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Barrier methods
Can Barrier Methods Help in HIV Prevention?
Why barrier methods?
Barrier methods are a relatively low-cost, accessible and important part of the pregnancy and sexually transmitted disease (STD) prevention landscape. Barrier methods can be physical or chemical substances which prevent pregnancy and/or block the spread of STDs including HIV. They do not include hormonal contraceptive methods. People have successfully used contraceptive physical barriers for centuries.1 Since the beginning of the HIV epidemic, the latex male condom has been the exclusive prevention tool. After two decades, there is a call to create a greater selection of barrier methods to combat HIV. Because HIV rates continue to increase among women and among men who have sex with men (MSM)2,3, it is time to strengthen both current condom use programs and develop other barrier methods that optimize usage and choice in prevention.
What methods are available?
Currently, the male and female condoms are used for the prevention of HIV, STDs and unintended pregnancy.4,5 The female condom, made of polyurethane plastic, is also used for receptive anal sex, but it was not designed for that purpose.6 The diaphragm, cervical cap and sponge are often used with a spermicide and block the cervix to prevent conception. Although studies have shown that these cervical blocking methods may also prevent certain STDs7, research has not been conducted to show that they prevent HIV. Dental dams are latex sheets used to provide a barrier in oral/anal and oral/vaginal sex. Spermicides (gels, creams, foams, or films that can be inserted into the vagina) are available for preventing pregnancy. One of the most widely used spermicides, Nonoxynol 9 (N-9), was recently tested for its ability to prevent HIV. The study of female sex workers in Thailand, South Africa, Cote d’Ivoire and Benin, randomly assigned women to use either a gel containing 52.5 mg of N-9 or a placebo, a vaginal moisturizer known as Replens. Preliminary results showed that there were more new HIV infections among the N-9 group than in the Replens group.8 In August, 2000, the CDC recommended against N-9 as a sole barrier method for HIV prevention.9 This study documented the harmful effects of a relatively large dose of N-9 on HIV infection. N-9 is commonly used in much smaller amounts as part of a condom lubricant. The impact of small doses of N-9 is not clear.
Why do we need alternatives to male condoms?
Male condoms are an extremely effective means of HIV, STD and pregnancy prevention. What most often limits condoms’ effectiveness is user failure rather than product failure. For example, users may fail to either put on a condom before genital contact or completely unroll the condom. In addition, some people fail to use a condom with every act of sexual intercourse. Some don’t use condoms because they reduce sexual sensation. For others, using condoms is seen as a barrier to intimacy. Male condom use requires male participation or negotiation. Female-controlled and receptive-partner-controlled options (such as female condoms or future microbicides) may be used without the participation or consent of the insertive partner. These methods are still detectable by sexual partners and partners can still refuse to use them. Female- and receptive-partner-controlled options can be used in situations where it is difficult to negotiate condom use such as in an abusive relationship, where there is economic disincentive to use a condom10 or where the insertive partner refuses to use a condom.5 Female-controlled HIV/STD prevention methods can be empowering11 and are vital in an HIV epidemic that is increasingly infecting women, especially in developing countries. Finally, there is no barrier method that allows women to protect themselves from HIV and still get pregnant. Hopefully, a barrier method can be developed that separates the control of fertility from the prevention of STDs. This is an important consideration for many women.2
What are the drawbacks?
Barrier methods can provide protection against HIV and STDs, yet they are not an option for everyone. Although some methods are low-cost, others, such as the female condom, may have limited accessibility because of their cost. Most barrier methods require application before each act of sexual intercourse, making consistent use more difficult. Barrier methods may not protect against STDs that are transmitted via skin-to-skin contact such as herpes and human papilloma virus (HPV). Products may be messy or may require adequate cleaning and storage, which may not be available to some people. Some barrier methods are inserted into the vagina which requires comfort and familiarity with one’s body. Diaphragms and cervical caps require a health care worker to fit the devices. Further, individuals may have sensitivities to products’ chemicals or materials, such as latex allergies.1 Barrier methods under development are addressing some of these limitations.
What about microbicides?
Microbicides are topically-applied chemical barriers that prevent HIV and/or STD transmission. They are not currently available, but are under development and being tested for efficacy as an alternative to current methods. Microbicides may come in the form of gels, creams, foams or films that can be inserted into the vagina or rectum. Development is currently focused on creating products which destroy or immobilize germs or viruses through a variety of mechanisms: breaking down the outer cell membranes of pathogens, enhancing normal vaginal defenses, providing a physical coating to the vagina or the rectum, inhibiting HIV from entering cells or preventing HIV replication if HIV does enter a cell.12 Studies show that there is large potential demand for microbicides from women in the US and internationally.13 People are also willing to participate in efficacy trials, as studies in women and MSM have shown.14,15
What’s being done?
Male condoms are currently the best comprehensive prevention method. Education and prevention campaigns must be continued to optimize condom usage while also searching for alternatives. HIV prevention efforts may be more effective among certain populations if condom use and HIV are addressed together with STD and unintended pregnancy prevention. Some STD and family planning clinics are encouraging condom use for both STDs and HIV prevention with great success.16 New physical barrier methods currently being researched include the disposable diaphragm, alternative types of cervical shields, caps and sponges and alternative types of condoms, both male and female. New materials are also under development, including various plastics and silicone rubber.2 It is also important to examine the potential for adapting current products and testing existing products for HIV prevention. As these products are already FDA approved, the testing process is not as lengthy.
What are the next steps?
The development of alternative barrier methods must be a priority among private and public researchers alike. With over 50 microbicides in the research pipeline, one should be on the market by the year 2005. Advocacy groups have played a large role in increasing awareness and attention to microbicides and should continue advocating for accessible barrier methods.16 Although US government funding for microbicides has increased, in the 1998 fiscal year, microbicide-related research received only 1% of the National Institutes of Health AIDS research budget.17 There is no single solution to HIV and STD prevention. Prevention requires continued work on many levels, including increasing access to products, advocating for social change to eliminate unsafe situations that many people are in, and developing stronger prevention and treatment alternatives. Barrier methods are an integral part of these prevention alternatives and must be developed to their fullest potential to enhance health and prevent disease. Says who? 1. Feldblum P, Joanis C. Modern barrier methods: effective contraception and disease prevention. Family Health International. 1994. 2. The Population Council and International Family Health. The case for microbicides: a global priority . 2000. 3. Microbicides: a new weapon against HIV. American Foundation for AIDS Research (AmFAR) Report. www.amfar.org . 4. Pinkerton SD, Abramson PR. Effectiveness of condoms in preventing HIV transmission . Social Science and Medicine. 1997;44:1303-1312. 5. Elias CJ, Coggins C. Female-controlled methods to prevent sexual transmission of HIV . AIDS. 1996;3:S43-51. 6. Gibson S, McFarland W, Wohlfeiler D, et al. Experiences of 100 men who have sex with men using the REALITY condom for anal sex . AIDS Education and Prevention. 1999;11:65-71. 7. Rosenberg MJ, Davidson AJ, Chen JH, et al. Barrier contraceptives and sexually transmitted diseases in women: a comparison of female-dependent methods and condoms . American Journal of Public Health. 1992; 82:669-674. 8. UNAIDS. Nonoxynol-9 not effective microbicide, trial shows https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12296062/ 9. Gayle H. Dear Colleague. Centers for Disease Control and Prevention. August 4, 2000. 10. Abdool Karim Q, Abdool Karim SS, Soldan K, et al. Reducing the risk of HIV infection among South African sex workers: socioeconomic and gender barriers . American Journal of Public Health. 1995;85:1521-1525. 11. Gollub EL. The female condom: tool for women’s empowerment . American Journal of Public Health. 2000;90:1377-1381. 12. Heise L. Topical microbicides: new hope for STI/HIV prevention. Center for Health and Gender Equity (CHANGE). Takoma Park, MD. 13. Darroch JE, Frost JJ. Women’s interest in vaginal microbicides . Family Planning Perspectives. 1999;31:16-23 14. Hammet TR, Mason TH, Joanis CL, et al. Acceptability of formulations and application methods for vaginal microbicides among drug-involved women: results of product trials in three cities . Sexually Transmitted Diseases. 2000;27:119-126. 15. Gross M, Buchbinder SP, Celum C, et al. Rectal microbicides for U.S. gay men: are clinical trials needed? Are they feasible? Sexually Transmitted Diseases. 1998;39:55-61. 16. Kamb ML, Fishbein M, Douglas JM Jr, et al. Efficacy of risk-reduction counseling to prevent human immunodeficiency virus and sexually transmitted diseases: a randomized controlled trial. Project RESPECT Study Group . Journal of the American Medical Association. 1998;280:1161-1167. 17. Harrison PF. A new model for collaboration: the alliance for microbicide development . International Journal of Gynecology and Obstetrics. 1999;67:S39-S53. PREPARED BY Beth Freedman MPH, Nancy Padian PhD, CAPS, ARI December 2000. Fact Sheet #39E Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Franciso should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National Prevention Information Network at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © December 2000, University of California
Intervenciones estructurales
¿Qué papel juegan las intervenciones estructurales en la prevención del VIH?
¿qué son las intervenciones estructurales?
La mayoría de las intervenciones de prevención del VIH tratan con los individuos de a uno por uno. Aún cuando muchas obtienen excelentes resultados, requieren mucho tiempo del personal y benefician a un número limitado de personas. Además, los beneficiarios de las intervenciones pueden sentirse presionados por parte de sus pares (que no reciben las intervenciones) para continuar participando en actividades de alto riesgo. Las intervenciones estructurales modifican o influencian el ambiente social, político o económico de manera que muchas personas se beneficien al mismo tiempo, quizás sin saberlo.1 El término “intervenciones estructurales” significa muchas cosas. Las intervenciones estructurales incluyen programas que efectúan cambios en el campo jurídico (frecuentemente con presión o participación comunitaria) para facilitar las conductas seguras, como la venta libre de jeringas. También pueden enfocarse en el contexto social inmediato de la actividad sexual o inyección de drogas, modificando el entorno físico o normativo en el cual éstas suceden. Como ejemplo tenemos los prostíbulos tailandeses que exigen el uso de condones. Las intervenciones estructurales abarcan también los programas que buscan reducir o eliminar la desigualdad de ingresos, el racismo y otras inequidades y formas de opresión que crean vulnerabilidad al VIH/SIDA.
¿qué estructuras producen riesgo?
¿Cómo podemos identificar las estructuras o procesos sociales, políticos o económicos que deberán modificarse? Por lo general, lo hacemos estudiando la variación natural entre áreas o grupos, o los experimentos naturales en los cuales las condiciones cambian por motivos que no sean intervenciones relacionadas con el VIH. Los estudios de la variación natural (naturally-occurring variation) han demostrado que: 1) los países pobres son los más propensos a tener una epidemia generalizada del VIH; 2) los países con mayor desigualdad de ingresos tienen tasas altas del VIH; 3) las políticas importan: los lugares en donde las jeringas se pueden comprar legalmente tienen tasas menores de prevalencia y de incidencia del VIH entre los usuarios de drogas inyectables (UDI).2 Los estudios sobre experimentos naturales indican que: 1) las transiciones sociales y políticas que de otra manera resultarían provechosas (ej. sucesos de los ’90 como la eliminación del sistema de apartheid en Sudáfrica y la terminación de la dictadura en Indonesia) fueron seguidas por grandes brotes del VIH; 2) las guerras aumentan el VIH, las enfermedades transmitidas sexualmente (ETS), la prostitución, la violación, la esclavitud sexual y el uso arriesgado de alcohol y drogas. También llevan a incrementos en el número de parejas sexuales y en la frecuencia de cambio de pareja sexual.3
¿por qué las intervenciones estructurales?
Muchas veces las intervenciones estructurales abarcan temas que parecen completamente ajenos VIH. Al pensar en la prevención del VIH, por lo general no se considera ni la eliminación de las desigualdades de ingresos la ni de la guerra. Pero estas realidades sociales, políticas y económicas ejercen una influencia enorme sobre las conductas de alto riesgo. Circunstancias sin relación directa con el VIH con frecuencia crean condiciones que promueven la propagación del mismo, haciendo de las intervenciones estructurales una necesidad imprescindible. Por ejemplo, en los años ‘70 el gobierno de la ciudad de Nueva York cerró las estaciones de bomberos en los barrios pobres habitados por grupos minoritarios. Como consecuencia, los incendios incontrolados destruyeron numerosos edificios, lo cual tuvo efectos muy traumáticos sobre la vida social de los residentes. El uso de drogas inyectables (y después de crack), el alcoholismo, el intercambio sexual, las pandillas y la desmoralización, se extendieron ampliamente. Posteriormente se presentaron brotes de ETS, VIH, tuberculosis y muchas otras enfermedades.4 Los gobiernos de los países ricos, incluyendo el de EE.UU., así como los bancos, las grandes empresas y otros integrantes de la élite económica, han perseguido agresivamente una política mundial organizada basada en recortes a la asistencia pública, privatización y competencia. Esto ha provocado el endeudamiento masivo de muchos países en vías de desarrollo, aumentado la desigualdad de ingresos y fomentado la formación de macrociudades en torno a enormes barrios de tugurios. Asimismo, debido a los “programas de ajuste estructural” impuestos por el Fondo Monetario Internacional, muchos países africanos, asiáticos y latinoamericanos se han visto obligados a recortar substancialmente los servicios de salud y educación. Estas políticas y programas han impedido en gran medida la provisión eficaz de intervenciones preventivas, terapias antirretrovirales y otros servicios médicos para las poblaciones infectadas.5,6
ejemplos de intervenciones estructurales
En muchos países, gran número de trabajadores sexuales tiene VIH y otras ETS. Tailandia y la República Dominicana han instituido campañas de “condones al 100%” que exigen a los propietarios de los prostíbulos que hagan cumplir el uso de condones durante todo acto sexual. Las campañas buscan el apoyo de los dueños de prostíbulos, de los trabajadores sexuales y, en cuanto sea posible, de los clientes. Estos programas han limitado considerablemente la transmisión del VIH y de las ETS al modificar el contexto social inmediato de la conducta sexual para reducir los incidentes de sexo sin protección.7,8 Las leyes de la mayoría de los estados de EE.UU. prohíben la posesión o distribución de jeringas, y muchos estados requieren receta médica para comprar jeringas. Consecuentemente, muchos UDI no llevan jeringas consigo por miedo a ser hostigados o detenidos por la policía. Para encontrar una solución jurídica a este problema, la legislatura de Connecticut aprobó la revocación parcial de las leyes sobre la receta de jeringas y la posesión de artículos para el uso de drogas. El resultado fue que los UDI redujeron en forma dramática su uso de jeringas compartidas y compraron más jeringas en farmacias. Después de la entrada en vigor de las nuevas leyes, el uso de jeringas compartidas bajó del 52% al 31%, la compra en farmacias subió del 19% al 78%, y la compra callejera disminuyó del 74% al 28%.9
¿podemos cambiar las políticas dañinas?
No es fácil evitar o terminar las guerras, ni las políticas de desarrollo urbano que perjudican a los pobres y a los grupos minoritarios, ni tampoco las políticas sexuales y de drogas que crean ambientes marginados. Sin embargo, los individuos y las comunidades pueden efectuar cambios. Los movimientos de las bases o comunitarios muchas veces son pasos iniciales necesarios para proceder a intervenciones estructurales más amplias. A veces, incluso la formación de dichos movimientos puede ser una intervención estructural. “Chico Chats,” un programa del Proyecto STOP AIDS en San Francisco, CA, ofreció talleres informativos sobre técnicas de organización y movilización comunitaria. Los participantes formaron un grupo activista llamado ¡Ya Basta! y diseñaron un video y un taller que examinaban el silencio en torno al sexo y la revelación de la homosexualidad en la familia latina. El video se está presentando en comunidades latinas en todo San Francisco.10 Organizaciones comunitarias e individuos de varios estados de EE.UU. con tasas altas de VIH entre los UDI, han creado programas de intercambio de jeringas (PIJ). Muchos PIJ han operado ilegalmente y sin apoyo. Las personas que trabajan en los PIJ y otros grupos de activistas políticos han colaborado con los oficiales públicos para invocar políticas “bajo estado de emergencia” que permitan la existencia legal de los PIJ en muchos estados.11 Los trabajadores/as sexuales de Calcuta recibieron ayuda de las autoridades de salud pública para organizar un sindicato comunitario que les permite insistir a sus clientes sobre el uso de condón. La prevalencia del VIH entre los trabajadores/as sexuales de Calcuta se ha mantenido menor que en otras ciudades de la India.12
¿qué queda por hacer?
No se puede ignorar la relación que existe entre los factores estructurales como la marginalización económica, política y social y entre las conductas que ponen a las personas en riesgo de contraer o transmitir el VIH/SIDA y las ETS.13, 14 Tampoco podemos considerar a las conductas de alto riesgo como si operaran fuera de los contextos social, político y económico. Se necesita un diálogo mas profundo sobre estos temas entre los profesionales del VIH/SIDA. Una manera de reducir posibles consecuencias negativas por el cambio de los factores estructurales, es exigir que por ley que los programas económicos, de desarrollo urbano y de política extranjera realicen anticipadamente “informes científicos sobre el impacto del VIH/SIDA”. Un primer paso posible es que las propias organizaciones de prevención del VIH investigen y publiquen sus propias “informes de impacto.”15 Las instituciones financiadoras deberán tomar en cuenta la amplísima variedad de actividades que constituyen la prevención del VIH. Muchas organizaciones comunitarias responden a todo tema relacionado con el VIH, incluyendo algunos que parecen ajenos. Parte de lo que muchas organizaciones comunitarias atienden diariamente son problemáticas mayores relacionadas con guerra, pobreza, desigualdades sociales (ej. racismo y homofobia) y leyes restrictivas. La ayuda para apoyar y organizar estos esfuerzos puede llevar a la creación de intervenciones estructurales necesarias en la prevención del VIH.
¿quién lo dice?
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Preparado por Sam Friedman*, Kelly Knight** *National Development and Research Institutes, ** CAPS Traducción Rocky Schnaath Enero 2003. Hoja Informativa 46S
What are transgender women’s HIV prevention needs?
Estigma
¿Cuál es el efecto del estigma en el tratamiento y prevención del VIH?
¿qué es el estigma del VIH/SIDA?
El estigma relacionado con el VIH/SIDA es un concepto complejo que se refiere al prejuicio, la exclusión, el desprestigio y la discriminación dirigidos hacia personas percibidas como infectadas por el SIDA o el VIH, y también hacia sus parejas, amistades, familias y comunidades.1,2 Muchas veces el estigma del VIH/SIDA reafirma las desigualdades sociales basadas en el sexo, la raza, el grupo étnico, la clase social, la sexualidad y la cultura de las personas. En EE.UU. por mucho tiempo ha existido el estigma hacia muchas poblaciones excesivamente afectadas por el VIH. El mismo VIH ha agravado el estigma de la homosexualidad, del consumo de drogas, de la pobreza, del trabajo sexual y de la condición de minoría racial.3 El estigma del VIH/SIDA es un problema no sólo en EE.UU. sino en todo el mundo, y tiene varias formas, entre ellas: 1) el ostracismo, el rechazo y el soslayo de las personas con SIDA; 2) la discriminación contra las personas con SIDA por parte de sus familias, proveedores médicos, comunidades y gobiernos; 3) la realización de pruebas obligatorias del VIH sin consentimiento previo ni la debida protección de la privacidad; 4) la puesta en cuarentena de personas VIH+; y 5) la violencia contra personas que parecen tener SIDA, ser VIH+ o pertenecer a “grupos de alto riesgo”.1
¿cómo puede afectar a la prevención?
El estigma del VIH/SIDA se suma al estrés que sienten las personas VIH+ y plantea desafíos para los esfuerzos de prevención del VIH. Pruebas del VIH. El temor a las consecuencias de una prueba positiva del VIH puede impedir que algunas personas se la hagan. Un estudio de hombres y mujeres en siete ciudades estadounidenses reveló que el estigma se asociaba con una menor probabilidad de hacerse la prueba del VIH.4 Es menos probable que las personas que son VIH+ sin saberlo intenten evitar transmitir el VIH a otros.<sup5 Conductas más protegidas. Algunas personas VIH+ pueden temer que la revelación de su condición de VIH o el uso de condones cause el rechazo de su pareja, limite su oportunidad de tener relaciones sexuales o aumente el riesgo de violencia física y sexual. Un estudio de hombres rurales que tienen sexo con hombres (HSH) encontró que los hombres que pensaban que los proveedores médicos en su comunidad eran intolerantes hacia las personas VIH+ también reportaron más conductas sexuales de alto riesgo.6 Programas de prevención. El estigma en torno al VIH, a la homosexualidad, al comercio sexual y al consumo de drogas dificulta la provisión de servicios de prevención del VIH en una variedad de ambientes. La idea de integrar la prevención del VIH en un contexto sanitario y comunitario más extenso es ampliamente aceptada, pero muchos lugares comunitarios (iglesias, negocios, cárceles, prisiones y escuelas) se han resistido a dialogar francamente sobre el VIH.7
¿cómo puede afectar al tratamiento?
El estigma del VIH/SIDA también puede perjudicar la salud y el bienestar de las personas VIH+. Tratamiento. Las personas VIH+ tal vez eviten buscar tratamiento o se demoren en acudir al médico debido a la discriminación real o percibida. En un estudio nacional de adultos VIH+, el 36 % reportaron haber sido discriminado por un profesional médico, incluyendo el 8 % a quienes se les negó atención médica.8 Apoyo. Algunas personas VIH+ no tienen una red de apoyo adecuada por temor a que sus amigos o familiares las abandonen o sean objetos del mismo estigma. Un estudio de asiáticos e isleños del Pacífico (AIP) con VIH reveló altos niveles de estigma interiorizado. Los AIP no buscaron apoyo por temor a revelar su condición de VIH+, y tampoco creyeron que merecían apoyo.9 Apego o adherencia al tratamiento. El rechazo social, la desaprobación y la discriminación relacionadas con el VIH pueden mermar la motivación de las personas VIH+ para mantenerse sanas. Un estudio de mujeres y hombres VIH+ encontró que aquellos que habían experimentado el estigma también eran más propensos a faltar a sus citas médicas del VIH y a tener problemas para seguir su régimen de medicamentos.10
¿qué se está haciendo al respecto?
Los programas y las capacitaciones de reducción del estigma se realizan en todo EE.UU. y alrededor del mundo. Sin embargo, resulta difícil determinar la eficacia, por lo que existen pocos estudios publicados sobre programas exitosos que reduzcan el estigma. La mayoría de los programas cuentan con varios componentes que afrontan el estigma, entre ellas la educación, el desarrollo de habilidades y el contacto a nivel individual y comunitario con personas VIH+.11 En Texas, un programa escolar para estudiantes de preparatoria que viven en sectores urbanos pobres invitó a oradores VIH+ con el fin de disminuir las actitudes negativas hacia el VIH/SIDA. Los oradores resultaron ser un éxito entre alumnos y maestros, y tuvieron un efecto positivo sobre sus actitudes a corto plazo. La combinación de oradores VIH+ con un programa multifacético de prevención y educación del VIH tuvo un impacto aún mayor.12 El South Carolina HIV/AIDS Council (SCHAC) instituyó un programa tripartito contra el estigma. 1) Convocó reuniones comunitarias legislativas sobre temas de VIH en los condados rurales. 2) Produjo una obra de teatro educativa sobre las realidades del estigma del VIH para las comunidades y sus dirigentes. 3) Diseñó una campaña de publicidad estatal sobre el estigma del VIH/SIDA en la cual se difundieron anuncios de servicio público, carteles y artículos editoriales.13 El AIDS Institute (AI) del Departamento de Salud del Estado de Nueva York ha aprovechado intervenciones multinivel para evitar el estigma y la discriminación relacionados con el VIH. El AI ha promulgado leyes y políticas que protejan los derechos de las personas VIH+ o quienes sean vistas como tal, incluyendo leyes de confidencialidad y la inclusión del VIH/ SIDA en la ley actual contra la discriminación. También ofrece foros y consejos asesores para discutir normas y políticas, y ha establecido una oficina que gestiona reclamos de discriminación. A nivel programático, el AI provee capacitaciones sobre la diversidad y la confidencialidad para proveedores médicos, capacitación en liderazgo para personas VIH+ y métodos de mercadotecnia social para actividades de educación y concientización comunitaria.14
¿qué queda por hacer?
Tener conocimientos sobre la prevención, la transmisión y la atención del VIH puede compensar el estigma originado por la mala información y la ignorancia. Todavía se necesitan (y se necesitarán para futuras generaciones de jóvenes) programas educativos en muchas áreas y poblaciones.5 El estigma existe no simplemente en los actos de los individuos, sino dentro de amplios contextos sociales y culturales que deben tomarse en cuenta al diseñar programas para reducir el estigma. Las organizaciones y las comunidades deberán considerar los valores, las normas y los juicios morales que contribuyen al estigma de las personas VIH+ colaborando con las organizaciones religiosas, instituciones clave y líderes de opinión que ayuden a formar y a reafirmar los valores sociales.15 Los legisladores y otras autoridades necesitan considerar las implicaciones de las leyes si no desean aumentar involuntariamente el estigma relacionado con el VIH/SIDA. Las personas VIH+ deben ser involucradas en el diseño, la operación y la evaluación de los programas de reducción del estigma. Un método es capacitar y apoyar a personas VIH+ para que se movilicen y promuevan sus propios derechos.16 Los programas para la prevención, enfrentarse al diagnóstico y la adherencia al tratamiento para personas VIH+ deben afrontar directamente el estigma y sus efectos sobre la salud y el bienestar de las personas VIH+. Los programas también pueden ofrecer capacitación sobre la competencia cultural, la confidencialidad y la concientización para trabajadores de salud, consejeros y el personal de servicios sociales incluyendo los de desintoxicación, de vivienda y de salud mental. La capacitación es especialmente importante en áreas de elevado estigma como las zonas rurales y en organizaciones con pocos clientes VIH+. Es poco probable que el estigma del VIH/SIDA desaparezca pronto.16 Se están realizando investigaciones nacionales e internacionales,17 pero hacen falta otras más que midan los efectos del estigma y nos ayuden a entender qué intervenciones sirven mejor y en qué comunidades. Los programas prometedores de concientización y reducción del estigma necesitan ser evaluados y publicados para permitir la amplia reproducción de los programas eficaces.
¿Quién lo dice?
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Preparado por Maria Ekstrand PhD, CAPS y el National AIDS Fund Traducción: Rocky Schnaath Septiembre 2006. Hoja de Dato #60S
Evaluation
How does evaluation help in HIV prevention?
what is evaluation?
Most HIV prevention service providers conduct evaluation and data collection activities on a regular basis, although they may not consider it evaluation. Writing case notes during a prevention case management session, discussing client feedback on program services, watching needle exchange in action, taking notes at staff meetings: these are all examples of “informal” data collection that happen every day. The evaluation provides systems for collecting data and then helps providers make sense of the data they collect so that they can use it in their work. Evaluation can help providers increase their knowledge, better understand the populations they serve, improve programs, and make decisions. Evaluation is a way to identify program strengths and areas for improvement.1 It is a way for service providers to be responsible to the communities in which they work, to show accountability to funders, and to ensure that programs have the intended result. Evaluation can be integrated into all phases of planning and implementing an intervention:
- Before (formative evaluation, needs assessment): To understand the context of the lives of community members and what puts them at risk, how they avoid risk, and what kinds of resources they need to reduce risk and maintain health and wellness. This can help shape the program and provide baseline data to help measure any change.
- During (process monitoring and evaluation, quality assurance): To find out what actually occurs in practice and if the program is operating as planned; document interactions with participants; discover which components work best and if the program meets the needs of the participants. This can help develop any changes to the program.
- After (outcome and impact evaluation): To determine what, if any, effect (short and long-term) the program has had on the participants, their partners/families, program staff, and the community. At this time, program staff can reassess their objectives and use findings to further refine their programs.
why do evaluation?
Evaluation can help agencies work more efficiently and improve their programs. It is not a substitute for staff and providers’ experience and knowledge but can offer complementary information. Using systematic data collection to design an intervention or program can help agencies make smart choices about what elements to incorporate and what behaviors, influences, and life issues to address.1 Evaluation can help agencies successfully compete for funds and be precise in seeking funding. Funders often require agencies to show that they have systematically thought through current and proposed interventions.2 Evaluation can also help agency staff know exactly what services best serve their program participants so that they don’t respond to all grant proposals, but only ones that specifically relate to their participants’ needs.1
what’s a good evaluation question?
Good evaluation questions come from well-written program objectives that are both realistic and measurable. When agencies design program activities based on the desired outcome (example: conduct outreach—increase the number of women tested for HIV), forming an evaluation is much easier.3 It is hard to evaluate programs that lack direction. The mark of a good evaluation question is that you care about the answer. Is it more helpful to know the number of condoms handed out in a month, or what clients do with the condoms after they take them? A good question should also be answerable. Many agencies may want to know if their programs are effective, but broad questions like that may require more time, money, and staff than are possible. For example, instead of asking, “Has our agency lowered HIV rates among gay men?” a more helpful and more easily answerable question might be, “Have the men who attended our living room discussion program reduced their use of methamphetamine or increased their use of condoms?”
what are perceptions of evaluation?
A common perception of evaluation is that it is only used by funders to pass judgment, to “prove” that a program worked or failed. It is no wonder that many agencies are wary of the idea of evaluation.4,5 Yet evaluation is a way for providers to know for themselves what works, what doesn’t work, what adjustments might improve their program, and whether what they are doing makes a difference for their clients and community. Another perception of evaluation is that it is often “done to” an agency. However, evaluation can be incorporated into regular program planning and all agency members can be active participants. This strengthens the process and ensures that results will be understood and used. Evaluators, front line staff, representative community members or program participants should be included in all phases: designing evaluation questions, reviewing forms or guides, discussing results, and brainstorming action points.6
how is an evaluation conducted?
There are many ways for agencies to conduct the evaluation. One way is to train staff in evaluation or hire an internal staff person with experience doing research to be in charge of evaluation and data. This approach may work best at a large agency with many resources. For example, AIDS Project Los Angeles’s evaluation team worked with their Commercial Sex Venues (CSV) initiative to design and evaluate risk-reduction activities in nine CSVs in Los Angeles County. Program and evaluation staff collaboratively developed and implemented formative research, pre/post evaluations, outreach forms, program evaluation and an annual needs assessment of patrons. CSV patrons reported decreased unprotected sex in CSVs at a one-year follow-up.7 Another example is for an agency to hire an external evaluator either for a one-time or ongoing evaluation. This approach can be less expensive than hiring a staff person, can build agency capacity to conduct some aspects of evaluation internally, and may be perceived by funders as having less bias than an internal evaluator. Agencies have had both positive and negative experiences with external evaluators. These evaluations are more likely to be successful when there is a strong partnership; agreement about roles, responsibilities, and expectations; and a dedication to collaboration between the evaluator and the agency. When hiring an evaluator, agencies can look for someone with a history of successful collaboration, extensive skills and experience with evaluation in a service setting, and knowledge or experience with the program population.8 A third example is for an agency and a local evaluator to work collaboratively to develop evaluation approaches and build agency capacity. Chicago HIV Prevention and Adolescent Mental Health Project (CHAMP), is a long-term collaboration between researchers at the University of Chicago and parents, schools, and community agencies. Together, they have designed, implemented, and evaluated an HIV prevention program for Black youth and families. The collaboration began in 1995 and continues today.9 As HIV prevention service providers have become more involved in the evaluation, technical assistance, and capacity building assistance (CBA) programs for providers have increased. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) has funded capacity building that integrates program planning, monitoring, and evaluation activities in agencies. A national network of CBA providers builds organizational, HIV prevention program and evaluation capacity in agencies that serve Asian & Pacific Islanders, Latino/as, American Indians/Alaska Natives, and African Americans.10
what still needs to be done?
Without specific time and money set aside, evaluation can get lost in the crisis-oriented world of client services. Agencies should be encouraged to foster an atmosphere of learning along with service provision. Agencies can write evaluation time into job descriptions and allow time for staff to read and discuss what they’ve learned in regular meetings. Funders need to cover all costs related to evaluation so that it can be appropriately staffed. Often-overlooked costs include staff time and training, data entry, data analysis, write-up of findings, and dissemination costs. Making sure that evaluation findings are shared is crucial. Agency staff needs to write about their findings and present them at regional and national conferences. Funders need to share reports with agencies and other funders and synthesize the lessons learned for all their grantees. Health departments can organize regional report-backs and encourage networking among agencies with similar evaluation needs.
Says who?
1. Gandelman AA, DeSantis LM, Rietmeijer CA. Assessing community needs and agency capacity—an integral part of implementing effective evidence-based interventions. AIDS Education and Prevention. 2006;18:32-43. 2. Holtgrave DR, Gilliam A, Gentry D et al. Evaluating HIV prevention efforts to reduce new infections and ensure accountability. AIDS Education and Prevention. 2002;14SA:1- 3. Nu’Man J, King W, Bhalakia A, et al. A framework for building organizational capacity integrating planning, monitoring, and evaluation. Journal of Public Health Management and Practice. 2007;Suppl:S24-32. 4. Kegeles SM, Rebchook GM. Challenges and facilitators to building program evaluation capacity among community-based organizations. AIDS Education and Prevention. 2005;17:284-299. 5. Napp D, Gibbs D, Jolly D, et al. Evaluation barriers and facilitators among community-based HIV prevention programs. AIDS Education and Prevention. 2002;14:38-48. 6. Gilliam A, Davis D, Barrington T, et al. The value of engaging stakeholders in planning and implementing evaluations. AIDS Education and Prevention. 2002;14:5-17. 7. Mutchler M, Colemon L. A model for community-based participatory evaluation: Benefits, challenges, and lessons of evaluating HIV prevention in commercial sex venues. Presented at the 2005 Nat’l HIV Prevention Conf, Atlanta, GA. #M3-D0601. 8. Center for AIDS Prevention Studies. Working Together: A Guide to Collaborative Research in HIV Prevention. 2001. 9. Baptiste DR, Paikoff RL, McKay MM, et al. Collaborating with an urban community to develop an HIV and AIDS prevention program for black youth and families. Behavior Modification. 2005;29:370-416. 10. Taveras S, Duncan T, Gentry D, et al. The evolution of the CDC HIV Prevention Capacity-building Assistance Initiative. Journal of Public Health Management & Practice. 2007;13S:S8-S15.
Evaluation resources:
Manuals
- Good Questions, Better Answers: A Formative Research Handbook
- Program Evaluation, NMAC
Researchers
- Behavioral and Social Science Volunteer Program (BSSV)
Training
- STD/HIV Prevention Training Centers
Tools
- AETC National Evaluation Center
- American Evaluation Association
- CDC Program Evaluation Resources
- The Community Toolbox
- Virtual Program Evaluation Consultant (VPEC)
*All websites accessed 10/2007
Prepared by Dara Coan,* Oscar Macias,* Janet Myers,** Kevin Khamarko*** *San Francisco Public Health Department, **CAPS, ***AETC Evaluation Center December 2007. Fact Sheet #44ER Special thanks to the following reviewers of this fact sheet: Carl Bell, Alice Gandelman, Ellen Goldstein, Carol Kong, Gene Shelley, Stacy Vogan, Duane Wilkerson. Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the University of California San Francisco should be cited as the source. Fact Sheets are also available in Spanish. To receive Fact Sheets via e-mail, send an e-mail to [email protected] with the message “subscribe CAPSFS first name last name.” ©December 2007, University of CA.