Library
Sex Workers
are sex workers at risk for HIV?
Sex workers in the US may be at risk for HIV depending on the conditions of their workplace. Male, female and transgender sex workers who are most vulnerable to HIV are street-based workers, most of whom are poor or homeless, and likely to have had a history of sexual or physical abuse.1 Street-based sex workers are also commonly dependent on drugs or alcohol, and at a greater risk for violence from clients and police.2 Sex work off the street (in brothels, massage parlors, private homes or escort services) is less likely to result in HIV infection for the workers because they may exercise greater control over their working conditions and sexual transactions, including condom use. Little research has been done on rates of HIV infection among street-based sex workers across the US. In one study of drug-using female sex workers in Miami, FL, 22.4% of the women tested HIV+.3 In a study of male sex workers in Houston, TX, 26% reported testing HIV+.4
what places sex workers at risk?
Sex workers who are injection drug users (IDUs) are more likely to be HIV+ than those who do not inject drugs.2 Injection risks include sharing needles and injection equipment and being injected by someone else. IDU and other substance use (crack cocaine, methamphetamine, alcohol) can also impact sexual risks by compromising safe sexual behavior and communication.5 Persons who use crack cocaine are more likely to enter sex work and have large numbers of partners.6 The decision and ability to use condoms is a complex one that depends on many factors.7,8 Negotiating safer sex can be affected by money, if business is slow or clients offer more money for unprotected sex. Clients may use violence to enforce unsafe sex. Sex workers may use drugs before or with clients, which affects decision making and ability to use condoms. Sex workers may also be targeted by police if they are carrying condoms.5 In addition, sex workers, like many people, may choose not to use condoms with their boyfriends/girlfriends/spouses. Sex workers have elevated rates of sexually transmitted diseases (STDs), including HIV.1 One study of female, male and transgender sex workers in San Francisco, CA, reported high rates of gonorrhoea (12.4%), chlamydia (6.8%), syphilis (1.8%) and herpes (34.3%).9 Active STDs increase the likelihood of acquiring HIV. Genital trauma caused by frequent or forced intercourse also increases HIV risk.1 Violence, and the trauma associated with it, is a concern for many sex workers. Violence can include physical, sexual and verbal abuse that sex workers experienced as children, and as adults from their clients and intimate partners. It can also include the violence many street-based sex workers witness daily. This history of violence leaves many sex workers with emotional trauma, and many may turn to drug use to deal with the harsh realities of their daily lives.10
what are barriers to prevention?
The illegality of sex work in the US drives the industry underground and leads to a strong distrust of both police and public health authorities among sex workers. To avoid arrest, street-based sex workers are often forced to change how they work to avoid police.11 For example, sex workers may take less time to negotiate sexual transactions prior to getting into a client’s car, and may even agree to engage in riskier sexual activities. Conducting HIV prevention outreach or education in this environment can be difficult. Desperation and poverty can often override HIV prevention concerns. Drug-addicted persons may turn to prostitution to earn money to pay for the high cost of illegal drugs. Transgender persons may use sex work to make money for hormones or surgery. Many homeless youth have no training or means of support, and rely on prostitution for survival. Attention to the more immediate concerns of food, housing, and addiction often takes priority over concerns of HIV infection.12
what is being done?
JEWEL (Jewelry Education for Women Empowering their Lives), was an economic empowerment and HIV prevention project for drug-using women involved in prostitution in Baltimore, MD. The JEWEL intervention used six 2-hour sessions that taught HIV prevention and the making, marketing and selling of jewelry. Women participants significantly reduced trading drugs or money for sex, the number of sex trade partners, and drug use, including daily crack use.13 The Health Project for Asian Women (HPAW) addressed Asian female sex workers at massage parlors in San Francisco, CA, with two interventions: Massage Parlor Owner Education Program and Health Educator Masseuse Counseling Program. HPAW staff escorted masseuses to health clinics, handed out safer sex kits and provided translation, referrals and advocacy services. Masseuses participated in a 3-session counseling intervention and massage parlor owners received an education session.14 A brief intervention for male sex workers in Houston, TX, consisted of two 1-hour sessions held a week apart. Almost two-thirds (63%) of the men who began the intervention completed it, and those that completed the intervention increased their condom use during paid anal sex.15 Breaking Free in St Paul, MN, helps primarily African American girls and women leave sex work. The program helps women in crisis stabilize, then begin an intense program of counseling and education to address the traumas associated with sex work. Breaking Free offers transitional and permanent housing, as well as an internship program to help women who may have never held a real job become employable.16 The St. James Infirmary in San Francisco, CA, a peer-based clinic for sex workers by sex workers, provides male, female and transgender sex workers with free medical services. They also offer HIV/STD screening and treatment, transgender health, harm reduction and peer counseling, psychiatric services, acupuncture, massage, support groups, food, clothing, and needle exchange. Staff conducts street and venue-based outreach to distribute safer sex supplies and offers HIV testing.9
what still needs to be done?
In the US over the past decade, there has been very little research conducted on HIV/AIDS in the sex worker population. Furthermore, past research focused largely on the role of sex workers as vectors of HIV/STDs for the general public. To prevent HIV among sex workers, it is essential not only to increase overall research efforts in this population, but to also acknowledge the greater context in which sex work is transacted, as well as the specific practice of sex workers. Researchers, public health and law enforcement officials need to hear from sex workers what they need to keep themselves safe, and work together to achieve those goals. Laws and police attitudes towards carrying condoms must be eased to allow sex workers to protect themselves. Violence against sex workers by clients, police, and other neighborhood community members must be criminalized, while sex workers should be encouraged and supported to report violent incidents. Street-based sex workers face a multitude of needs, from immediate concerns of housing, food and medical attention, to longer-range concerns such as mental health services, substance abuse treatment, violence prevention, job training and employment, HIV/STD prevention, quality health care, improved relationships with law enforcement and help leaving sex work. Increased funding and awareness is needed for public health programs that address this full range of issues sex workers face. PREPARED BY ROSHAN RAHNAMA, CAPS
Ley penal
¿Hay un papel para la ley penal dentro de la prevención del VIH?
¿por qué una ley penal?
Durante el transcurso de la epidemia del SIDA en EE.UU., se ha debatido constantemente la necesidad de leyes que castiguen a individuos que se saben VIH+ y exponen a otra persona al VIH (llamado a veces exposición intencional al VIH o con conocimiento). Gran parte del debate se ha polarizado entre la criminalización de toda exposición al VIH y ninguna criminalización. Una postura más razonable tal vez se encuentra entre los dos extremos. Las formas principales de transmisión del VIH (actividad sexual y consumo de drogas) ya son áreas controversiales en el campo legal así como en el de la salud pública. Las investigaciones, las normas sociales y los valores personales en torno al sexo y al consumo de drogas (y por lo tanto al VIH y a su prevención) varían muchísimo. No es de extrañarse que la discusión sobre el uso de la ley o derecho penal (criminal law) para castigar la exposición al VIH sea tan acalorada. Un análisis de leyes, casos y encuestas de opinión pública indica que existe apoyo para leyes que condenen por lo menos algunos comportamientos que exponen a otros al VIH, por ejemplo, leyes que imponen castigos adicionales por delitos violentos tales como violación o asalto cuando el agresor es VIH+. Sin embargo, la forma en que están redactadas las leyes actuales sobre la exposición al VIH podría perjudicar gravemente a las personas VIH+. La justificación de algunas de estas leyes se ha basado en percepciones erróneas sobre el riesgo de transmisión, lo cual puede criminalizar actos con poco o ningún riesgo de propagar el VIH. Asimismo, no existe evidencia de que el uso de la ley penal sea una estrategia eficaz para la prevención del VIH. La pregunta que surge es: ¿Cómo pueden colaborar con mayor armonía el derecho penal sobre la transmisión del VIH y los esfuerzos de salud pública para lograr mejores resultados en la comunidad?
¿cuáles son las leyes?
Aunque en EE.UU. no existen leyes federales sobre la exposición al VIH, el Congreso ha proporcionado apoyo explícito a esfuerzos estatales. En 1990, la ley de Ryan White CARE (que provee fondos para la atención del SIDA) requirió que cada estado certificara que sus leyes criminales eran “adecuadas para enjuiciar a cualquier individuo infectado con VIH” que con conocimiento exponga al VIH a otra persona. (Este requisito fue eliminado en el 2000 cuando todos los estados certificaron que tenían dichas leyes.) Los gobiernos estatales han respondido de tres maneras generales para convertir en delito la exposición al VIH por una persona que se sabe infectada: 1) Adoptar leyes específicas sobre el VIH; 2) Depender de leyes que regulan las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y 3) Aplicar estatutos penales generales contra el asalto o la imprudencia temeraria.1 Leyes específicas al VIH: Desde mayo del 2005, 24 estados tienen leyes que castigan específicamente la exposición al VIH como delito por separado, pero estas leyes varían significativamente. Muchas abarcan la actividad sexual, el uso de jeringas compartidas y la donación de sangre. Con menos frecuencia, mencionan otras actividades como morder y escupir que tienen poco o ningún riesgo de propagar el VIH. La mayoría de estas leyes no requieren que la persona VIH+ llegue a infectar a otro, sino que simplemente realice con conocimiento algún acto que pudiera poner a otra persona en riesgo de contraer el VIH. Los castigos por violar la ley varían entre un año en prisión, como mínimo, hasta la condena perpetua como máximo.2,3 Doce de estos estados también tienen leyes que identifican específicamente la exposición al VIH como una razón para aumentar la condena por un delito existente (por ejemplo, asalto sexual o prostitución). Otros tres estados tienen estas leyes de condena aumentada pero no tienen leyes que identifiquen la exposición al VIH como delito por separado. La amplia gama de conductas y los posibles castigos muestran la complejidad para crear leyes sobre la exposición al VIH. Si bien las leyes más ambiguas permiten mayor flexibilidad, las más específicas pueden impedir la aplicación inadecuada. Es especialmente difícil encontrar el equilibrio en un campo como el VIH/SIDA, en el cual el conocimiento sobre el virus, la transmisión y la prevención avanza y cambia constantemente. Leyes sobre las ETS y estatutos generales: Seis estados de EE.UU. se apoyan en leyes existentes sobre las ETS y 17 estados carecen de regulaciones tanto para VIH como para ETS por lo que aplican leyes penales generales.4 Sin embargo los casos de VIH no siempre se encajan fácilmente en los estatutos generales. Por ejemplo, la definición legal general del asalto como el contacto físico no deseado, escasamente contempla la naturaleza del consentimiento involucrado en conductas que pueden resultar en una exposición al VIH.
¿por qué hacer uso de la ley?
El derecho penal refleja el interés de la sociedad por proteger a las personas contra daños graves.5 En el caso de la exposición al VIH, las leyes penales se pueden aplicar para impedir que las personas VIH+ realicen actos que pudieran exponer a otros al VIH y posiblemente hacerles daño. Estos actos potencialmente dañinos son similares a otros actos prohibidos por dichas leyes. Las leyes penales se usan a veces para reflejar las normas de la comunidad sobre el comportamiento socialmente aceptable. Algunas leyes sobre la exposición al VIH requieren que la persona VIH+ revele su condición a su pareja antes de realizar cualquier actividad de alto riesgo. De esta manera, la ley sirve para establecer una norma de conducta para cierto grupo en particular y podría compartir las metas de las políticas de salud pública.6 Las leyes penales se pueden emplear para alentar que las personas VIH+ dejen de participar en actividades de alto riesgo que exponen a otros al VIH.7 Sin embargo, actualmente no existe evidencia publicada de que las leyes penales hayan logrado otra meta que no sea el castigo en el contexto de la exposición intencional al VIH.
¿cuáles son las preocupaciones?
Actualmente, ningún estudio ha comprobado que la criminalización de la transmisión del VIH sea un método eficaz de prevención del VIH.7 Además, muchas personas desconocen las leyes vigentes sobre el VIH en su estado, lo que impide que éstas influyan en su comportamiento. Entre quienes conocen dichas leyes, los estatutos podrían aumentar el estigma contra una enfermedad ya muy temida y muy malentendida. Además, la amenaza de un juicio penal puede desalentar a las personas a recibir pruebas, consejería y tratamiento del VIH.8 De esta manera, las leyes penales podrían contrarrestar los esfuerzos de salud pública porque las personas que desconocen su condición de VIH podrían ser más propensas a participar en comportamientos de alto riesgo y por lo tanto aumentar la propagación del VIH.9 Existen preocupaciones también sobre el estigma y la discriminación en las condenas por la exposición al VIH. Bajo algunas de las leyes penales más extremas sobre la exposición al VIH, las sentencias pueden ser tan largas como de 10 a 25 años. Algunas personas enjuiciadas por haber expuesto a otros al VIH han recibido estas extensas condenas aunque la víctima no resultara infectada.10 Muchas leyes castigan el fallo de revelar la condición de VIH+ a la pareja sexual, sin embargo las personas VIH+ pueden tomar medidas para evitar el contagio del VIH sin señalar su condición. Además, muchos factores pueden influir en la capacidad de la persona para revelar su infección de VIH en el contexto de su relación de pareja. Una encuesta de personas VIH+ encontró que el 42% de los hombres homosexuales, el 19% de los heterosexuales y el 17% de las mujeres reportaron haber tenido sexo sin revelar su condición de VIH.11 Asimismo, los estudios muestran que la revelación de la condición de VIH no se asocia necesariamente con el uso de condones u otra actividad para reducir el riesgo.12
¿cómo encontrar equilibrio?
Las leyes usadas para castigar la exposición al VIH varían ampliamente según el estado en los EE.UU. Aunque algunos aspectos de las leyes apoyen los esfuerzos de salud pública, otros pueden contradecirlos. Es necesario equilibrar la ley penal y las metas de salud pública de manera que ambas tengan la mayor eficacia posible. Es importante aumentar la conciencia de la existencia de estas leyes entre las organizaciones comunitarias y otras que atienden a personas VIH+. Ésto puede apoyar la meta de dichas leyes (impedir el comportamiento de riesgo) y permitir que los individuos VIH+ tengan una mayor voz en la creación de leyes que los afectan directamente. Los legisladores y formuladores de normas y políticas pueden tomar varias medidas para lograr esta justa medida. En los estados que no tienen leyes específicas sobre el VIH, no hace falta crearlas. Numerosos estados han podido tomar acción legal al respecto valiéndose de los estatutos generales. De hecho la ONUSIDA específicamente recomienda no destacar al VIH de esta manera.13 Para los estados que ya tienen leyes específicas sobre el VIH, los legisladores pueden encontrar el punto medio apoyando leyes que reflejen medidas de prevención y conocimientos exactos sobre la transmisión del VIH. Actualmente muchas leyes establecen conductas condenables sin considerar las normas de prevención emitidas por los CDC (tales como el uso del condón). Se podrían incorporar protecciones adicionales al formular leyes dirigidas únicamente a infractores persistentes después de que las medidas menos restrictivas de salud pública hayan fallado en lograr cambios de conducta.
¿Quién Lo Dice?
1. McKinney MM, Marconi K. Delivering HIV services to vulnerable populations: a review of CARE Act funded research. Public Health Reports. 2002;117:99-113. 2. Wolf LE, Vezina R. Crime and punishment: is there a role for criminal law in HIV prevention policy? Whittier Law Review. 2004;25: 821-886. 3. HIV Criminal Law and Policy Project. https://www.hivlawandpolicy.org/. Accessed March 2005. 4. Sullivan KM, Field MA. AIDS and the coercive power of the state. Harvard Civil Rights & Civil Liberties Law Review. 1988;23: 139-197. 5. Gostin LO. Public health law in a new century: part I: law as a tool to advance the community’s health. Journal of the American Medical Association. 2000;283: 2837-2841. 6. Marks G, Burris S, Peterman TA. Reducing sexual transmission of HIV from those who know they are infected: the need for personal and collective responsibility. AIDS. 1999;13:297-306. 7. Lazzarini Z, Klitzman R. HIV and the law: integrating law, policy, and social epidemiology. Journal of Law and Medical Ethics. 2002;30:533-547. 8. Lazzarini Z, Bray S, Burris S. Evaluating the impact of criminal laws on HIV risk behavior. Journal of Law and Medical Ethics. 2002; 30:239-253. 9. Gostin LO, Hodge JG. The “names debate”: the case for national HIV reporting in the United States. Albany Law Review. 1998;61: 679-742. 10. In Brief: Maximum Sentence. AIDS Policy & Law. 1998;13:16. 11. Ciccarone DH, Kanouse DE, Collins RL, et al. Sex without disclosure of positive HIV serostatus in a US probability sample of persons receiving medical care for HIV infection. American Journal of Public Health. 2003;93:949-954. 12. Stein MD, Freedberg KA, Sullivan LM, et al. Sexual ethics. Disclosure of HIV-positive status to partners. Archives of Internal Medicine. 1998;158:253-257. 13. United Nations Program on AIDS (UNAIDS). Handbook for Legislators on HIV/AIDS, Law and Human Rights. 1999:51.
Preparado por Leslie Wolf, JD, MPH y Richard Vezina, MPH, CAPS Traducción Rocky Schnaath Septiembre 2005. Hoja Informativa 57S
Análisis de costo-efectividad
Puede el análisis de costo-efectividad ayudar en la prevención del VIH?
¿por qué invertir en la prevención?
La prevención del VIH sigue siendo nuestra mejor esperanza en la lucha contra la epidemia del VIH/SIDA. Se calcula que el costo de la atención médica y otros cuidados para una sola persona VIH+ es de $195,000 (en dólares estadunidenses) durante el transcurso de su vida.1 Dadas las 40,000 nuevas infecciones que ocurren cada año, el cuidado de todas las personas que se infecten solamente este año costará más de 6 mil millones de dólares.2 Al evitar el contagio, la prevención del VIH no sólo salva vidas y retrasa la epidemia, sino que también reduce el número de personas que requieren atención médica costosa para combatir su enfermedad del VIH. El costo de la epidemia del SIDA no se mide en dólares solamente, sino en el sufrimiento y la muerte de amigos, familiares y seres queridos. Lo que la sociedad pierde no se puede medir. Se ha perdido productividad y creatividad así como el dinero gastado en servicios médicos y sociales. El SIDA tiene un alto costo para la sociedad, ya que afecta principalmente a adultos jóvenes que están en la mejor edad para trabajar y tener hijos. En los EEUU en 1998, entre las personas de 25-44 años, el VIH fue la quinta causa de muerte, la primera causa de muerte para hombres afroamericanos y la tercera para mujeres afroamericanas.3
¿qué es el análisis de costo-efectividad?
El término análisis de costo-efectividad se refiere al análisis económico de una intervención. En la prevención del VIH, el costo de cada infección que se evite representa una medida de costo-efectividad. Aquí entran en juego varios factores: el costo de la intervención, el número de personas alcanzadas, sus conductas riesgosas e incidencia de VIH, y la eficacia de la intervención para cambiar la conducta. El propósito del análisis de costo-efectividad es cuantificar cómo estos factores se combinan para determinar el valor general de un programa. El análisis de costo-efectividad puede determinar si una intervención reduce costos (el costo por infección evitada es inferior al costo del tratamiento y cuidado de por vida de la persona con VIH/SIDA) o si es costo-efectiva (es decir el costo por infección evitada es favorable en comparación con otros servicios de salud como los programas para dejar de fumar o detectar la diabetes). Muchas veces las organizaciones comunitarias, los grupos de planificación comunitaria y los departamentos de salud tienen la difícil tarea de escoger, entre una amplia gama de estrategias para evitar el VIH, aquellas intervenciones que se ajusten mejor a las necesidades de los grupos de mayor riesgo en su comunidad. Conocer la costo-efectividad de los programas puede ayudarles a decidir cómo salvar el mayor número de vidas con recursos limitados.4
¿cuáles son las limitaciones?
El análisis de costo-efectividad es una consideración importante, pero es sólo uno de muchos factores que deben tenerse en cuenta al tomar decisiones programáticas. Los modelos de costo-efectividad no toman todo en cuenta. A veces omiten factores importantes pero difíciles de cuantificar como la estabilidad familiar, el estigma relacionado con el VIH y la justicia social. Además de ayudar a los clientes a reducir su riesgo de contraer el VIH, muchas intervenciones también los ayudan a conseguir vivienda estable, dejar relaciones abusivas o ingresar a programas para dejar las drogas. Esto no es fácil de medir usando los modelos de costo-efectividad. Los cálculos de costo-efectividad de los programas de prevención del VIH no se pueden generalizar fácilmente, pues dependen de tasas de infección y conductas arriesgadas que pueden variar mucho entre grupos y comunidades. A diferencia de una cirugía, que tiene las mismas posibilidades de obtener buenos resultados en Cleveland que en Dallas, la eficacia de los programas de prevención del VIH puede variar de acuerdo con las características de la epidemia en una comunidad en riesgo.5 Cada vez más se les pide a los programas de prevención del VIH que “comprueben su valía” demostrando que reducen costos o que son costo-efectivos. El hecho de que un programa no le ahorre dinero a la sociedad no significa sea inadecuado o innecesario. Un programa que no ahorra dinero puede seguir siendo costo-efectivo; o bien, puede ser un servicio que la sociedad necesita y desea aún cuando no reduzca costos ni sea costo-efectivo.
¿qué programas son costo-efectivos?
Se ha comprobado la costo-efectividad de varias estrategias de intervención para usuarios de drogas inyectables: el intercambio de jeringas (unos $4,000-40,000 por infección de VIH evitada, o IVE), pruebas del VIH y consejería ($5,000-10,000 por IVE) y tratamiento de la drogadicción ($40,000 por IVE, una cifra que tal vez no incluya otros beneficios importantes como la reducción de la delincuencia).6 El proyecto LIGHT, un ensayo clínico de prevención del VIH con selección al azar y un grupo de control que se realizó en varios sitios, puso a prueba una intervención de siete sesiones de grupo. El proyecto LIGHT encontró que la intervención de varias sesiones fue más eficaz para reducir el riesgo sexual comparada con la de ver una sola vez un video de una hora. Sin embargo, la intervención de siete sesiones también fue la más costosa de implementar. El análisis de costo- efectividad demostró que la intervención de varias sesiones no sólo fue más eficaz que la sesión de video para reducir el riesgo, sino que también fue la más costo-efectiva.7 Safer Choices (Opciones Más Seguras) es un programa escolar para prevenir el VIH, las ETS y el embarazo. Este programa logró un incremento del 15% en el uso de condones y un incremento del 11% del uso de métodos anticonceptivos entre los estudiantes sexualmente activos. Al evitar casos de VIH, clamidia, gonorrea, enfermedad pélvica inflamatoria y embarazo, Safer Choices ahorró $2.65 en costos médicos y sociales por cada dólar gastado en el programa.8 El proyecto Mpowerment es una intervención comunitaria dirigida por y para hombres jóvenes gay y bisexuales. Mpowerment se realizó en una ciudad mediana con pocos casos de VIH. Los jóvenes emplearon el fortalecimiento comunitario y la influencia de pares para cambiar las normas de la comunidad homosexual. El programa resultó ser costo-efectivo a pesar de tener componentes que consumen muchos recursos como el personal, el alquiler de un espacio y el tiempo dedicado a la organización de funciones sociales. Se calcula que Mpowerment evitó 5-6 infecciones de VIH durante el transcurso de 5 años, con un costo por IVE de $14,600-18,300.9 En los países en vías de desarrollo, donde hay una enorme necesidad de campañas agresivas de prevención del VIH, se ha comprobado que las intervenciones son costo-efectivas. Esto se debe a la gravedad de la epidemia y a los bajos costos de los programas y de personal en estos países. Algunos cálculos de intervenciones costo-efectivas incluyen: control de ETS entre trabajadores sexuales comerciales ($8-10 por IVE), promoción del uso de condones femeninos entre mujeres con alto riesgo (reduce costos), pruebas del VIH y consejería hechas en forma voluntaria (unos $70 por IVE en parejas VIH-discordantes, $300 en general), control comunitaria de ETS ($350 por IVE) y reducción con nevirapina de la transmisión madre-a-hijo ($300-500 por IVE).10
¿qué demuestra el análisis de costo-efectividad?
- Suponiendo que todos los otros factores sean iguales, las intervenciones dirigidas a áreas de alta seroprevalencia tienden a ser más costo-efectivas que otras intervenciones no dirigidas.
- Bajo costo no significa costo-efectivo. Si un cliente necesita una intervención intensiva, gastar el dinero en esa intervención podría ser la opción más costo-efectiva a largo plazo.
- Alcanzar a más clientes por la misma cantidad de dinero no necesariamente produce el mejor resultado. Repartir folletos a todo mundo genera pocos cambios de comportamiento. En cambio, se pueden producir cambios de conducta notables al trabajar intensivamente con personas de alto riesgo en cómo usar condones correctamente, cómo hablar con sus parejas sexuales sobre su deseo de protegerse en el sexo y a que reconozcan y eviten situaciones riesgosas.11
¿qué queda por hacer?
Los análisis de costo-efectividad pueden ayudar a determinar cómo salvar el máximo número de vidas con fondos limitados. De no tomarse en cuenta la información sobre estos análisis, se puede malgastar los escasos fondos de prevención y por lo tanto perder la oportunidad de salvar vidas.12 Con este fin, se necesitan modelos más sencillos de costo-efectividad y mejor asistencia técnica para ayudar a quienes toman las decisiones sobre la salud pública a sacar el mejor provecho de ésta información.13
¿quién lo dice?
1. Holtgrave DR, Pinkerton SD. Updates of cost of illness and quality of life estimates for use in economic evaluations of HIV prevention programs. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 1997;16:54-62. 2. Holtgrave DR, Pinkerton SD. The economics of HIV primary prevention. In JL Peterson & RJ DiClemente (eds). Handbook of HIV Prevention. New York: Plenum Press, 2000; 285-296. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Mortality slide series.https://www.cdc.gov/hiv/library/slidesets/index.html. 4. Kahn JG. The cost-effectiveness of HIV prevention targeting: how much more bang for the buck? American Journal of Public Health. 1996;86:1709-1712. 5. Pinkerton SD, Johnson-Masotti AP, Holtgrave DR, et al. Using cost-effective league tables to compare interventions to prevent sexual transmission of HIV. AIDS. 2001;15:917-928. 6. Kahn JG. Economic evaluation of primary HIV prevention in intravenous drug users. In Holtgrave DR, ed. Handbook of Economic Evaluation of HIV Prevention Programs. New York:Plenum Press, 1998. 7. Pinkerton SD, Holtgrave DR, Johnson-Masotti AP, et al. Cost-effectiveness of the NIMH Multisite HIV Prevention intervention. AIDS and Behavior. 2002;6:83-96. 8. Wang LY, Davis M, Robin L, et al. Economic evaluation of Safer Choices. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine. 200;154:1017-1024. 9. Kahn JG, Kegeles SM, Hays R, et al. Cost-effectiveness of the Mpowerment Project, a community-level intervention for young gay men. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2001;27:482-491. 10. Marseille EA, Hofmann PB, Kahn JG. HIV prevention should be funded before HAART in Sub-Saharan Africa. Lancet. In press 11. Centers for Disease Control and Prevention. Compendium of HIV Prevention Interventions with Evidence of Effectiveness. November 1999. 12. Institute of Medicine. No time to lose – getting more from HIV prevention. Washington, DC: National Academy Press; 2000. 13. Pinkerton SD, Holtgrave DR. A method for evaluating the economic efficiency of HIV behavioral risk reduction interventions. AIDS & Behavior. 1998;2:189-201.
Otras lecturas:
DR Holtgrave (ed). Handbook of Economic Evaluation of HIV Prevention Programs. New York: Plenum Publishers, 1998. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC (eds). Cost- effectiveness in Health and Medicine. New York: Oxford University Press, 1996.
Preparado por James G. Kahn*, Steven D. Pinkerton**, David R. Holtgrave*** *Institute for Health Policy Studies, UCSF; **Center for AIDS Intervention Research, Medical College of Wisconsin; ***Rollins School of Public Health, Emory University Tradución Rocky Schnaath Abril 2002. Hoja Informativa 12SR
Red Internet
¿Cómo afecta la red Internet en la prevención del VIH?
¿por qué Internet?
Internet se ha convertido en una herramienta de conexión social que mediante unas pocas tecleadas une a personas que difícilmente se conocerían en el mundo físico. No es sorprendente que muchas personas con acceso a Internet la hayan usado para buscar amor, compañerismo y sexo.1 De hecho, el uso de Internet para buscar parejas sexuales es una práctica amplia entre hombres y mujeres de todas las edades. Unas 16 millones de personas afirman haber visitado páginas web con el fin de conocer a otras personas.2 Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH)— una conducta tradicionalmente estigmatizada— se han beneficiado de la privacidad que les ofrece Internet, y un 40 % de los hombres homosexuales informan que usan Internet para conocer a parejas sexuales.3 En entrevistas realizadas en línea, los hombres gay afirmaron que Internet los ha ayudado a encontrar apoyo social, obtener recursos en forma segura y anónima y formar relaciones personales importantes.4 Internet es importante en el campo de la prevención del VIH. Es un medio poderoso para brindar información sobre la salud y la reducción de riesgos. Muchos individuos que participan en conductas de riesgo usan Internet para conocer a sus parejas sexuales, y es posible que Internet en sí facilite tales conductas riesgosas.
¿contribuye Internet al riesgo?
No se entiende completamente si las características únicas de Internet contribuyen a las conductas riesgosas o no. Se ha comprobado que las personas que usan Internet para conocer a parejas sexuales tienen conductas más riesgosas, más probabilidades de reportar antecedentes de ITS y mayores números de parejas sexuales que otras personas que no buscan parejas sexuales en línea.3,5 De hecho, ya desde 1999, se detectaron brotes de sífilis entre HSH mediante rastreo a usuarios de ciertas salas de conversación.6 También existen informes de casos de transmisión del VIH entre parejas sexuales que se conocieron en línea.7 Sin embargo, se ha encontrado que los hombres que participan en conductas de alto riesgo lo hacen independientemente de si conocieron a sus parejas en línea o de otra manera, como en un bar o club.8 Los hombres gay o bisexuales con “vulnerabilidades psicosociales” (p.ej., hartos de practicar el sexo seguro, deprimidos y socialmente aislados) pueden ser especialmente propensos a distanciarse emocionalmente, o a evitar pensar en el VIH, en el anonimato de un mundo virtual que les permite conocer a parejas con el fin de tener sexo de alto riesgo.9 El uso de Internet para conocer a parejas fuera de su red social habitual también puede crear un ambiente en el cual ocurre contacto sexual entre personas de alto riesgo y otras de bajo riesgo.10 Las nuevas redes sexuales expandidas pueden, a su vez, aumentar la frecuencia de transmisión del VIH y otras ITS.
¿puede Internet ayudar en la prevención?
Absolutamente. El anonimato de la comunicación en línea puede facilitar la revelación de la condición de VIH o las conversaciones sobre el sexo más seguro y el uso de condones antes de conocerse personalmente. Un estudio de HSH latinos encontró que eran mucho más propensos a participar en la negociación sexual y de revelar su serocondición en Internet que en persona.11 Para las personas VIH+, la revelación de su condición de VIH en línea también ayuda a evitar el abuso, la discriminación o el rechazo por parte de sus parejas.12 Internet también facilita la búsqueda de parejas sexuales que compartan los mismos gustos y estén dispuestas a correr el mismo nivel de riesgo. Este medio tal vez ofrece más oportunidades para charlar con una pareja potencial antes de tener sexo. En los anuncios en línea, uno puede exponer claramente que busca parejas que acepten practicar el sexo más seguro (como el uso de condones) y es más fácil evitar quienes no concuerden. Asimismo, la búsqueda sexual en línea permite que las personas VIH+ revelen su condición y encuentren parejas de la misma serocondición (a esto muchas veces se le llama seroselección), especialmente si no piensan usar condones.8 Al igual que en el mundo físico, sin embargo, no es posible confiar completamente en que otro le diga o siquiera conozca su condición de VIH exacta, entonces la seroselección tal vez no sea una estrategia infalible de prevención del VIH, y también conlleva el riesgo de transmitir otras ITS.
¿qué se está haciendo al respecto?
Las organizaciones comunitarias (CBOs), los investigadores y los departamentos de salud, a veces con el apoyo de los proveedores de servicios en línea, aprovechan Internet creativamente con el fin de aumentar la conciencia y los conocimientos sobre el VIH y para afectar en forma positiva las actitudes, creencias y conductas. Los investigadores han usado Internet para reclutar a participantes y recopilar datos. También se han usado Internet para ayudar a las personas a revelar en forma anónima su condición de VIH/ITS a sus parejas anteriores. Las CBOs frecuentemente han usado listas de distribución de correo electrónico o han enviado a educadores que visitan sitios populares para charlar en línea (salas de conversación, sitios de ligue, etc.) para promover sus programas, contestar preguntas, informar sobre el sexo protegido y otros temas, y para fomentar el diálogo sobre la prevención del VIH. Unas cuantas CBOs con fondos dedicados a este fin crearon sitios web sobre la prevención del VIH.13 Lanzado en el 2002, PowerOn es un sitio integral que provee acceso a información, apoyo y recomendaciones a servicios relacionados con el VIH/SIDA a 200 organizaciones locales de prevención para la comunidad gay, bisexual y transgénero del condado de Seattle/King, WA. Los primeros usuarios de PowerOn indicaron especial interés en las páginas sobre la negociación de acuerdos de seguridad y para la colocación correcta del condón.14 Wrapp.net brinda intervenciones y recursos de prevención del VIH para HSH en las zonas rurales de EE.UU. Una intervención financiada por los NIMH presentó una conversación entre un hombre VIH+ y otro VIH- quienes acababan de participar en conducta riesgosa. Un ensayo controlado aleatorizado encontró que el sitio tenía buena acogida y que mejoró los conocimientos de los participantes con respecto a la reducción de riesgos del VIH, sus actitudes hacia el sexo más seguro, sus creencias sobre las consecuencias de ciertas conductas y sus creencias sobre su capacidad para efectuar ciertas tareas.15 Una vez creadas, las intervenciones en línea operan en forma económica las 24 horas del día, se pueden modificar fácilmente en el momento necesario y se pueden establecer normas de control de calidad con poca posibilidad de error humano. Personas con acceso a Internet pueden usar estos programas según su conveniencia y con poco riesgo a su intimidad personal. Muchos departamentos de salud exploran las aplicaciones de Internet con respecto a notificación de parejas, ayuda para revelar la serocondición y remisiones a servicios relacionados.16 InSPOT.org, creado por ISIS, Inc., es un sitio web en el cual, en forma conveniente y sin la intervención del proveedor médico, los hombres diagnosticados con VIH/ ITS pueden enviar tarjetas electrónicas a sus parejas sexuales para informarles de la posible exposición. Las tarjetas se pueden enviar en forma anónima, con o sin un mensaje personal. Los propietarios de sitios web populares también pueden participar en la prevención del VIH. Craigslist.org aceptó agregar un mensaje informativo y un enlace al sitio web de la San Francisco City Clinic para usuarios que visiten las páginas sobre “hombres que buscan a hombres” y “encuentros casuales.” Esta añadidura no produjo una disminución en el número de comentarios colocados ni de visitantes. Manhunt aceptó colocar anuncios sobre los peligros del uso de la metanfetamina cristal y sobre el aumento en los casos de sífilis. Gay.com accedió a una petición de integrar mensajes de salud sexual por medio de un enlace con“Ask Dr. K,” un foro de preguntas y respuestas sobre la salud sexual.17
¿qué queda por hacer?
Es preciso crear y evaluar nuevas intervenciones que respondan a los riesgos de VIH vinculados con Internet. Los programas que ayuden a las personas a pensar en sus motivos para buscar parejas en línea y las herramientas de detección y remisión en Internet pueden ser abordajes prometedores. Es crucial realizar más evaluaciones sobre la eficacia de los actuales programas en línea antes de determinar que tales intervenciones sean meritorios de ser reproducidos. También se necesitan políticas sociales para ayudar a evitar la transmisión del VIH facilitada por Internet; tales normas pueden lograrse por medios legislativos o por cambios voluntarios efectuados por los propietarios de sitios web. Las colaboraciones entre los proveedores de servicios en línea, los legisladores, los investigadores, los planificadores de programas y, de mayor importancia, los integrantes de la comunidad, podrían generar cambios estructurales que eviten más transmisiones de VIH facilitadas por Internet.18 Las opciones de cambios normativos abarcan: advertencias de salud pública en los sitios web; cambios en la forma en que se publicitan los sitios de ligue; la promoción de investigaciones que midan los cambios de conducta producidos por las intervenciones en línea y la creación de herramientas en los sitios de ligue y en los sitios para conocer parejas que faciliten las conversaciones sobre el VIH y el sexo más seguro; así como incentivos para los operadores de sitios web para que cooperen con a los esfuerzos de salud pública y de la prevención del VIH.
¿Quién lo dice?
1. Chiasson MA, Parsons JT, Tesoriero JM, et al. HIV behavioral research online.Journal of Urban Health. 2006;83:73-85. 2. Madden M, Lenhart A. Online dating. Report prepared by the Pew Internet and American Life Project. March 2006. 3. Liau A, Millett G, Marks G. Meta-analytic examination of online sex-seeking and sexual risk behavior among men who have sex with men. Sexually Transmitted Diseases. 2006;33:576-584. 4. Rebchook G, Curotto A, Kegeles S. Exploring the sexual behavior and Internet use of chatroom-using men who have sex with men through qualitative and quantitative research. Presented at the 2003 National HIV Prevention Conference, Atlanta, GA. 5. McFarlane M, Bull SS, Rietmeijer CA. The Internet as a newly emerging risk environment for sexually transmitted diseases. Journal of the American Medical Association. 2000;284:443-446. 6. Klausner JD, Wolf W, Fischer-Ponce L, et al. Tracing a syphilis outbreak through cyberspace. Journal of the American Medical Association. 2000;284:447-449. 7. Tashima K, Alt E, Harwell J, et al. Internet sex-seeking leads to acute HIV infection: a report of two cases. International Journal of STD and AIDS. 2003;14:285-286. 8. Bolding G, Davis M, Hart G, et al. Gay men who look for sex on the Internet: is there more HIV/STI risk with online partners? AIDS. 2005;19:961-968. 9. McKirnan D, Houston E, Tolou-Shams M. Is the Web the culprit? Cognitive escape and Internet sexual risk among gay and bisexual men. AIDS and Behavior. 2006. 10. Wohlfeiler D, Potterat JJ. Using gay men’s sexual networks to reduce sexually transmitted disease (STD)/human immunodeficiency virus (HIV) transmission. Sexually Transmitted Diseases. 2005;32:S48-52. 11. Carballo-Dieguez A, Miner M, Dolezal C, et al. Sexual negotiation, HIV-status disclosure, and sexual risk behavior among Latino men who use the internet to seek sex with other men. Archives of Sexual Behavior. 2006;35:473-481. 12. Davis M, Hart G, Bolding G, et al. Sex and the Internet: gay men, risk reduction and serostatus. Culture, Health and Sexuality. 2006;8:161-174. 13. Curotto A, Rebchook G, Kegeles S. Opening a virtual door into a vast real world: Community-based organizations are reaching out to at-risk MSM with creative, online programs. Paper presented at: STD/HIV Prevention and the Internet; August 27, 2003; Washington D.C. 14. Weldon JN. The Internet as a tool for delivering a comprehensive prevention intervention for MSM Internet sex seekers. Paper presented at: 2003 National HIV Prevention Conference; July 27-30, 2003, 2003; Atlanta, GA. depts.washington.edu/poweron/ 15. Bowen AM, Horvath K, Williams ML. A randomized control trial of Internet-delivered HIV prevention targeting rural MSM. Health Education Research. 2006.www.wrapp.net 16. Mimiaga MJ, Tetu A, Novak D, et al. Acceptability and utility of a partner notification system for sexually transmitted infection exposure using an internet-based, partner-seeking website for men who have sex with men. Presented at the International AIDS Conference, Toronto, Canada. 2006. Abstr #THPDC02. 17. Klausner JD, Levine DK, Kent CK. Internet-based site-specific interventions for syphilis prevention among gay and bisexual men. AIDS Care, 2004;16:964-970. 18. Levine D, Klausner JD. Lessons learned from tobacco control: A proposal for public health policy initiatives to reduce the consequences of high-risk sexual behavior among men who have sex with men and use the Internet. Sexuality Research and Social Policy. 2005;2:51-58.
Preparado por Greg Rebchook PhD*, Alberto Curotto PhD* and Deb Levine** *CAPS, **ISIS Traducido por Rocky Schnaath Mayo 2007. Hoja de Dato #63S
Transgender Women and HIV Prevention and Care
Transgender Women and HIV Prevention and Care
‘Transgender women’ is an umbrella term to refer to persons who identify as women or trans women, or who have a feminine gender identity that differs from the male sex they were assigned at birth. Transgender women may identify with certain terms and not others and may express gender in a variety of ways. Gender identity terms vary by geographic region, race, ethnicity, age, and other factors, so it is best to ask people what they prefer. Best practices for obtaining information on gender identity in the context of research and health services continue to evolve.1
Transgender Women and HIV Risk
Transgender women are at disproportionate risk for HIV; an estimated 19.1% of transgender (‘trans’) women are living with HIV, according to a meta-analysis of studies from around the world.2 Internationally, trans women have 49 times higher odds of living with HIV compared to the general adult population;3 in the US they have the highest rates of new diagnoses by gender.4 Black and Latina trans women experience an extremely high HIV burden; more than half of trans people diagnosed with HIV are Black (44%) or Hispanic/Latinx (26%).5 Intersectional stigma—oppression rooted in racism, transphobia, and misogyny6—fuels structural vulnerabilities among trans women of color7-9 and has been linked with trauma symptoms, inconsistent condom use, suboptimal PrEP and ART adherence, and detectable viral load.10-12 Like many populations, those at greatest risk are more likely to be poor, homeless, young, people of color, and engage in sex work.13,14
Not all trans women are at risk for HIV; however, stigma and discrimination faced by trans women often results in social marginalization, increasing risk of poor health outcomes.15 Social isolation and rejection by family members is common, which can lead to anxiety, depression, experiencing homelessness at a young age, and heightened risk of suicidal ideation and attempts.16,17 School-based stigma and bullying make young trans women vulnerable to dropping out and poor mental health, disrupting education and employment pathways.18-20 Sex work, recent homelessness, and school dropout are associated with incarceration, which trans women experience at higher rates than the general population.21
HIV Prevention and Care for Transgender Women
The provision of gender-affirming HIV prevention and care services is of utmost importance to serving trans women effectively.22 Trans people often report avoiding health care settings due to stigma and past negative experiences; when seeking care, they tend to prioritize gender-affirming medical care, such as hormone therapy, over HIV prevention services such as PrEP.23-25 Barriers to PrEP use among trans women include low PrEP awareness, concerns about drug interactions with hormone therapy, and low access to gender-affirming care.26-28 A 2020 national probability sample of trans people found only 3% of sexually active respondents were currently taking PrEP.29
Efficacious prevention programming prioritizing the needs of trans women has increased in the last decade, although much work remains. The first National Transgender HIV Testing Day was held on April 18, 2016. In 2018, the Health Resources and Services Administration Special Projects of National Significance Division published the Transgender Women of Color Initiative: Project Interventions Manual and then in 2019, the Centers for Disease Control and Prevention published their Toolkit for Providing HIV Prevention Services to Transgender Women of Color. Trans women experience unique barriers to prevention and care, and therefore, trans women should not be subsumed into MSM programming.30 Research consistently demonstrates that programs based in gender affirmation have the greatest impact in optimizing health outcomes for trans women.31-38
Training for healthcare providers in creating inclusive, gender-affirming clinical environments. Quality, affirming healthcare is important for trans women. Despite their sincere concern to serve patients effectively, providers may have very little knowledge, experience, skills and therefore comfort with trans patients though the availability of transgender-specific training for medical students is increasing39. UCSF Transgender Care provides free online resources for healthcare providers and other professionals for guidance on staff training, creating welcoming spaces, and data collection.
HIV Testing and Prevention. Three interventions designed for trans women have demonstrated efficacy with reducing risk and increasing HIV testing. Couples HIV Intervention Program (CHIP) is designed for trans women and their cisgender male partners as an intervention to support the couple and promote HIV testing and safe sex practices. Project Life Skills is a group-based intervention for young trans women focused on communication skills and condom negotiation. Sheroes is an intervention for adult trans women of color comprised of five weekly group sessions emphasizing healthcare empowerment and gender affirmation.40 Facilitating PrEP use among HIV prevention strategies is a developing area in services that prioritize trans women. Recent research provides emerging evidence for a trans-specific advertising campaign promoting PrEP use (PrEP4Love)41 and there is also emerging evidence for a program to increase PrEP adherence using peer navigators (A.S.K.-PrEP).42
Linkage and retention in HIV care. Transgender Women Entry and Engagement to Care Project (TWEET) is a group-based intervention to link transgender women living with HIV to care and support their engagement in care. Transgender Women Involved in Strategies for Transformation (TWIST) is a peer-led, small-group, skills-building, and educational high-impact prevention (HIP) intervention for adult trans women living with HIV. Healthy Divas combines individual sessions with a peer counselor and a group workshop with a medical provider to promote engagement in gender-affirming and HIV medical care.43-45
Unaddressed Needs of Transgender Women
To address the devastating effects of stigma and discrimination on trans people, large-scale anti-stigma campaigns, as well as anti-discrimination laws, should be implemented across the country. Structural interventions such as job training, housing, and educational programs should be widely implemented and evaluated. Ongoing capacity building and sensitivity training should be provided for healthcare workers, school officials, service providers, and researchers working with trans women. More research is needed with sexual partners of trans women, as well as programs that work with trans women and partners together as a couple.46 Finally, more research should be done with trans youth to identify and develop strategies for HIV prevention for young adults identifying as trans and gender diverse.47 Interventions and programs that leverage the inherent resilience and support networks within trans communities are also promising approaches to optimizing health outcomes among trans women.48
Resources
- Center of Excellence for Transgender Health
- Transgender Law Center
- National Center for Transgender Equality
- World Professional Association for Transgender Health
| Fact Sheet Date | Authors |
|---|---|
| September 2008 / Revised 2015 |
JoAnne Keatley MSW / CAPS and Pacific AETC Walter Bockting Ph.D. / University of Minnesota |
| Revised June 2021 |
Beth Bourdeau, Ph.D. / Division of Prevention Science Jae Sevelius, Ph.D. / Division of Prevention Science Greg Rebchook, Ph.D. / Division of Prevention Science Jenna Rapues, MPH / San Francisco Department of Public Health Nasheedah Bynes-Muhammad/ The Journey Partners LLC |
Says who?
Orientation and Gender Identity Questions: A Qualitative Study. Archives of sexual behavior. 2020;49(7):2301-2318.
2. Baral S, Poteat T, Stromdahl S, Wirtz A, Guadamuz T, Beyrer C. Worldwide burden of HIV in transgender women: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases. 2013;13(3):214-222.
3. Baral SD, Poteat T, Stromdahl S, Wirtz AL, Guadamuz TE, Beyrer C. Worldwide burden of HIV in transgender women: a systematic review and meta-analysis. The Lancet infectious diseases. 2013;13(3):214-222.
4. Herbst J, Jacobs E, Finlayson T, McKleroy V, Neumann M, Crepaz N. Estimating HIV prevalence and risk behaviors of transgender persons in the United States: A systematic review. AIDS and Behavior. 2008;12(1):1-17.
5. Clark H, Babu AS, Wiewel EW, Opoku J, Crepaz N. Diagnosed HIV infection in transgender adults and adolescents: results from the National HIV Surveillance System, 2009–2014. AIDS and Behavior. 2017;21(9):2774-2783.
6. Bailey M, Trudy. On misogynoir: citation, erasure, and plagiarism. Feminist Media Studies. 2018:1-7.
7. Palazzolo SL, Yamanis TJ, et al. Documentation status a contexual determinent of HIV risk among young transgender Latinas. LGBT Health. 2016;3(2):132-138.
8. Fletcher JB, Kisler KA, Reback CJ. Housing status and HIVrisk behaviors among transgender women in Los Angeles. Arch Sex Behav 2014;43:1651-1661.
9. Operario D, Nemoto T. HIV in transgender communities: Syndemic dynamics and a need for multicomponent interventions. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;55:S91-S93.
10. Richmond KA, Burnes T, Carroll K. Lost in trans-lation: Interpreting systems of trauma for transgender clients. Traumatology. 2012;18(1):45-57.
11. Smith LR, Yore J, Triplett DP, Urada L, Nemoto T, Raj A. Impact of Sexual Violence Across the Lifespan on HIV Risk Behaviors Among Transgender Women and Cisgender People Living With HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 2017;75(4):408-416.
12. Wirtz AL, Poteat TC, Malik M, Glass N. Gender-Based Violence Against Transgender People in the United States: A Call for Research and Programming. Trauma Violence Abuse. 2018:1524838018757749.
13. Becasen JS, Denard CL, Mullins MM, Higa DH, Sipe TA. Estimating the Prevalence of HIV and Sexual Behaviors Among the US Transgender Population: A Systematic Review and Meta-Analysis, 2006–2017. American Journal of Public Health. 2019;109(1):e1-e8.
14. Reback CJ, Clark K, Holloway IW, Fletcher JB. Health Disparities, Risk Behaviors and Healthcare Utilization Among Transgender Women in Los Angeles County: A Comparison from 1998–1999 to 2015–2016. AIDS and behavior. 2018;22(8):2524-2533.
15. Wesp LM, Malcoe LH, Elliott A, Poteat T. Intersectionality Research for Transgender Health Justice: A Theory-Driven Conceptual Framework for Structural Analysis of Transgender Health Inequities. Transgend Health. 2019;4(1):287-296.
16. Kota KK, Salazar LF, Culbreth RE, Crosby RA, Jones J. Psychosocial mediators of perceived stigma and suicidal ideation among transgender women. BMC public health. 2020;20(1):125-125.
17. Testa RJ, Michaels MS, Bliss W, Rogers ML, Balsam KF, Joiner T. Suicidal Ideation in Transgender People: Gender Minority Stress and Interpersonal Theory Factors. Journal of abnormal psychology (1965). 2017;126(1):125-136.
18. Hereth J, Garthe RC, Garofalo R, Reisner SL, Mimiaga MJ, Kuhns LM. Examining Patterns of Interpersonal Violence, Structural and Social Exclusion, Resilience, and Arrest among Young Transgender Women. Criminal justice and behavior. 2021;48(1):54-75.
19. Leppel K. Transgender Men and Women in 2015: Employed, Unemployed, or Not in the Labor Force. Journal of homosexuality. 2021;68(2):203-229.
20. Vance SR, Jr., Boyer CB, Glidden DV, Sevelius J. Mental Health and Psychosocial Risk and Protective Factors Among Black and Latinx Transgender Youth Compared With Peers. JAMA Network Open. 2021;4(3):e213256-e213256.
21. Hughto JMW, Reisner SL, Kershaw TS, et al. A multisite, longitudinal study of risk factors for incarceration and impact on mental health and substance use among young transgender women in the USA. J Public Health (Oxf). 2019;41(1):100-109.
22. Sevelius JM, Deutsch MB, Grant R. The future of PrEP among transgender women: the critical role of gender affirmation in research and clinical practices. Journal of the International AIDS Society. 2016;19(7Suppl 6):21105.
23. Braun HM, Candelario J, Hanlon CL, et al. Transgender Women Living with HIV Frequently Take Antiretroviral Therapy and/or Feminizing Hormone Therapy Differently Than Prescribed Due to Drug–Drug Interaction Concerns. LGBT health. 2017;4(5):371-375.
24. Reisner SL, Perez-Brumer AG, McLean SA, et al. Perceived Barriers and Facilitators to Integrating HIV Prevention and Treatment with Cross-Sex Hormone Therapy for Transgender Women in Lima, Peru. AIDS and behavior. 2017;21(12):3299-3311.
25. Sevelius JM, Keatley J, Calma N, Arnold E. 'I am not a man': Trans-specific barriers and facilitators to PrEP acceptability among transgender women. Global public health. 2016;11(7-8):1060-1075.
26. Cahill SR, Keatley J, Wade Taylor S, et al. “Some of us, we don’t know where we’re going to be tomorrow.” Contextual factors affecting PrEP use and adherence among a diverse sample of transgender women in San Francisco. AIDS Care. 2020;32(5):585-593.
27. Sevelius JM, Keatley J, Calma N, Arnold E. “I am not a man”: Trans-specific barriers and facilitators to PrEP acceptability among transgender women. Global Public Health. 2016(Special issue, The Trouble with ‘Categories’: Rethinking MSM, Trans and their Equivalents in HIV Prevention and Health Promotion).
28. Poteat T, Wirtz A, Malik M, et al. A Gap Between Willingness and Uptake: Findings From Mixed Methods Research on HIV Prevention Among Black and Latina Transgender Women. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2019;82(2).
29. Sevelius JM, Poteat T, Luhur WE, Reisner SL, Meyer IH. HIV Testing and PrEP Use in a National Probability Sample of Sexually Active Transgender People in the United States. Journal of acquired immune deficiency syndromes. 2020.
30. Sevelius JM, Keatley J, Calma N, Arnold E. 'I am not a man': Trans-specific barriers and facilitators to PrEP acceptability among transgender women. 2016.
31. Lacombe-Duncan A, Newman P, Bauer G, et al. Gender-affirming healthcare experiences and medical transition among transgender women living with HIV: A mixed-methods study. Sexual health. 2019;16(4):367-376.
32. Lama J, Mayer K, Perez-Brumer A, et al. Integration of gender-affirming primary care and peer navigation with HIV prevention and treatment services to improve the health of transgender women: Protocol for a prospective longitudinal cohort study. JMIR Research Protocols. 2019;8(6):e14091.
33. Mayo-Wilson L, Benotsch E, Grigsby S, et al. Combined effects of gender affirmation and economic hardship on vulnerability to HIV: A qualitative analysis among US adult transgender women. BMC PUBLIC HEALTH. 2020;20(1):782-717.
34. Reisner S, Bradford J, Hopwood R, et al. Comprehensive transgender healthcare: The gender affirming clinical and public health model of Fenway Health. Journal of Urban Health. 2015;92(3):584-592.
35. Reisner SL, White Hughto JM, Pardee D, Sevelius J. Syndemics and gender affirmation: HIV sexual risk in female-to-male trans masculine adults reporting sexual contact with cisgender males. International journal of STD & AIDS. 2016;27(11):955-966.
36. Sevelius J. Gender affirmation: A framework for conceptualizing risk behavior among transgender women of color. Sex Roles. 2013;68(11-12):675-689.
37. Sevelius JM, Chakravarty D, Dilworth SE, Rebchook G, Neilands TB. Gender Affirmation through Correct Pronoun Usage: Development and Validation of the Transgender Women's Importance of Pronouns (TW-IP) Scale. International journal of environmental research and public health. 2020;17(24):9525.
38. Sevelius JM, Deutsch MB, Grant R. The future of PrEP among transgender women: the critical role of gender affirmation in research and clinical practices. 2016.
39. Dubin SN, Nolan IT, Streed CG Jr, Greene RE, Radix AE, SD M. Transgender health care: improving medical students' and residents' training and awareness. Adv Med Educ Pract. 2018;9:377-391.
40. Sevelius J, Neilands T, Dilworth S, Castro D, Johnson M. Sheroes: Feasibility and acceptability of a community-driven, group-level HIV intervention program for transgender women. AIDS and behavior. 2019;24(5):1551-1559.
41. Phillips II G, Raman A, Felt D, et al. PrEP4Love: The Role of Messaging and Prevention Advocacy in PrEP Attitudes, Perceptions, and Uptake Among YMSM and Transgender Women. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2020;83(5):450-456.
42. Reback CJ, Clark KA, Rünger D, AE F. A Promising PrEP Navigation Intervention for Transgender Women and Men Who Have Sex with Men Experiencing Multiple Syndemic Health Disparities. J Community Health. 2019;44(6):1193-1203.
43. Cahill SR, Keatley J, Wade Taylor S, et al. "Some of us, we don't know where we're going to be tomorrow." Contextual factors affecting PrEP use and adherence among a diverse sample of transgender women in San Francisco. AIDS care. 2020;32(5):585-593.
44. Maiorana A, Sevelius J, Keatley J, Rebchook G. “She is like a sister to me”: Gender-affirming services and relationships are key to the implementation of HIV care engagement interventions with transgender women of color. AIDS and behavior. 2020.
45. Poteat T, Malik M, Scheim A, Elliott A. HIV Prevention Among Transgender Populations: Knowledge Gaps and Evidence for Action. Current HIV/AIDS Reports. 2017;14(4):141-152.
46. Gamarel KE, Sevelius JM, Neilands TB, et al. Couples-based approach to HIV prevention for transgender women and their partners: study protocol for a randomised controlled trial testing the efficacy of the ‘It Takes Two’intervention. BMJ Open. 2020;10(10):e038723.
47. Reisner SL, Jadwin-Cakmak L, Sava L, Liu S, Harper GW. Situated Vulnerabilities, Sexual Risk, and Sexually Transmitted Infections' Diagnoses in a Sample of Transgender Youth in the United States. AIDS Patient Care STDS. 2019;33(3):120-130.
48. Lacombe-Duncan A, Logie CH, Newman PA, Bauer GR, Kazemi M. A qualitative study of resilience among transgender women living with HIV in response to stigma in healthcare. AIDS Care. 2020;32(8):1008-1013.