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Superinfection

What do we know about HIV superinfection?

revised 5/06

what is dual infection, co-infection, superinfection?

Dual infection is when a person is infected with two or more strains of HIV. That person may have acquired both strains simultaneously from a dually infected partner or from multiple partners. A different strain of the virus is one that can be genetically distinguished from the first in a “family” or phylogenetic tree. Acquisition of different HIV strains from multiple partners is often called co-infection if all the virus strains were acquired prior to seroconversion, that is, very early before any HIV infection is recognized. Acquisition of different HIV strains from multiple partners is called superinfection if the second virus is acquired after seroconversion when the first virus strain already has been established.¹ Superinfection and re-infection mean the same thing. Dual infections can be sequentially expressed, which can make co-infection look like superinfection. Sequentially Expressed Dual Infections (SEDI) may occur because immune responses against the predominant virus may allow other virus strains in the body to be expressed. Random shifts in evolving virus populations can also occur, which could look like superinfection even though dual infection was present from the beginning.

why does superinfection matter?

Superinfection is a concern because it may be a way for someone who is HIV+ to acquire drug resistance, and it may lead to more rapid disease progression.^2,3 Research on when superinfection may or may not occur could identify types of immune responses that may protect against infection. This could guide the development of HIV vaccines. People who are HIV+ and have HIV+ partners often ask about superinfection. Public health officials need information about superinfection in order to craft messages that help people understand the possible risks of unprotected sexual intercourse among HIV+ persons, without creating undue anxiety that could undermine rewarding relationships between HIV+ persons and disclosure of HIV status with prospective new partners.

does superinfection occur?

Many scientists believe that superinfection can occur. Research in monkeys has indicated that superinfection with viruses like HIV can occur.^4,5 Sixteen people with SEDI (apparent superinfection) have been reported in the scientific literature, including injection drug users in Asia, women in Africa, and men in Europe and the US. Laboratory analysis in some of these reports suggested that the second virus that appeared in these individuals was not present earlier in the course of infection, which suggests superinfection. The sensitivity of these laboratory assays is limited, and source partners have not been identified, so there is no way to know for sure when the second virus was acquired.

who is at highest risk?

Ninety-five percent of apparent superinfection cases have occurred during the first three years of infection.^6-9 Studies have found evidence of superinfection in 2 to 5% of persons in the first year of infection. Intermittent treatment in acute or recent HIV infection may prolong superinfection susceptibility.^10-11 In contrast, studies in persons with longer term infection have found no evidence of superinfection. One study found no cases after 1,072 person-years of observation.¹² Another found none after 215 person-years of observation among intravenous drug users.¹³ A third found none after 233 person-years and 20,859 exposures through unprotected sex.¹⁴ It is possible that people with very low viral load in their blood may be more susceptible to superinfection. Low viral load in the blood can occur during combination antiretroviral therapy or in “healthy non-progressors.” Antiviral immune responses and viral interference is lower in persons with low viral load, so superinfection may occur more frequently.¹⁵ More research is needed to know for sure.

is it bad to have more than one virus?

Dual infection can have a harmful effect on the health of HIV+ persons. Superinfected individuals may have higher viral loads and lower CD4 counts, which causes more rapid disease progression.^2,3 Disease progression can accelerate after a second virus appears.¹ Superinfection may also affect treatment of HIV, as it increases the likelihood of drug resistance.¹⁶ HIV+ persons with dual infection may not respond as well to available antiretroviral medication due to resistant strains.

what don’t we know?

There is a lot we still do not know about superinfection. First of all, we need to be more sure whether superinfection actually occurs between HIV+ persons. A definitive case of superinfection has not been documented, which would require that the timing of the second infection be traced to initiation of a relationship with a new sexual partner. Second, we need to understand how and when superinfection occurs. Among researchers some consensus is developing about the idea that HIV+ persons in early infection–and particularly the first year of infection–may be at higher risk for superinfection than HIV+ persons with chronic infection.¹⁷ We also should determine whether persons with suppressed viral load on treatment are susceptible to superinfection. Third, we need to know how to protect against superinfection. If superinfection is rare, or if it only happens in recent infection, it is important to determine what mechanisms make an HIV+ person immune to acquiring a second virus. It would be important to know if exposure to different viral strains may provide protective immunity against superinfection.¹⁸ Lastly, we must continue to provide up-to-date scientific data on superinfection, its causes and consequences to HIV+ persons and healthcare professionals who work with them.

what can we recommend right now?

Counseling about superinfection should be based on understanding the individual’s sexual relationships. Before providing advice about superinfection, the counselor should know whether the individual is in a continuing relationship with another HIV+ partner, whether the person routinely seeks out other HIV+ partners for unprotected sex, and whether there is disclosure of HIV status with prospective partners. This background should inform the discussion about the risks and benefits of sex among HIV+ partners. If the counselor does not have time to consider these personal issues, it would probably be best to simply say that “There is not enough information available about superinfection. If superinfection occurs at all, it probably occurs in the first few years after infection. After that, it may be rare.” Even less is known about superinfection as a result of sharing needles, although it is reasonable to expect that the same pattern of initial high risk followed by low risk during chronic infection may occur. However, because intravenous drug users are at high risk of hepatitis C infections from sharing needles, efforts to obtain clean needles through needle exchange should always be emphasized. Interested persons should be referred to on-going research studies so that important gaps in information can be filled.¹⁹ People with multiple sexual partners, or partners with multiple partners, should be counseled regarding the risks of other sexually transmitted infections. Vaccination for hepatitis B and periodic testing for syphilis is warranted.

Says who?

1. Smith DM, Richman DD, Little SJ. HIV superinfection . Journal of Infectious Diseases. 2005;192:438-444. 2. Gottlieb GS, Nickle DC, Jensen MA, et al. Dual HIV-1 infection associated with rapid disease progression . The Lancet. 2004;363:610-622. 3. Grobler J, Gray CM, Rademeyer C, et al. Incidence of HIV-1 dual infection and its association with increased viral load set point in a cohort of HIV-1 subtype c-infected female sex workers . Journal of Infectious Diseases. 2004;190:1355-9. 4. Otten RA, Ellenberger DL, Adams DR, et al. Identification of a window period for susceptibility to dual infection with two distinct human immunodeficiency virus type 2 isolates in a Macaca nemestrina model . Journal of Infectious Diseases. 1999;180:673-84. 5. Fultz PN, Srinivasan A, Greene CR, et al. Superinfection of a chimpanzee with a second strain of human immunodeficiency virus . Journal of Virology. 1987;61:4026-4029. 6. Angel JB, Hu YW, Kravcik S, et al. Virological evaluation of the ‘Ottawa case’ indicates no evidence for HIV-1 superinfection . AIDS. 2004;18:331-334. 7. Smith DM, Wong JK, Hightower GK, et al. Incidence of HIV superinfection following primary infection . Journal of the American Medical Association. 2004;292:1177-1178. 8. Hu DJ, Subbarao S, Vanichseni S, et al. Frequency of HIV-1 dual subtype infections, including intersubtype superinfections, among injection drug users in Bangkok, Thailand . AIDS. 2005;19:303-308. 9. Grant R, McConnell J, Marcus J, et al. High frequency of apparent HIV-1 superinfection in a seroconverter cohort. 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2005. Abst #287. 10. Altfeld M, Allen TM, Yu XG, et al. HIV-1 superinfection despite broad CD8+ T-cell responses containing replication of the primary virus . Nature. 2002;420:434-439. 11. Jost S, Bernard M, Kaiser L, et al. A patient with HIV-1 super-infection . New England Journal of Medicine. 2002;347:731-736. 12. Gonzales MJ, Delwart E, Rhee SY, et al. Lack of detectable human immunodeficiency virus type 1 superinfection during 1072 person-years of observation . Journal of Infectious Diseases. 2003;188:397-405. 13. Tsui R, Herring BL, Barbour JD, et al. Human immunodeficiency virus type 1 superinfection was not detected following 215 years of injection drug user exposure . Journal of Virology. 2004;78:94-103. 14. Grant R, McConnell J, Herring B, et al. No superinfection among seroconcordant couples after well-defined exposure. International Conference on AIDS, Bangkok, Thailand, 2004. Abst #ThPeA6949. 15. Marcus J, McConnell J, Liegler T, et al. Highly divergent viral lineages in blood DNA appear frequently during suppressive therapy in persons exposed to superinfection. 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2006. Abst #297. 16. Smith DM, Wong JK, High-tower GK, et al. HIV drug resistance acquired through superinfection . AIDS. 2005;19:1251-1256.16. Gross KL, Porco TC, Grant RM. HIV-1 superinfection and viral diversity. AIDS. 2004;18:1513-1520. 17. Gross KL, Porco TC, Grant RM. HIV-1 superinfection and viral diversity . AIDS. 2004;18:1513-1520. 18. McConnell J, Liu Y, Kreis C, et al. Broad neutralization of HIV-1 variants in couples without evidence of systemic superinfection. 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2006. Abst #92. 19. HIV+ persons who have HIV+ partners residing or visiting San Francisco can call the Positive Partners Study 1-415-734-4878.

Prepared by Robert M. Grant MD, J. Jeff McConnell MA Gladstone Institute of Virology and Immunology, UCSF May 2006 . Fact Sheet #56ER Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Jonathan Angel, Michael Carter, Mark Cichocki, Eric Delwart, Keith Folger, Geoffrey Gottlieb, Luc Perrin, Travis Porco, Peter Shalit, David Spach, Carolyn Williamson, Zenda Woodman. Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Franciso should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National Prevention Information Network at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © May 2006, University of California

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Apego a tratamientos

¿Cuál es el papel del apego en el tratamiento del VIH?

¿por qué es importante el apego?

La introducción de la terapia antirretroviral sumamente activa o altamente activa, TARSA o TARAA respectivamente (HAART, siglas en inglés) ha extendido y mejorado la calidad de vida de las personas con VIH al disminuir la carga viral, hasta niveles muchas veces imperceptibles. Sin embargo, tras descubrir que estos medicamentos requieren un apego (o adherencia) casi perfecto para evitar la replicación y mutación del virus, el entusiasmo inicial se ha menguado en cierto grado. Estudios han demostrado que la TARSA requiere un apego del 95% para lograr la supresión viral, y que incluso una disminución mínima del apego puede aumentar enormemente la carga viral.¹ Si se permite la mutación del virus en cepas resistentes a medicamentos, el régimen de tratamiento puede perder su eficacia, lo cual limita las opciones de tratamiento tanto para los individuos con poco apego como para las parejas a quienes les transmitan estas cepas.²

¿cómo se mide el apego?

Por lo general, el apego se mide mediante el autoinforme del paciente, el recuento de pastillas, el uso de dispositivos electrónicos en la tapa del frasco de medicamentos (tapas MEMS, siglas en inglés) y los análisis de laboratorio.³ El autoinforme que el paciente provee en visitas médicas, en cuestionarios, en entrevistas o en registros diarios de medicamentos es una manera sencilla y práctica de determinar autopercepción del apego.⁴ Pero muchos individuos no recuerdan si tomaron todas las pastillas, o se les olvida anotarlo en el registro todos los días. Otros pueden fingir un mayor apego para quedar bien con el entrevistador o con el proveedor médico. Asimismo, los registros podrían tener poca utilidad entre personas analfabetas. El recuento de pastillas, especialmente si se hace sin aviso previo, puede ofrecer una evaluación más exacta del nivel de apego que el autoinforme. Sin embargo, este método demanda mucho tiempo y puede percibirse como una intromisión, especialmente si se realiza durante una visita no programada a la casa del paciente. En estos casos, podría ser mejor contar las pastillas en la clínica. Las tapas MEMS registran cada ocasión en la que el paciente quita la tapa al frasco. Se ha demostrado una correlación estrecha entre la carga viral concurrente y el número de veces que se abre la tapa. Sin embargo, son costosas y pueden subestimar el apego en pacientes que saquen más de una dosis a la vez para guardarlas en organizadores de pastillas (Medi-sets).⁶ Todos estos métodos suponen que los pacientes de hecho se han tomado todas las pastillas extraídas del frasco. Los análisis de laboratorio miden el apego indirectamente y pueden incluir la carga viral, el recuento de las células CD4 y los niveles sanguíneos de metabolitos de los medicamentos. Estas mediciones son menos frecuentes y muy costosas. Los resultados no indican concretamente el número de dosis omitidas ni el apego al horario de los medicamentos, y pueden ser afectadas por otros factores tales como la presencia de un virus resistente a medicamentos. No obstante, muchas veces los análisis de laboratorio se consideran útiles para medir el apego cuando se usan en combinación con el autoinforme del paciente o el recuento de pastillas.

¿cuáles son los obstáculos?

Es difícil seguir estrictamente un régimen de medicamentos. La mayoría de las personas tienen problemas hasta para terminar una dosis de antibióticos de 5 días. El apego se dificulta aun más cuando se toman varios medicamentos con dosis diferentes y efectos secundarios intensos y molestos como la diarrea, los daños nerviosos y los cambios en la composición corporal. La vida de muchas personas con VIH se complica por otros factores que les impiden dar prioridad al apego, tales como los trastornos de la salud mental, los problemas económicos y el uso de alcohol o drogas. Se destacan comúnmente tres tipos de obstáculos al apego: los que son específicos del régimen, los sociales/psicológicos y los institucionales.⁷ Las dificultades debidas al régimen, como la complejidad del tratamiento y la necesidad de tomar numerosas pastillas en diferentes horarios, así como los efectos secundarios de los medicamentos, pueden causar que se pierdan algunas dosis.⁸ Las exigencias del tiempo, tales como el trabajo, los viajes y el horario de las comidas también pueden ser barreras. El apego se ve afectado por factores sociales y psicológicos. Los trastornos de la salud mental (como la depresión o la angustia); las actitudes hacia el tratamiento y hacia el VIH; y el apoyo de los trabajadores de salud, familiares y amigos juegan un papel clave.⁹ Las reacciones positivas fomentan el apego mientras que las negativas (la falta de apoyo, el pesimismo) pueden impedirlo. Los factores institucionales como el encarcelamiento, el ambiente de la clínica y el acceso a servicios médicos y medicamentos confiables afectan al apego. Los factores que promueven el apego son un ambiente clínico agradable, un horario conveniente de citas, la confidencialidad, y la disponibilidad del transporte y del cuidado infantil.¹⁰

¿qué se está haciendo al respecto?

Action Point, un centro de servicios sin cita previa en San Francisco, CA, promueve el apego en personas pobres con adicción activa a las drogas o al alcohol. Ubicado en un local que da a la calle en una zona donde los arrestos y muertes relacionadas con las drogas son muy frecuentes, Action Point opera 6 días por semana empleando un principio de reducción de daños que alienta cualquier cambio que mejore la salud. El programa ofrece manejo de casos de apego, surtido de recetas médicas, servicios de enfermería, acupuntura y recomendaciones a servicios de salud mental y del abuso de drogas o alcohol. Un mes después de la inscripción, los clientes reciben un localizador (pager) con correo electrónico para recordarles de tomar sus medicamentos. Después de seis meses, el 61% de los participantes de Action Point tomaban la terapia TARSA y el 81% de éstos reportaron un apego superior al 90%.¹¹ En Nueva York, pacientes que nunca habían tomado TARSA participaron en un programa de tres módulos: conocimientos básicos del VIH, apego y opciones de tratamiento. Los consejeros hablaron a fondo con cada paciente sobre los posibles obstáculos al apego, las toxicidades esperadas, el trabajo de tomar las pastillas, los intervalos de las dosis y las preferencias de medicamentos. Luego de evaluar esta información, la reportaron al proveedor médico quien la aprovechó para formular un régimen individualizado. Los pacientes recibieron herramientas tales como pastilleros, tarjetas de dosificación y localizadores (bípers), según la necesidad. Tuvieron seguimiento intensivo y una línea telefónica para consultas. El programa incrementó el apego y mejoró la respuesta virológica.¹² Una estrategia prometedora para promover el apego es la terapia de observación directa o TOD (DOT, siglas en inglés) que para los antirretrovirales sería TODARSA (DAART, siglas en inglés). Basada en la TOD para la tuberculosis, la TODARSA se ha usado con pacientes que tienen contacto frecuente con los trabajadores de salud, como por ejemplo en las prisiones y clínicas de metadona. Una de las complicaciones del uso de la TODARSA es la necesidad de tomar los medicamentos de por vida y por lo general más de una vez al día.¹³

¿qué podemos hacer?

El apego a la TARSA es un proceso complicado, por lo que las intervenciones que logren aumentarlo tendrán un diseño multifacético. Se deben considerar, entre otros factores, la complejidad del régimen, los efectos secundarios, los factores asociados al paciente y hasta la relación paciente-trabajador médico, ya que todos juegan un papel en el apego al tratamiento. En general, cuanto más el régimen “se ajuste” al estilo de vida del paciente, mayor será el apego.¹⁴ Los trabajadores de salud pueden ayudar a incrementar el apego haciendo lo siguiente: involucrar al paciente en la selección de un régimen con horarios tolerables de dosificación; anticipar y manejar los efectos secundarios, identificar y tratar los problemas de salud mental y uso de drogas; responder a obstáculos concretos tales como la falta de transporte o vivienda; proporcionar recursos que estimulen la memoria y anticipar la fatiga debido al tratamiento prolongado.¹⁵ Los pacientes pueden ayudar aprendiendo más sobre el VIH, los medicamentos para tratarlo, y cómo funcionan éstos; fijándose metas no relacionadas con el VIH (ver crecer a sus hijos, mantenerse sanos y luciendo bien, etc.); reclutando amigos o familiares que vigilen su apego y anticipando los cambios de rutina, como por ejemplo los viajes.¹⁵

¿qué queda por hacer?

Con el apoyo adecuado, toda persona VIH+ puede apegarse al tratamiento. Muchas personas VIH+ no sólo combaten el VIH, sino también la drogadicción, la falta de vivienda o el encarcelamiento. Con el tratamiento y las herramientas adecuadas, muchos de los obstáculos al apego se pueden superar. Por ejemplo, la depresión y otros trastornos mentales que impiden el apego óptimo deben ser diagnosticados y tratados, lo cual es posible en muchos casos. La complejidad del apego muchas veces requiere “un equipo de apego”. La colaboración entre pacientes, médicos, manejadores de casos, trabajadores sociales, farmacéuticos, consejeros y familiares o amigos es esencial.

¿quién lo dice?

1. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Annals of Internal Medicine. 2000;133:21-30. 2. Bangsberg DR, Deeks SD. Is average adherence to HIV antiretroviral therapy enough? Journal of General Internal Medicine. 2002;17:812-813. 3. Fogarty L, Roter D, Larson S et al. Patient adherence to HIV medication regimens: a review of published and abstract reports. Patient Education and Counseling. 2002;46:93-108. 4. Chesney MA, Ickovics JR, Chambers DB, et al. Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: The AACTG Adherence Instruments. AIDS Care. 2000;12:255-266. 5. Samet JH, Sullivan LM, Traphagen ET, et al. Measuring adherence among HIV-infected persons: is MEMS consummate technology? AIDS and Behavior. 2001;5:21-30. 6. Wendel CS, Mohler MJ, Kroesen K, et al. Barriers to use of electronic adherence monitoring in an HIV clinic. The Annals of Pharmacotherapy. 2001;35:1010-1015. 7. Ickovics JR, Meade CS. Adherence to HAART among patients with HIV: breakthroughs and barriers. AIDS Care. 2002;14:309-318. 8. Altice FL, Mostashari F, Friedland GH. Trust and the acceptance of and adherence to antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2001;28:47-58. 9. Gordillo V, Del Amo J, Soriano V, et al. Sociodemographic and psychological variables influencing adherence to antiretroviral therapy. AIDS. 1999;13:1763-1769. 10. Ciccarone D, Bangsberg D. , Bamberger J, et al. HIV-Related hospitalization before and during participation in ‘Action Point’ an adherence case management program. Presented at the American Public Health Association Conference. 2003. 11. Bamberger JD, Unick J, Klein P et al. Helping the urban poor stay with antiretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health. 2000;90:699-701. 12. Esch L, Hardy H, Wynn H, et al. Intensive adherence interventions improve virologic response to antiretroviral therapy (ART) in naive patients. Presented at the 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, IL. 2001. Abst #481. 13. Lucas GM, Flexner CW, Moore RD. Directly administered antiretroviral therapy in the treatment of HIV infection: benefit or burden? AIDS Patient Care and STDs. 2002;16:527-535. 14. Chesney MA, Malow RM. Adherence in Chronic Diseases: Lessons learned from HIV/AIDS. World Health Organization volume on Adherence in Chronic Diseases. in press 15. Bartlett JA. Addressing the challenges of adherence. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2002;29:S2-S10. Información sobre cómo el apego afecta en la prevención en la Hoja Informativa #27 “¿Las nuevas medicinas afectan la prevención del VIH?”

Preparado por Maria Ekstrand, Michael Crosby y Pamela DeCarlo, CAPS Traducción Rocky Schnaath Abril 2003. Hoja Informativa 47S

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Efecto del tratamiento en la prevención

¿Qué efecto tiene el tratamiento en la prevención del VIH?

¿porqué tratamiento con prevención?

Tradicionalmente, los programas de prevención del VIH se han centrado en las personas no infectadas que corren riesgo de contraer el VIH, motivándolas a adoptar y mantener prácticas más seguras en las relaciones sexuales y en el consumo de drogas para que continúen sin infectarse. Se ha puesto menos atención a la prevención entre las personas ya infectadas, pues la prioridad de su atención médica ha sido mantener su salud frente a una enfermedad devastadora. Los programas de prevención y sus prestadores de servicios eran distintos y separados de los del tratamiento. Aunque tal división siempre ha sido miope (naturalmente, la conducta tanto de las personas VIH+ como las de VIH- influye en la transmisión), hoy en día cuando existen mejores tratamientos contra el VIH, es aun más importante compaginar la prevención y la atención médica. El uso del tratamiento más eficaz, conocido como terapia antirretroviral (por sus siglas en español TAR o en inglés ART–término que está sustituyendo al de “terapia antirretroviral sumamente activa o altamente activa” conocido en español como TARSA o TARAA y en ingles como HAART) puede tener diferentes efectos sobre la prevención del VIH. Por una parte, la TAR ha ampliado radicalmente el tiempo de supervivencia y el bienestar físico de la gente con VIH/SIDA; aumentando así, las oportunidades de transmisión del virus a otros. Por otra parte, el tratamiento podría disminuir la transmisión del VIH al reducir la cantidad del virus en la sangre y las secreciones genitales. La disponibilidad y uso de la TAR también puede haber producido cambios de actitud que pueden tanto ayudar como impedir la prevención del VIH. Los esfuerzos de prevención deberán realizar una cuidadosa evaluación y consideración de los posibles efectos positivos y negativos de la TAR en la transmisión del VIH.

¿beneficia el tratamiento a la prevención?

Existen muchas evidencias sobre el efecto benéfico de la TAR en la prevención del VIH, tanto en la adquisición de la infección entre personas VIH- como en su transmisión entre personas VIH+. Primero, se ha comprobado que la provisión cercana al parto del tratamiento antirretroviral a mujeres VIH+ y a sus bebés reduce la transmisión madre-hijo¹. Se piensa que el tratamiento funciona al disminuir la infecciosidad de la madre o al impedir que la infección se establezca en el bebé. Segundo, un seguimiento a trabajadores médicos expuestos al VIH por pinchazos de agujas u otro contacto accidental con líquidos corporales encontró que las personas que tomaron antirretrovirales por medio de la profilaxis postexposición (PPE sus siglas en español/PEP en inglés) tenían menos probabilidades de resultar infectadas que quienes no la tomaron.² Esta idea se extiende al uso de la PPE para prevenir el VIH en episodios de sexo sin protección o al compartir jeringas.³ El tercer planteamiento es indirecto. La TAR puede causar una reducción dramática en los niveles de virus en la sangre, al grado de que resulta indetectable a las pruebas actuales. Aunque no existe una relación uno-a-uno, los niveles reducidos de VIH en la sangre tienden a coincidir con niveles reducidos del virus en las secreciones genitales.^4,5 Un estudio en África observó que una carga viral baja se traducía en una reducción de la posibilidad de transmisión sexual; cuando la pareja infectada tenía una carga viral inferior a 1500 copias por ml. no se observó ninguna transmisión del VIH entre parejas discordantes.⁶ Se especula que si el tratamiento logra disminuir los niveles sanguíneos del virus hasta por debajo de este nivel, también podrá evitar la transmisión del VIH. Aunque atractiva, esta conclusión no ha sido comprobada. Aun cuando el VIH sea indetectable en pacientes que reciben TAR, éstos mantienen residuos del VIH en muchos tejidos corporales, en las células y en la sangre.⁷ Si bien una carga viral baja probablemente reduce la infecciosidad, las cargas virales varían al paso del tiempo debido a los cambios en el apego (o adherencia) al tratamiento, al desarrollo de resistencia medicamentosa o a la evolución natural de la infección. Aunque las evidencias sugieren que el tratamiento puede disminuir la infecciosidad, no la elimina en todo momento. Hasta que no se definan bien las condiciones en las que una persona VIH+ no resulte infecciosa, vale más partir del supuesto de que potencialmente será infecciosa de por vida.⁸ En otro plano, la TAR ayuda a la prevención al brindar esperanza a las personas afectadas por el SIDA. Existe un mayor incentivo para hacerse la prueba del VIH (y por tanto a la consejería de la reducción del riesgo) cuando el tratamiento eficaz del VIH está disponible; y un mayor desincentivo, cuando éste no se ofrece, especialmente donde existe mucho estigma en torno al VIH. Sin tratamiento, las comunidades devastadas por la muerte y la enfermedad pueden creer que la infección por VIH es inevitable y dar poca prioridad al cuidado personal y a la prevención. Un estudio realizado en Baltimore, MD, encontró que los cuidadores informales tendían más a promover mensajes de prevención en la comunidad cuando sus amigos y familiares tenían acceso al tratamiento del VIH, lo cual les brindó esperanza por el futuro.

¿puede el tratamiento perjudicar la prevención?

Tanto las personas VIH+ como las VIH- han venido teniendo relaciones sexuales o inyectándose drogas desde el comienzo de la epidemia, antes de la introducción de la TAR. Sin embargo en los últimos años, se han visto aumentos en las enfermedades de transmisión sexual (ETS) en los EE.UU. y otros países desarrollados ^9-12lo que podría señalar un futuro incremento en las infecciones de VIH. Es difícil determinar si ésto se debe o no a los avances en el tratamiento. En varias ciudades de los EE.UU., han ocurrido brotes de sífilis entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Casi la mitad de los hombres afectados por estos brotes eran VIH+ y muchos recibían tratamiento. En San Francisco, CA, la adquisición de una ETS posterior al diagnóstico de SIDA fue asociada al uso de la TAR¹⁰. Las ETS pueden promover la transmisión del VIH al aumentar la infecciosidad del virus de las personas VIH+ y al incrementar la susceptibilidad al virus en las personas VIH-.¹³ En los últimos años, internacionalmente se han documentado aumentos en las prácticas sexuales de riesgo y en el número de ETS tanto entre los HSH VIH- como en los VIH+. Desde 1996 en Londres, Manchester y Brighton, Inglaterra; en Ámsterdam, Holanda y en Sydney, Australia, dichas prácticas se han incrementado especialmente entre los HSH.¹² Éste incremento de conductas sexuales arriesgadas ha generado una acalorada discusión sobre el papel que el “optimismo suscitado por el tratamiento” juega en la transmisión del VIH. Dicho optimismo significa que las personas están más propensas a participar en actividades riesgosas por creer que el tratamiento las vuelve a ellas (o a sus parejas) menos infecciosas, o que el VIH es ahora una enfermedad menos peligrosa. De hecho, un repaso reciente de investigaciones en tres continentes sobre el optimismo suscitado por el tratamiento encontró que pocos hombres homosexuales se sentían optimistas en general y que la asociación entre el optimismo y las prácticas sexuales riesgosas era inconstante.¹⁴ Posiblemente el optimismo suscitado por el tratamiento esté causando un incremento de actividad sexual de riesgo en algunas comunidades o segmentos de comunidades de hombres homosexuales pero no en otras. Muchos modelos matemáticos complejos de la epidemia comparan los posibles beneficios de la TAR en la reducción de la probabilidad de transmisión del VIH con sus posibles perjuicios debidos al incremento de conductas riesgosas. Los modelos sugieren que la transmisión del VIH puede aumentar en una comunidad en la cual más del 50% de las personas infectadas tomen la TAR si las prácticas riesgosas se incrementan por lo menos un 10%.¹⁵

¿qué queda por hacer?

Los programas de atención del VIH brindan oportunidades para que el tratamiento y la prevención interactúen. Los profesionales médicos pueden tener un mayor papel en la prevención del VIH al integrarla permanentemente en sus servicios de atención médica. Los componentes clave de la prevención pueden incluir consejería periódica sobre reducción de riesgos y pruebas de detección de ETS. Se necesita capacitar y apoyar a los proveedores de atención de VIH que no conozcan estos componentes. Para ayudar a las personas VIH+ y a las VIH- a evitar la transmisión, se necesitan programas en lugares que no sean instituciones médicas.¹⁶ Estos programas de prevención deben incorporar varias estrategias como consejería y capacitación sobre cuándo y cómo divulgar la condición de VIH, cómo usar condones habitualmente si no se revela la condición de VIH, cómo afrontar el estigma en torno al VIH y cómo mantener la intimidad en las relaciones tanto de parejas serodiscordantes como de las seroconcordantes. Dicho apoyo debe ofrecerse a la gente VIH+ y VIH- en el contexto de llevar una vida sexual sana. Para tomar decisiones bien fundamentadas, las comunidades afectadas por el VIH necesitan mejor conocimiento y acceso a estudios sobre cuándo y cómo las personas son infecciosas y sobre cómo aprovechar mejor el tratamiento del VIH con el fin de reducir el riesgo de transmisión. Las pruebas del VIH anónimas, confidenciales y/o caseras deben hacerse ampliamente accesibles. En la lucha contra la epidemia del VIH/SIDA, no debe existir una división entre el tratamiento para personas VIH+ y la prevención para las persona VIH-. El tratamiento no pondrá fin a la epidemia en la ausencia de programas de prevención tanto para gente VIH- como VIH+ y la prevención no servirá si no refleja la realidad de las personas infectadas y de las no infectadas.

¿quién lo dice?

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Preparado por Willi McFarland* y Pamela DeCarlo** *San Francisco Department of Public Health, **CAPS Revised January 2004. Fact Sheet #27SR Traducción Rocky Schnaath Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Angela Kashuba, Mitch Katz, Jeffrey Klausner, Kimberly Page-Shafer, Jack Summerside, Dan Wohlfeiler.

Resource

Proveedores de salud

¿Pueden los proveedores de salud ayudar en la prevención del VIH?

(revisado 4/99)

¿son los trabajadores de salud importantes en la prevención?

Sí. Los proveedores de salud tienen muchas oportunidades para promover los cambios de comportamiento necesarios para detener nuevas infecciones de VIH. En los EEUU en 1996, el adulto promedio visitó al médico 3 veces al año. 82% de las visitas fueron en consultas médicas y 10% en salas de emergencia.¹ Las visitas médicas proveen oportunidades para que el paciente pueda expresar su propria experiencia con respecto al riesgo sexual y el uso de drogas. Los proveedores de salud que trabajan en areas con altos índices de pacientes de alto-riesgo-como en salas de emergencia, clínicas de enfermedades transmitidas sexualmente (ETS), clínicas de mantenimiento con metadona y clínicas en cárceles o prisiones-juegan un papel crítico en la prevención del VIH. Por ejemplo, hombres, mujeres, y adolescentes que han sido encarcelados tienen altos índices de VIH, ETS, y tuberculosis, así como problemas de alcoholismo y narco-dependencia, y se beneficiarían de información preventiva y servicios médicos.² En una encuesta nacional de adultos en los EEUU, solamente un 20% de los pacientes había discutido su riesgo relacionado con el VIH con su médico. Solamente 21% de los que sí habían hablado del tema con su médico reportaron que el médico había iniciado el tema. Y solamente 23% de los que reportaron un riesgo con respecto a el VIH había hablado con su médico sobre el SIDA.³

¿cuáles son las barreras para hablar del VIH?

La prevención del VIH requiere la habilidad de hablar abiertamente sobre la sexualidad y las drogas-lo cual puede ser incómodo. Los proveedores de salud necesitan entrenamiento sobre como iniciar discusiones, saber manejar los temas incómodos, responder a temores y expectativas, estimular respuestas del paciente y comprender al paciente. Hay varios formas de enseñar estas técnicas incluyendo practicar discusiones en las cuales los instructores juegan el papel del paciente y se graba la sección en video para que el proveedor pueda criticar su actuación.⁴ La falta de tiempo puede ser un gran obstaculo para discutir los riesgos del VIH. Muchos proveedores de salud practican la prevención en muchas otras áreas de la salud como la nutricion y el ejercicio, fumar, depresión, diabetes, enfermedades del corazón y cáncer. Con una cantidad de tiempo programado para cada paciente, proveedores de salud pueden sentir que no hay suficiente tiempo para discutir temas tan delicados como la sexualidad o el uso de drogas.

¿qué pueden hacer?

La evaluación de los comportamientos de riesgo relacionados con el VIH debe ser parte habitual de la evaluación inicial con cada nuevo paciente. No todos los pacientes requieren educación preventiva intensiva. Sin embargo, los proveedores de salud deben preguntarle a todo paciente sobre el uso de condones, número de parejas sexuales, orientación sexual y uso de drogas inyectables para evaluar el riesgo de contraer el VIH. Los que no tienen tiempo o no se sienten cómodos discutiendo estos temas pueden canalizar a sus pacientes a líneas informativas gratuitas o programas comunitarios de salud pública. Los proveedores de salud pueden proveer consejería sobre el VIH y proveer o recomendar la prueba de detección del VIH a pacientes de alto riesgo para el VIH. Esto incluye pacientes con ETS, especialmente adolescentes, usuarios de drogas inyectables (UDI), mujeres cuyas parejas pueden ser UDIs y pacientes que no saben si su pareja es VIH- o VIH+. Los proveedores de salud pueden tener un efecto profundo en la vida del paciente cuando demuestran interés en sus pacientes que usan drogas y alentarlos a empezar un programa para el alcoholismo o la narco-dependencia. Recaer en el uso de alcohol o drogas ocurre frecuentemente al tratar adicción. Es importante que en dichos casos los proveedores de salud no demuestren una actitud prejuiciosa hacia el paciente.⁶ Los proveedores de salud que trabajan con pacientes VIH+ pueden prevenir la transmisión de VIH ayudándoles a evaluar sus comportamientos de riesgo y aconsejándoles que reduzcan dichos comportamientos.⁷ Esto es de suma importancia con los nuevos tratamientos efectivos contra el VIH. Por ejemplo, pacientes VIH+ pueden creer que tener un conteo bajo o indetectable del virus impide la transmitir del virus. Los momentos oportunos para ofrecer consejería son: en el diagnóstico, al inicio de los síntomas y al empezar un nuevo tratamiento.⁸

¿el tratamiento puede promover la prevención?

Sí. El diagnóstico y tratamiento de ETS tales como la sífilis y la gonorrea pueden proteger contra la transmisión del VIH. La detección temprana y el tratamiento de ETS puede ser crucial ya que las infecciones de ETS facilitan la infección y la transmisión del VIH. En zonas y poblaciones con altos índices de ETS y bajos índices de infecciones de VIH, el tratamiento de ETS es una forma eficaz de prevenir infecciones de VIH.⁹ En años recientes, ha habido muchos adelantos en la prevención de la transmisión del VIH de madre a hijo. Los proveedores de salud deben ofrecer la prueba del VIH a toda mujer embarazada. El tratamiento con AZT a madres VIH+ y sus bebés ha reducido la transmision en dos-tercios. A las madres VIH+ también se les debe ofrecer consejería sobre los riesgos al amamantar así como alternativas a la leche materna si fuera necesario.¹⁰ PEP es un método que potencialmente prevendría la transmisión del VIH al administrar AZT y otras drogas anti-VIH en las primeras 72 horas después de haber estado expuesto al virus.¹¹ Estudios ocupacionales han encontrado que la transmisión de VIH puede ser prevenida con el tratamiento pos-exposición, y ahora es recomendado por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para los trabajadores del sector de salud que accidentalmente han estado expuestos al virus. Actualmente, se hacen estudios sobre el uso de PEP para exposición a través del sexo o uso de drogas inyectables, incluyendo asalto sexual. El CDC todavía no ha aprobado el uso de PEP en estos casos ya que no hay datos sobre su efecto en las exposiciones de este tipo.¹²

¿qué se está haciendo?

Los proveedores de salud necesitan acceso a entrenamiento y a información médica actualizada. Proveedores de salud en áreas rurales recibieron entrenamiento sobre VIH/SIDA. Aprendieron información básica, como evaluar el riesgo, los adelantos en tratamientos, y como ser sensibles a las poblaciones diversas. El entrenamiento más eficaz para los proveedores de salud en áreas rurales fue un folleto auto-didáctico que ayudó a incrementar la prevención, a intervenir temprano y a promover salud en el área rural. Dicho folleto está disponible gratuitamente en la Internet. Entrenamientos interactivos por medio de teleconferencias y entrenamiento de personal por medio de educadores también fueron eficaces.¹³ Los proveedores de salud tienen que prestar atención a las múltiples necesidades de sus pacientes. En Bangalore, India, se estableció la Clínica de la Mujer Sana como parte de un programa de control del VIH. Mujeres de bajos ingresos, en su mayoría prostitutas, habían sido indebidamente atendidas, tenían altos índices de ETS y tenían alto riesgo de contraer el VIH. Debido a que las mujeres están condicionadas a ignorar o tolerar problemas de salud, las pacientes de la Clínica automáticamente reciben pruebas de detección de ETS sin tener que admitir ningún síntoma.¹⁴ Los proveedores de salud deben utilizar los servicios disponibles en sus comunidades. El Hospital de Niños de Los Angeles colaboró con organizaciones de prevención de la comunidad para proveer un modelo de cuidado integral para jóvenes con/o en riesgo de contraer el VIH. El modelo ofrece una clínica de medicina general y servicios psicosociales tales como consejería y manejo de casos. Educadores del mismo grupo también proveen reclutamiento extensivo en los sitios donde se reúnen jóvenes de alto riesgo. El programa desarrolló un sistema de canalización de servicios locales para jóvenes que puede obtenerse en la Internet.¹⁵

¿es suficiente incrementar la participación de proveedores de salud?

Incrementar la participación de proveedores de salud es solamente uno de los aspectos de un plan de prevención amplio. Una estrategia completa utiliza múltiples elementos para proteger del VIH a la mayor cantidad de personas posible. La prevención del VIH no se logra de un “solo golpe”; es un proceso contínuo que requiere la participación de varios sectores de la sociedad. Esto incluye doctores, enfermeras, educadores de salud, terapeutas, dentistas y otros proveedores de salud a quienes la poblacion consulta sobre como mantener la salud.

¿quién lo dice?

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Preparado por Pamela DeCarlo*, Barbara Gerbert, PhD y el Center for Health Improvement and Prevention Studies; *CAPS Traducido por Sandra Gálvez, CAPS Septiembre 1999. Hoja Informativa 6SR.

Resource

Hepatitis C (VHC)

¿Se puede prevenir la transmisión del hepatitis C (VHC)?

¿qué es la hepatitis “C” (VHC)?

En los EEUU, la hepatitis “C” es la enfermedad viral crónica sanguínea mas común y la mayor causante de las enfermedades hepáticas. Se transmite principalmente por contacto sanguíneo. La transmisión sexual del VHC es poco común. Se estima que cerca de 4 millones de personas en los EEUU están infectadas con VHC. Anualmente se registran 8,000-10,000 muertes relacionadas con las enfermedades hepáticas de VHC y se estima que se triplique durante los próximos 10 a 20 años. Muchas personas con VHC no presentan síntomas en muchos años por lo tanto desconocen portar el virus. El 60% a 70% de los pacientes con VHC desarrollan la hepatitis crónica en un período de 20 a 30 años, un 20% a 30% desarrollan cirrosis hepática y del 1% a 5% cáncer hepático. VHC es la causa principal de los transplantes de hígado en los EEUU.

¿cómo se expone a riesgo?

En los EEUU, el 60% de todos los casos nuevos de infección con VHC son atribuidos al uso de drogas inyectadas, al compartir jeringas/agujas o alguno de los utensilios utilizados para este fin. Entre los Usuarios de Drogas Indovenosas (UDIs) la transmisión del VHC ocurre al momento de aplicarse la droga. Por tal razón, la prevalencia del VHC en UDIs es muy alta, se estima en un 90%. Los índices de infección en UDIs jóvenes son de 4 a 100 veces mayores que los índices de infección con VIH. Las personas que recibieron transfusiones de sangre y transplante de órganos antes de 1992 y los hemofílicos que recibieron concentrados de factor coagulante producidos antes de 1987 están a riesgo de estar infectados con VHC.

¿se puede tratar el VHC?

Muchas personas con VHC desconocen tener la enfermedad debido a la ausencia de síntomas. La prueba de detección de anticuerpos del VHC se puso en práctica por primera vez en 1990, al mismo tiempo empezaron a hacerse las pruebas de VHC en donantes de sangre. Sin embrago, muchas personas apenas ahora están descubriendo que estuvieron expuestas al VHC, y la mayoría de los que están a mayor riesgo aún no se hacen la prueba. Existen dos alternativas para el tratamiento del VHC: con Interferon-Alpha por sí sólo o en combinación con Ribavirín. El uso del Interferón-Alpha por sí sólo se usa si es administrada por vía indovenosa 3 veces por semana durante un período de 12 meses eliminando el virus eficazmente en 10% a 20% de los pacientes que reciben el tratamiento. Cuando se combina el Interferón-Alpha con Ribavirín se usa la vía oral, se ingiere a diario y elimina el virus en un 30% a 40% de las personas que son tratadas con la combinación. Los efectos secundarios de ambos medicamentos pueden ser sustanciales. Los remedios a base de hierbas como la Leche de Cardos no ha sido aprobada como tratamiento pero es popular en muchos pacientes con hepatitis crónica. En 1997 el Institutos Nacionales de la Salud llevó a cabo un conferencia para llegar a un acuerdo en cuanto al manejo y desarrollo del VHC. En esta conferencia se acordó que “deberá postponerse el tratamiento en pacientes que consumen cantidades significativas de alcohol o que activamente usan drogas ilícitas hasta que hayan eliminado este hábito por lo menos 6 meses.” Esto puede estar basado en la preocupación de una re-infección dado el contínuo consumo de drogas ilícitas vía indovenosa y el daño al hígado por el consumo contínuo de alcohol y por no seguir las instrucciones lo cual limita la efectividad del tratamiento. Otros proveedores de salud han abogado por ofrecer el tratamiento a todas las personas además de el contínuo apoyo para tratar estos problemas. El apoyo puede incluir un tratamiento por abuso concurrente de drogas, acceso a jeringas/agujas esterilizadas y educación sobre como inyectarse de forma segura.

¿en qué se parece el VHC al VIH?

Algunas autoridades de salud pública se refieren al VHC como “el nuevo VIH” dada a la similitud entre ambas. La mayoría de las personas una vez infectadas con VIH o VHC quedan infectadas de por vida. El VHC y el VIH se transmiten por medio de la sangre y ambas evolucionan hacia un curso crónico. En ambas enfermedades aún no existe cura ni vacuna preventiva. Sin embargo existen diferencias que las distinguen. Comparado al VIH, 15% a 20% de las personas infectadas con VHC logran, aparentemente, la recuperación total. El VHC se transmite más facilmente que el VIH por medio de las agujas, pero con menor facilidad por vía perinatal o sexual. El VHC no se transmite por medio de la lactancia en cambio el VIH sí.

¿qué pasa con la co-infección con VIH?

Las personas a riesgo de infectarse con VHC, se involucran en actividades que les pone a riesgo de infectarse con VIH. Se estima que 40% de los individuos VIH+ en los EEUU se co-infectan con VHC y muchos desconocen esta condición. Los mayores índices de co-infección se presentan en UDIs y hemofílicos. Aparentemente el VIH afecta el curso del VHC, acelerando a veces el progreso de la enfermedad del hígado y la cirrosis. Además, el enfermedad del hígado de VHC puede limitar la aceptación de las medicinas para el tratamiento del VIH. La infección del VHC está siendo directamente asociada con el aumento en la mortalidad de las personas infectadas con VIH.

¿cómo puede prevenirse el VHC?

Debido a que la transmisión del VHC ocurre más facilmente por medio de jeringas/agujas para el uso de drogas indovenosas, la distribución de equipo esterilizado por medio de programas de intercambio de jeringas/agujas (NEP) ha sido uno de los mayores esfuerzos de prevención. Sin embargo un estudio previo realizado en Tacoma, WA demostró la eficacia de los programas de intercambio de jeringas/agujas como una intervención preventiva, un estudio más reciente reveló que estos programas de intercambio no registraron efecto alguno en la transmisión del VHC. Esto pudo deberse al hecho de que los UDIs adquieren la infección del VHC en el momento en que se inyectan, es decir, antes de haber recibido los servicios de los programas de intercambio de jeringas/agujas. El VHC es prevalente en UDIs y se transmite fácilmente, por lo tanto es difícil prevenirlo. Es posible que la transmisión ocurra de varias formas: compartiendo jeringas/agujas; compartiendo los utensilios que se utilizan para inyectarse drogas como los cookers, popotes/pajillas/paja, isopos/palillos de oídos, torniquetes y algodón; y al compartir la misma jeringa con varias personas; al pincharse accidentalmente y al ser inyectado por otra persona. Los programasde prevención necesitan tomar en cuenta todas estas actividades como posibles riesgos. En las penitenciarías correcionales del estado de Rhode Island se llevó a cabo un programa de prevención y tratamiento de VHC. Los reos reciben educación sanitaria sobre VHC, aquellos que soliciten un análisis clínico o tratamiento son sometidos a un proceso de eligilidad para determinar si pueden recibir el tratamiento. La eligibilidad depende en parte del período de tiempo que permanezcan en la carcel (tiempo suficiente para completar este largo tratamiento) y no haber usado drogas inyectadas en los últimos 12 meses. De esta forma se logran resultados eficaces a bajo costo.

¿qué se debe hacer?

Para entender los métodos de transmisión y prevención del VHC se necesita un mayor conocimiento de lo que ocurre dentro de la cultura de las personas a riesgo, particularmente los UDIs. Es necesario conducir mas estudios con jóvenes e identificar los factores que les empujan a UDI y como promover el uso seguro de la inyección entre los que inician esta práctica. Debemos, además, tener un mejor conocimiento de la historia natural del VHC. La mayoría de los estudios que se han realizado han sido con personas que ya han desarrollado la enfermedad, pero pueden haber muchos que a pesar de estar infectados no reciben asistencia médica. El VHC tiene una alta prevalencia en los EEUU y es extremadamente transmisible por la vía sanguínea. Sin embargo, la mayoría de las personas infectadas con VHC desconocen estarlo y continúan sin hacerse la prueba de detección. Los bancos de sangre están enviando notificaciones a toda persona que recibió transfusiones de sangre, pero llevar a cabo pruebas de detección de VHC en otros grupos de alto riesgo constituirá un enorme costo a salud pública. El gobierno federal y el CDC (Centros de Control De Enfermedades) necesitan asignar mas fondos monetarios para esta labor. Lo mismo que ocurre en los programas de prevención de VIH/ETS debiera ocurrir con los programas de VHC “trabajar con una meta en común”. Los programas de prevención del VIH, especialmente los dirigidos a UDIs, deben incorporar la prevención del VHC, consejería y pruebas de detección, incluyendo la vacunación contra la hepatitis A y B en personas infectadas con VHC. El cuidado estándar en todo esfuerzo de prevención de enfermedades infecciosas debe incluir pruebas de detección, consejería relacionadas al VIH, ETS y hepatitis B y C.

¿quién lo dice?

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