con tasas altas de VIH entre los UDI, han creado programas de intercambio de jeringas (PIJ). Muchos PIJ han operado ilegalmente y sin apoyo. Las personas que trabajan en los PIJ y otros grupos de activistas políticos han colaborado con los oficiales públicos para invocar políticas “bajo estado de emergencia” que permitan la existencia legal de los PIJ en muchos estados.11 Los trabajadores/as sexuales de Calcuta recibieron ayuda de las autoridades de salud pública para organizar un sindicato comunitario que les permite insistir a sus clientes sobre el uso de condón. La prevalencia del VIH entre los trabajadores/as sexuales de Calcuta se ha mantenido menor que en otras ciudades de la India.12

¿qué queda por hacer?

No se puede ignorar la relación que existe entre los factores estructurales como la marginalización económica, política y social y entre las conductas que ponen a las personas en riesgo de contraer o transmitir el VIH/SIDA y las ETS.13, 14 Tampoco podemos considerar a las conductas de alto riesgo como si operaran fuera de los contextos social, político y económico. Se necesita un diálogo mas profundo sobre estos temas entre los profesionales del VIH/SIDA. Una manera de reducir posibles consecuencias negativas por el cambio de los factores estructurales, es exigir que por ley que los programas económicos, de desarrollo urbano y de política extranjera realicen anticipadamente “informes científicos sobre el impacto del VIH/SIDA”. Un primer paso posible es que las propias organizaciones de prevención del VIH investigen y publiquen sus propias “informes de impacto.”15 Las instituciones financiadoras deberán tomar en cuenta la amplísima variedad de actividades que constituyen la prevención del VIH. Muchas organizaciones comunitarias responden a todo tema relacionado con el VIH, incluyendo algunos que parecen ajenos. Parte de lo que muchas organizaciones comunitarias atienden diariamente son problemáticas mayores relacionadas con guerra, pobreza, desigualdades sociales (ej. racismo y homofobia) y leyes restrictivas. La ayuda para apoyar y organizar estos esfuerzos puede llevar a la creación de intervenciones estructurales necesarias en la prevención del VIH.

¿quién lo dice?

1. Friedman SR, O’Reilly K. Sociocultural interventions at the community level.AIDS. 1997; 11:S201-S208. 2. Friedman SR, Perlis T, Lynch J, et al. Economic inequality, poverty, and laws against syringe access as predictors of metropolitan area rates of drug injection and HIV infection. 2000 Global Research Network Meeting on HIV Prevention in Drug-Using Populations. Third Annual Meeting Report. Durban, South Africa, July 5 -7, 2000. 147-149. 3. Hankins CA, Friedman SR, Zafar T, et al. Transmission and prevention of HIV and STD in war settings: implications for current and future armed conflicts.AIDS. 2002:16(17):2245-52. 4. Wallace R. Urban desertification, public health and public order: ‘planned shrinkage’, violent death, substance abuse and AIDS in the Bronx. Social Science and Medicine. 1990;31:801-813. 5. Lurie P, Hintzen P, Lowe RA. Socioeconomic obstacles to HIV prevention and treatment in developing countries: the roles of the International Monetary Fund and the World Bank. AIDS. 1995;9:539-546. 6. Farmer P. Infections and Inequalities: the Modern Plagues. University ofCalifornia Press: Los Angeles. 1999. 7. Celentano DD, Nelson KE, Lyles CM, et al. Decreasing incidence of HIV and sexually transmitted diseases in young Thai men: evidence for success of the HIV/AIDS control and prevention program. AIDS. 1998;12:F29-F36. 8. Roca E, Ashburn K, Moreno L, et al. Assessing the impact of environmental-structural interventions. Presented at the International AIDS Conference,Barcelona, Spain. 2002. Abst #TuPeC4831. 9. Groseclose SL, Weinstein B, Jones TS, et al. Impact of increased legal access to needles and syringes on practices of injecting drug users and police officers–Connecticut, 1992-1993. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes.1995;10:82-89. 10. The STOP AIDS Project. Q Action, ¡Ya Basta! San Francisco, CA. 415/865-0790 x303 11. Gostin LO. The legal environment impeding access to sterile syringes and needles: the conflict between law enforcement and public health. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 1998;18:S60-70. 12. Piot P, Coll Seck AM. International response to the HIV/AIDS epidemic: planning for success. Bulletin of the World Health Organization. 2001;79:1106-1112. 13. Diaz RM, Ayala G, Marin BV. Latino gay men and HIV: risk behavior as a sign of oppression. Focus. 2000;15:1-5. 14. Friedman SR, Aral S. Social networks, risk potential networks, health and disease. Journal of Urban Health. 2001;78:411-418. 15. Friedman SR, Reid G. The need for dialectical models as shown in the response to the HIV/AIDS epidemic. International Journal of Sociology and Social Policy. (in press).

Preparado por Sam Friedman*, Kelly Knight** *National Development and Research Institutes, ** CAPS Traducción Rocky Schnaath Enero 2003. Hoja Informativa 46S

Resource

Gay men (MSM)

What are men who have sex with men’s (MSM) HIV prevention needs?

What do MSM need?

Men who have sex with men (MSM) are not a single homogenous group, but represent a wide variety of people, lifestyles and health needs. From middle class gay men, to homeless runaways, to injection drug users (IDUs) to incarcerated men, MSM have many different identities and associated risks for HIV and other infectious diseases. MSM refers to any man who has sex with a man, whether he identifies as gay, bisexual or heterosexual. Despite success in changing sexual behaviors, MSM continue to be disproportionately affected by HIV/AIDS. MSM account for the largest percentage of persons with AIDS in the US (53%), even as the percentage of AIDS cases among IDUs (25%) and heterosexuals (10%) has increased.1 In 1997, the prevalence rate of HIV for MSM in 4 urban communities was 17% overall, 29% for African-American MSM and 40% for MSM-IDUs.2 HIV is not an issue that exists by itself, but is woven into many aspects of men’s lives. Risk for HIV is embedded in many other core issues such as dating and intimacy, sexual desire and love, as well as alcohol and recreational drug use, homophobia, abuse and coercion, racism and self-esteem.3 HIV prevention programs must be informed by of all these elements

Sexual health

There is not enough sexuality education for young people in the US, and almost no samegender sexuality education. Like many teenagers, young MSM may only learn about sex through distorted media or pornographic images. In general, men in today’s society are pressured to prove their manhood through sexual activity and aggressiveness, while women receive messages on moderation and caretaking. Given this, many MSM face additional challenges learning about dating, intimacy and forming relationships, or about desire, sexual functioning and arousal. Discomfort with one’s sexuality and identity can lead to sexual risk taking.4 In Minnesota, “Man-to-Man: Sexual Health Seminars” are based on the sexual health model. This model assumes that if MSM are more sexually literate, comfortable and competent, they are more likely to be able to reduce risk in the context of sexual behaviors and relationships. The program uses comprehensive sexuality education, cultural specificity and empirical research to help MSM reduce HIV risk long-term. The program was effective in reducing internalized homonegativity and unprotected anal intercourse.5 HIV is not the only sexual health concern for MSM. Other sexually transmitted diseases (STDs) such as herpes and genital warts can negatively affect health and sexuality. Several states have seen an increase in drug-resistant gonorrhea among MSM, making it more difficult to treat.6

Homophobia, racism and self esteem

Homophobia and racism are prevalent in the US. Internal and external homophobia and racism can lead to low self-esteem, which can lead to increased risk behavior such as sexual aggression, difficulty negotiating safer sex, and drug or alcohol abuse. MSM of color are disproportionately affected by many social and health-related ills such as HIV. African American and Latino MSM are more likely than their White counterparts to engage in high-risk activities and to be HIV-infected. Social and cultural factors may limit the ability of MSM of color to protect themselves from HIV. A study of Latino gay men in urban centers found that men who reported high-risk behavior also reported significantly higher rates of financial hardship, experiences of racism and homophobia, incidence of domestic violence and a history of coercive childhood sexual abuse.7 Hermanos de Luna y Sol, an HIV prevention intervention for Latino gay/bisexual men in San Francisco, CA, deals with the common history of oppression among Latino gay men, including issues of homophobia, machismo, sexual abuse, racism and separation from family and culture.8 In Washington, DC, US Helping US (UHU) is a multi-modal prevention program for Black MSM that addresses the psychological and emotional stress that they may experience as racially and sexually oppressed minorities. UHU provides mental health services, community building and anti-homophobia social marketing.9

Alcohol and recreational drug use

The prevalence of drug use is higher among MSM than among heterosexuals,10 although decreases recently have been noted in all alcohol and drug use categories except amphetamines.11 In many areas of the US, gay bars--often sex-charged environments where alcohol and drugs are prevalent--are the only venues for MSM to meet and socialize with each other. Drug use may vary greatly by region and subculture. Substance use puts MSM at risk for HIV for several reasons: 1) MSM-IDUs are at risk if they share infected injection equipment; 2) substance use is associated with high risk sexual behavior; 3) background HIV prevalence rates are higher for MSM-IDUs and MSM who abuse drugs but do not inject, increasing the likelihood of transmission.12 Substance use can serve as a trigger or an excuse for unprotected sex. Some MSM have trouble having sex without getting high first; others prefer having sex while high, believing recreational drugs increase their libido. For some MSM, drug use provides a sense of community and bonding at gay clubs and circuit parties. A survey of MSM who attend circuit parties found that serodiscordant unprotected anal sex was more likely to occur among men who used amphetamines (speed), Viagra and amyl nitrites (poppers).13 For many MSM-IDUs, drug use, rather than sexual orientation, forms their personal identity. Many MSM-IDUs identify as heterosexual. Too often MSM-IDUs are missed in prevention programs that target MSM but leave out IDUs, or programs that target IDUs but don’t address sexual orientation. MSM-IDUs have high rates of HIV infection, high frequency of unprotected sex and high rates of poverty, addiction and its related social and physical ills.12 The Stonewall Project in San Francisco, CA is a harm reduction program for MSM who use speed. The project provides education and assistance and has been successful at reaching MSM of different sexual and social identities.14 Across the US, several cities have opened social centers for gay men where no alcohol is served and drugs are not allowed. One HIV prevention program for young gay men helps develop community centers where young men can socialize without alcohol.15

What is sexual risk?

The perception of sexual risk for HIV varies among MSM and may change from one sexual situation to another. Throughout the HIV epidemic, MSM have engaged in sophisticated decision-making about what they consider to be risky.16 Some men decide for themselves it is OK to not use a condom if they are the top (insertive partner), if they are having oral sex or if their or their partner’s viral load is undetectable. MSM may make these decisions because the scientific evidence of HIV risk is cloudy, or simply because they are comfortable with some level of risk. HIV prevention programs should help MSM to make realistic and healthy choices based on factual information. MSM have engaged in a hierarchy of strategies for maintaining safer sex that are fluid and context-dependent. Most MSM are able to manage sexual risk with effective strategies such as monogamy with concordant partners, consistent condom use with repeated testing, condom use outside of relationship or abstinence. Other MSM use strategies that are not known to be effective (see above paragraph). A small minority of MSM choose to engage in known risk activities such as unprotected anal intercourse without knowledge of partner serostatus. Unprotected anal intercourse between an HIV+ and an HIV- man remains the greatest risk for HIV transmission among MSM. This has proven to be the biggest challenge for HIV prevention. The intimacy of skin-to-skin contact during intercourse is a powerful and important draw. Many MSM feel their sexual identity, as well as the hard-won goals of gay sexual liberation, are based on having sex--including anal intercourse--in a free and unconstricted manner. A majority of MSM consistently manage sexual risk, yet there is little understanding or research of men who are largely safe, and how their values of nurturance and caretaking, ethics, hopes for collective survival, or relations with friends and community help support them. Only recently have HIV+ MSM been targeted with messages and programs featuring “prevention altruism” that make use of MSM’s strengths. HIV prevention efforts need broader, more emotionally-resonant concepts that build on what is good in MSM’s lives.17

Says who?

  1. Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Surveillance Report. 2000;12.
  2. Catania JA, Osmond D, Stall RD, et al. The continuing HIV epidemic among men who have sex with men. American Journal of Public Health. in press.
  3. Seal DW, Kelly JA, Bloom FR, et al. HIV prevention with young men who have sex with men: what young men themselves say is needed. AIDS Care. 2000;12:5-26.
  4. Robinson BE, Bockting W, Rosser BRS, et al. The sexual health model: a sexological approach to long-term HIV risk reduction. Presented at the XIII International Conference on AIDS, Durban, South Africa, July 2000. Abst #ThPeD5613.
  5. Rosser BRS, Bockting WO, Rugg DL, et al. A sexual health approach to long-term HIV risk reduction among men who have sex with men: results from a randomized controlled intervention trial. Presented at the XIII International Conference on AIDS, Durban, South Africa, July 2000. Abst #WePeD4718.
  6. Altman LK. Gonorrhea shows its resistant side; disease control agency tells doctors of new recommendations. Milwaukee Journal Sentinel. October 2, 2000. p. 5G.
  7. Diaz RD, Ayala G, Bein E. Social oppression, resiliency and sexual risk: findings from the national Latino gay men’s study. Presented at the National HIV Prevention Conference, Atlanta, GA, Aug 29-Sep 1, 1999. Abst#287
  8. Díaz RM. Latino Gay Men and HIV: Culture, Sexuality, & Risk Behavior. NY:Routledge. 1998.
  9. Simmons R. Towards developing a comprehensive program for effective HIV prevention among racially oppressed gay men, bisexuals and MSM. Presented at the XIII International Conference on AIDS, Durban, South Africa, July 2000. Abst #TuPeD3839.
  10. Stall R, Wiley J. A comparison of alcohol and drug use patterns of homosexual and heterosexual men: the San Francisco men’s health study. Drug Alcohol Dependency. 1988;22:63-73.
  11. Crosby M, Stall R, Paul J, et al. Alcohol and drug use patterns have declined between generations of younger gay/bisexual men in San Francisco. Drug and Alcohol Dependence. 1998;52:177-182.
  12. Rhodes F, Deren S, Wood MM, et al. Understanding HIV risks of chronic drug-using men who have sex with men. AIDS Care. 1999;11:629-648.
  13. Colfax G, Mansergh G, Vittinghoff E, et al. Drug use and high-risk sexual behavior among circuit party participants. Presented at the XIII International Conference on AIDS, Durban, South Africa, July 2000. Abst #TuPeC3422.
  14. Stonewall Project. 415/502- 1999.
  15. Kegeles SM, Hays RB, Pollack LM, et al. Mobilizing young gay and bisexual men for HIV prevention: a two-community study. AIDS. 1999;13:1753-1762.
  16. Williams AM. Condoms, risk and responsibility. Presented at the HIV Prevention Summit, Half Moon Bay, CA, June 2000.
  17. Nimmons D. In this together: the limits of prevention based on self-interest and the role of altruism in HIV safety. Journal of Psychology & Human Sexuality. 1998;10:75-87

Prepared by Michael Crosby PhD and Pamela Decarlo, CAPS December 2000