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Gay men (MSM)

What are men who have sex with men’s (MSM) HIV prevention needs?

What do MSM need?

Men who have sex with men (MSM) are not a single homogenous group, but represent a wide variety of people, lifestyles and health needs. From middle class gay men, to homeless runaways, to injection drug users (IDUs) to incarcerated men, MSM have many different identities and associated risks for HIV and other infectious diseases. MSM refers to any man who has sex with a man, whether he identifies as gay, bisexual or heterosexual. Despite success in changing sexual behaviors, MSM continue to be disproportionately affected by HIV/AIDS. MSM account for the largest percentage of persons with AIDS in the US (53%), even as the percentage of AIDS cases among IDUs (25%) and heterosexuals (10%) has increased.1 In 1997, the prevalence rate of HIV for MSM in 4 urban communities was 17% overall, 29% for African-American MSM and 40% for MSM-IDUs.2 HIV is not an issue that exists by itself, but is woven into many aspects of men’s lives. Risk for HIV is embedded in many other core issues such as dating and intimacy, sexual desire and love, as well as alcohol and recreational drug use, homophobia, abuse and coercion, racism and self-esteem.3 HIV prevention programs must be informed by of all these elements

Sexual health

There is not enough sexuality education for young people in the US, and almost no samegender sexuality education. Like many teenagers, young MSM may only learn about sex through distorted media or pornographic images. In general, men in today’s society are pressured to prove their manhood through sexual activity and aggressiveness, while women receive messages on moderation and caretaking. Given this, many MSM face additional challenges learning about dating, intimacy and forming relationships, or about desire, sexual functioning and arousal. Discomfort with one’s sexuality and identity can lead to sexual risk taking.4 In Minnesota, “Man-to-Man: Sexual Health Seminars” are based on the sexual health model. This model assumes that if MSM are more sexually literate, comfortable and competent, they are more likely to be able to reduce risk in the context of sexual behaviors and relationships. The program uses comprehensive sexuality education, cultural specificity and empirical research to help MSM reduce HIV risk long-term. The program was effective in reducing internalized homonegativity and unprotected anal intercourse.5 HIV is not the only sexual health concern for MSM. Other sexually transmitted diseases (STDs) such as herpes and genital warts can negatively affect health and sexuality. Several states have seen an increase in drug-resistant gonorrhea among MSM, making it more difficult to treat.6

Homophobia, racism and self esteem

Homophobia and racism are prevalent in the US. Internal and external homophobia and racism can lead to low self-esteem, which can lead to increased risk behavior such as sexual aggression, difficulty negotiating safer sex, and drug or alcohol abuse. MSM of color are disproportionately affected by many social and health-related ills such as HIV. African American and Latino MSM are more likely than their White counterparts to engage in high-risk activities and to be HIV-infected. Social and cultural factors may limit the ability of MSM of color to protect themselves from HIV. A study of Latino gay men in urban centers found that men who reported high-risk behavior also reported significantly higher rates of financial hardship, experiences of racism and homophobia, incidence of domestic violence and a history of coercive childhood sexual abuse.7 Hermanos de Luna y Sol, an HIV prevention intervention for Latino gay/bisexual men in San Francisco, CA, deals with the common history of oppression among Latino gay men, including issues of homophobia, machismo, sexual abuse, racism and separation from family and culture.8 In Washington, DC, US Helping US (UHU) is a multi-modal prevention program for Black MSM that addresses the psychological and emotional stress that they may experience as racially and sexually oppressed minorities. UHU provides mental health services, community building and anti-homophobia social marketing.9

Alcohol and recreational drug use

The prevalence of drug use is higher among MSM than among heterosexuals,10 although decreases recently have been noted in all alcohol and drug use categories except amphetamines.11 In many areas of the US, gay bars--often sex-charged environments where alcohol and drugs are prevalent--are the only venues for MSM to meet and socialize with each other. Drug use may vary greatly by region and subculture. Substance use puts MSM at risk for HIV for several reasons: 1) MSM-IDUs are at risk if they share infected injection equipment; 2) substance use is associated with high risk sexual behavior; 3) background HIV prevalence rates are higher for MSM-IDUs and MSM who abuse drugs but do not inject, increasing the likelihood of transmission.12 Substance use can serve as a trigger or an excuse for unprotected sex. Some MSM have trouble having sex without getting high first; others prefer having sex while high, believing recreational drugs increase their libido. For some MSM, drug use provides a sense of community and bonding at gay clubs and circuit parties. A survey of MSM who attend circuit parties found that serodiscordant unprotected anal sex was more likely to occur among men who used amphetamines (speed), Viagra and amyl nitrites (poppers).13 For many MSM-IDUs, drug use, rather than sexual orientation, forms their personal identity. Many MSM-IDUs identify as heterosexual. Too often MSM-IDUs are missed in prevention programs that target MSM but leave out IDUs, or programs that target IDUs but don’t address sexual orientation. MSM-IDUs have high rates of HIV infection, high frequency of unprotected sex and high rates of poverty, addiction and its related social and physical ills.12 The Stonewall Project in San Francisco, CA is a harm reduction program for MSM who use speed. The project provides education and assistance and has been successful at reaching MSM of different sexual and social identities.14 Across the US, several cities have opened social centers for gay men where no alcohol is served and drugs are not allowed. One HIV prevention program for young gay men helps develop community centers where young men can socialize without alcohol.15

What is sexual risk?

The perception of sexual risk for HIV varies among MSM and may change from one sexual situation to another. Throughout the HIV epidemic, MSM have engaged in sophisticated decision-making about what they consider to be risky.16 Some men decide for themselves it is OK to not use a condom if they are the top (insertive partner), if they are having oral sex or if their or their partner’s viral load is undetectable. MSM may make these decisions because the scientific evidence of HIV risk is cloudy, or simply because they are comfortable with some level of risk. HIV prevention programs should help MSM to make realistic and healthy choices based on factual information. MSM have engaged in a hierarchy of strategies for maintaining safer sex that are fluid and context-dependent. Most MSM are able to manage sexual risk with effective strategies such as monogamy with concordant partners, consistent condom use with repeated testing, condom use outside of relationship or abstinence. Other MSM use strategies that are not known to be effective (see above paragraph). A small minority of MSM choose to engage in known risk activities such as unprotected anal intercourse without knowledge of partner serostatus. Unprotected anal intercourse between an HIV+ and an HIV- man remains the greatest risk for HIV transmission among MSM. This has proven to be the biggest challenge for HIV prevention. The intimacy of skin-to-skin contact during intercourse is a powerful and important draw. Many MSM feel their sexual identity, as well as the hard-won goals of gay sexual liberation, are based on having sex--including anal intercourse--in a free and unconstricted manner. A majority of MSM consistently manage sexual risk, yet there is little understanding or research of men who are largely safe, and how their values of nurturance and caretaking, ethics, hopes for collective survival, or relations with friends and community help support them. Only recently have HIV+ MSM been targeted with messages and programs featuring “prevention altruism” that make use of MSM’s strengths. HIV prevention efforts need broader, more emotionally-resonant concepts that build on what is good in MSM’s lives.17

Says who?

  1. Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Surveillance Report. 2000;12.
  2. Catania JA, Osmond D, Stall RD, et al. The continuing HIV epidemic among men who have sex with men. American Journal of Public Health. in press.
  3. Seal DW, Kelly JA, Bloom FR, et al. HIV prevention with young men who have sex with men: what young men themselves say is needed. AIDS Care. 2000;12:5-26.
  4. Robinson BE, Bockting W, Rosser BRS, et al. The sexual health model: a sexological approach to long-term HIV risk reduction. Presented at the XIII International Conference on AIDS, Durban, South Africa, July 2000. Abst #ThPeD5613.
  5. Rosser BRS, Bockting WO, Rugg DL, et al. A sexual health approach to long-term HIV risk reduction among men who have sex with men: results from a randomized controlled intervention trial. Presented at the XIII International Conference on AIDS, Durban, South Africa, July 2000. Abst #WePeD4718.
  6. Altman LK. Gonorrhea shows its resistant side; disease control agency tells doctors of new recommendations. Milwaukee Journal Sentinel. October 2, 2000. p. 5G.
  7. Diaz RD, Ayala G, Bein E. Social oppression, resiliency and sexual risk: findings from the national Latino gay men’s study. Presented at the National HIV Prevention Conference, Atlanta, GA, Aug 29-Sep 1, 1999. Abst#287
  8. Díaz RM. Latino Gay Men and HIV: Culture, Sexuality, & Risk Behavior. NY:Routledge. 1998.
  9. Simmons R. Towards developing a comprehensive program for effective HIV prevention among racially oppressed gay men, bisexuals and MSM. Presented at the XIII International Conference on AIDS, Durban, South Africa, July 2000. Abst #TuPeD3839.
  10. Stall R, Wiley J. A comparison of alcohol and drug use patterns of homosexual and heterosexual men: the San Francisco men’s health study. Drug Alcohol Dependency. 1988;22:63-73.
  11. Crosby M, Stall R, Paul J, et al. Alcohol and drug use patterns have declined between generations of younger gay/bisexual men in San Francisco. Drug and Alcohol Dependence. 1998;52:177-182.
  12. Rhodes F, Deren S, Wood MM, et al. Understanding HIV risks of chronic drug-using men who have sex with men. AIDS Care. 1999;11:629-648.
  13. Colfax G, Mansergh G, Vittinghoff E, et al. Drug use and high-risk sexual behavior among circuit party participants. Presented at the XIII International Conference on AIDS, Durban, South Africa, July 2000. Abst #TuPeC3422.
  14. Stonewall Project. 415/502- 1999.
  15. Kegeles SM, Hays RB, Pollack LM, et al. Mobilizing young gay and bisexual men for HIV prevention: a two-community study. AIDS. 1999;13:1753-1762.
  16. Williams AM. Condoms, risk and responsibility. Presented at the HIV Prevention Summit, Half Moon Bay, CA, June 2000.
  17. Nimmons D. In this together: the limits of prevention based on self-interest and the role of altruism in HIV safety. Journal of Psychology & Human Sexuality. 1998;10:75-87

Prepared by Michael Crosby PhD and Pamela Decarlo, CAPS December 2000

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What are transgender women’s HIV prevention needs?

Transgender is an umbrella term for persons whose gender identity and expression does not conform to norms and expectations traditionally associated with their sex assigned at birth. Transgender persons may self-identify as transgender, female, male, trans-woman or -man, transsexual, cross-dresser, bigender, gender queer, gender questioning, MtF, FtM or one of many other transgender identities, and may express their genders in a variety of masculine, feminine and androgynous ways. Transgender persons may prefer and identify with certain terms and not others, so it is best to ask participants and clients what they prefer. For this fact sheet, we use the term transgender women. The transgender community is diverse and more research is needed. From what we know, transgender women have higher rates of HIV and HIV-related risks than transgender men. While this fact sheet focuses on transgender women, we are developing other fact sheets on transgender men and the general transgender population.
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Estigma

¿Cuál es el efecto del estigma en el tratamiento y prevención del VIH?

¿qué es el estigma del VIH/SIDA?

El estigma relacionado con el VIH/SIDA es un concepto complejo que se refiere al prejuicio, la exclusión, el desprestigio y la discriminación dirigidos hacia personas percibidas como infectadas por el SIDA o el VIH, y también hacia sus parejas, amistades, familias y comunidades.1,2 Muchas veces el estigma del VIH/SIDA reafirma las desigualdades sociales basadas en el sexo, la raza, el grupo étnico, la clase social, la sexualidad y la cultura de las personas. En EE.UU. por mucho tiempo ha existido el estigma hacia muchas poblaciones excesivamente afectadas por el VIH. El mismo VIH ha agravado el estigma de la homosexualidad, del consumo de drogas, de la pobreza, del trabajo sexual y de la condición de minoría racial.3 El estigma del VIH/SIDA es un problema no sólo en EE.UU. sino en todo el mundo, y tiene varias formas, entre ellas: 1) el ostracismo, el rechazo y el soslayo de las personas con SIDA; 2) la discriminación contra las personas con SIDA por parte de sus familias, proveedores médicos, comunidades y gobiernos; 3) la realización de pruebas obligatorias del VIH sin consentimiento previo ni la debida protección de la privacidad; 4) la puesta en cuarentena de personas VIH+; y 5) la violencia contra personas que parecen tener SIDA, ser VIH+ o pertenecer a “grupos de alto riesgo”.1

¿cómo puede afectar a la prevención?

El estigma del VIH/SIDA se suma al estrés que sienten las personas VIH+ y plantea desafíos para los esfuerzos de prevención del VIH. Pruebas del VIH. El temor a las consecuencias de una prueba positiva del VIH puede impedir que algunas personas se la hagan. Un estudio de hombres y mujeres en siete ciudades estadounidenses reveló que el estigma se asociaba con una menor probabilidad de hacerse la prueba del VIH.4 Es menos probable que las personas que son VIH+ sin saberlo intenten evitar transmitir el VIH a otros.<sup5 Conductas más protegidas. Algunas personas VIH+ pueden temer que la revelación de su condición de VIH o el uso de condones cause el rechazo de su pareja, limite su oportunidad de tener relaciones sexuales o aumente el riesgo de violencia física y sexual. Un estudio de hombres rurales que tienen sexo con hombres (HSH) encontró que los hombres que pensaban que los proveedores médicos en su comunidad eran intolerantes hacia las personas VIH+ también reportaron más conductas sexuales de alto riesgo.6 Programas de prevención. El estigma en torno al VIH, a la homosexualidad, al comercio sexual y al consumo de drogas dificulta la provisión de servicios de prevención del VIH en una variedad de ambientes. La idea de integrar la prevención del VIH en un contexto sanitario y comunitario más extenso es ampliamente aceptada, pero muchos lugares comunitarios (iglesias, negocios, cárceles, prisiones y escuelas) se han resistido a dialogar francamente sobre el VIH.7

¿cómo puede afectar al tratamiento?

El estigma del VIH/SIDA también puede perjudicar la salud y el bienestar de las personas VIH+. Tratamiento. Las personas VIH+ tal vez eviten buscar tratamiento o se demoren en acudir al médico debido a la discriminación real o percibida. En un estudio nacional de adultos VIH+, el 36 % reportaron haber sido discriminado por un profesional médico, incluyendo el 8 % a quienes se les negó atención médica.8 Apoyo. Algunas personas VIH+ no tienen una red de apoyo adecuada por temor a que sus amigos o familiares las abandonen o sean objetos del mismo estigma. Un estudio de asiáticos e isleños del Pacífico (AIP) con VIH reveló altos niveles de estigma interiorizado. Los AIP no buscaron apoyo por temor a revelar su condición de VIH+, y tampoco creyeron que merecían apoyo.9 Apego o adherencia al tratamiento. El rechazo social, la desaprobación y la discriminación relacionadas con el VIH pueden mermar la motivación de las personas VIH+ para mantenerse sanas. Un estudio de mujeres y hombres VIH+ encontró que aquellos que habían experimentado el estigma también eran más propensos a faltar a sus citas médicas del VIH y a tener problemas para seguir su régimen de medicamentos.10

¿qué se está haciendo al respecto?

Los programas y las capacitaciones de reducción del estigma se realizan en todo EE.UU. y alrededor del mundo. Sin embargo, resulta difícil determinar la eficacia, por lo que existen pocos estudios publicados sobre programas exitosos que reduzcan el estigma. La mayoría de los programas cuentan con varios componentes que afrontan el estigma, entre ellas la educación, el desarrollo de habilidades y el contacto a nivel individual y comunitario con personas VIH+.11 En Texas, un programa escolar para estudiantes de preparatoria que viven en sectores urbanos pobres invitó a oradores VIH+ con el fin de disminuir las actitudes negativas hacia el VIH/SIDA. Los oradores resultaron ser un éxito entre alumnos y maestros, y tuvieron un efecto positivo sobre sus actitudes a corto plazo. La combinación de oradores VIH+ con un programa multifacético de prevención y educación del VIH tuvo un impacto aún mayor.12 El South Carolina HIV/AIDS Council (SCHAC) instituyó un programa tripartito contra el estigma. 1) Convocó reuniones comunitarias legislativas sobre temas de VIH en los condados rurales. 2) Produjo una obra de teatro educativa sobre las realidades del estigma del VIH para las comunidades y sus dirigentes. 3) Diseñó una campaña de publicidad estatal sobre el estigma del VIH/SIDA en la cual se difundieron anuncios de servicio público, carteles y artículos editoriales.13 El AIDS Institute (AI) del Departamento de Salud del Estado de Nueva York ha aprovechado intervenciones multinivel para evitar el estigma y la discriminación relacionados con el VIH. El AI ha promulgado leyes y políticas que protejan los derechos de las personas VIH+ o quienes sean vistas como tal, incluyendo leyes de confidencialidad y la inclusión del VIH/ SIDA en la ley actual contra la discriminación. También ofrece foros y consejos asesores para discutir normas y políticas, y ha establecido una oficina que gestiona reclamos de discriminación. A nivel programático, el AI provee capacitaciones sobre la diversidad y la confidencialidad para proveedores médicos, capacitación en liderazgo para personas VIH+ y métodos de mercadotecnia social para actividades de educación y concientización comunitaria.14

¿qué queda por hacer?

Tener conocimientos sobre la prevención, la transmisión y la atención del VIH puede compensar el estigma originado por la mala información y la ignorancia. Todavía se necesitan (y se necesitarán para futuras generaciones de jóvenes) programas educativos en muchas áreas y poblaciones.5 El estigma existe no simplemente en los actos de los individuos, sino dentro de amplios contextos sociales y culturales que deben tomarse en cuenta al diseñar programas para reducir el estigma. Las organizaciones y las comunidades deberán considerar los valores, las normas y los juicios morales que contribuyen al estigma de las personas VIH+ colaborando con las organizaciones religiosas, instituciones clave y líderes de opinión que ayuden a formar y a reafirmar los valores sociales.15 Los legisladores y otras autoridades necesitan considerar las implicaciones de las leyes si no desean aumentar involuntariamente el estigma relacionado con el VIH/SIDA. Las personas VIH+ deben ser involucradas en el diseño, la operación y la evaluación de los programas de reducción del estigma. Un método es capacitar y apoyar a personas VIH+ para que se movilicen y promuevan sus propios derechos.16 Los programas para la prevención, enfrentarse al diagnóstico y la adherencia al tratamiento para personas VIH+ deben afrontar directamente el estigma y sus efectos sobre la salud y el bienestar de las personas VIH+. Los programas también pueden ofrecer capacitación sobre la competencia cultural, la confidencialidad y la concientización para trabajadores de salud, consejeros y el personal de servicios sociales incluyendo los de desintoxicación, de vivienda y de salud mental. La capacitación es especialmente importante en áreas de elevado estigma como las zonas rurales y en organizaciones con pocos clientes VIH+. Es poco probable que el estigma del VIH/SIDA desaparezca pronto.16 Se están realizando investigaciones nacionales e internacionales,17 pero hacen falta otras más que midan los efectos del estigma y nos ayuden a entender qué intervenciones sirven mejor y en qué comunidades. Los programas prometedores de concientización y reducción del estigma necesitan ser evaluados y publicados para permitir la amplia reproducción de los programas eficaces.

¿Quién lo dice?

1. Herek GM. AIDS and stigma. American Behavioral Scientist. 1999;42:1102-1112. 2. Goffman E. Stigma: note on the management of spoiled identity . Prentice-Hall: Englewood, NJ. 1963. 3. Parker R, Aggleton P. HIV/AIDS-related stigma and discrimination: a conceptual framework and agenda for action. Report prepared by the Population Council, May 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12753813/&nbsp; 4. Fortenberry JD, McFarlane M, Bleakley A, et al. Relationships of stigma and shame to gonorrhea and HIV screening . American Journal of Public Health.2002;92(3):378-381. 5. Valdiserri RO. HIV/AIDS stigma: an impediment to public health . American Journal of Public Health. 2002;92(3):341-342. 6. Preston DB, D’Augelli AR, Kassab CD, et al. The influence of stigma on the sexual risk behavior of rural men who have sex with men. AIDS Education and Prevention . 2004;16(4):291-303. 7. Brooks RA, Etzel MA, Hinojos E, et al. Preventing HIV among Latino and African American gay and bisexual men in a context of HIVrelated stigma, discrimination and homophobia: perspectives of providers . AIDS Patient Care and STDs.2005;19(11):737-744. 8. Schuster MA, Collins R, Cunningham WE, et al. Perceived discrimination in clinical care in a nationally representative sample of HIV-infected adults receiving health care . Journal of General Internal Medicine. 2005;20:807-813. 9. Kang E, Rapkin BD, Remien RH, et al. Multiple dimensions of HIV stigma and psychological distress among Asians and Pacific Islanders living with HIV illness .AIDS and Behavior. 2005;9(2):145-154. 10. Vanable PA, Carey MP, Blair DC, et al. Impact of HIV-related stigma on health behaviors and psychological adjustment among HIV-positive men and women .AIDS and Behavior. 2006;10:____. 11. Brown L, Macintyre K, Trujillo L. Interventions to reduce HIV/AIDS stigma: what have we learned? AIDS Education and Prevention . 2003;15(1):49-69. 12. Markham C, Baumler E, Richesson R, et al. Impact of HIV-positive speakers in a multicomponent, school-based HIV/STD prevention program for inner-city adolescents . AIDS Education and Prevention. 2000;12(5):442-454. 13. Ford Foundation HIV/AIDS anti-stigma initiative:a framework for addressing HIV/AIDS related stigma in the US.https://www.fordfoundation.org/the-latest/news/ford-foundation-initiati…; 14. Klein SJ, Karchner WD, O’Connell DA. Interventions to prevent HIV-related stigma and discrimination: findings and recommendations for public health practice . Journal of Public Health Management and Practice. 2002;8(6):44-53. 15. Ogden J, Nyblade L. Common at its core: HIV-related stigma across contexts. Report prepared by the International Center for Research on Women. 2005. https://www.icrw.org/publications/common-at-its-core-hiv-related-stigma…; 16. Stigma mitigation components in HIV/AIDS programs. In:HIV/AIDS Stigma: Theory, Reality and Response , J Holloway, R Seaton and J Crowley, eds. Health Resources and Services Administration: Rockville, MD. 2004.

Preparado por Maria Ekstrand PhD, CAPS y el National AIDS Fund Traducción: Rocky Schnaath Septiembre 2006. Hoja de Dato #60S

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Análisis de costo-efectividad

Puede el análisis de costo-efectividad ayudar en la prevención del VIH?

¿por qué invertir en la prevención?

La prevención del VIH sigue siendo nuestra mejor esperanza en la lucha contra la epidemia del VIH/SIDA. Se calcula que el costo de la atención médica y otros cuidados para una sola persona VIH+ es de $195,000 (en dólares estadunidenses) durante el transcurso de su vida.1 Dadas las 40,000 nuevas infecciones que ocurren cada año, el cuidado de todas las personas que se infecten solamente este año costará más de 6 mil millones de dólares.2 Al evitar el contagio, la prevención del VIH no sólo salva vidas y retrasa la epidemia, sino que también reduce el número de personas que requieren atención médica costosa para combatir su enfermedad del VIH. El costo de la epidemia del SIDA no se mide en dólares solamente, sino en el sufrimiento y la muerte de amigos, familiares y seres queridos. Lo que la sociedad pierde no se puede medir. Se ha perdido productividad y creatividad así como el dinero gastado en servicios médicos y sociales. El SIDA tiene un alto costo para la sociedad, ya que afecta principalmente a adultos jóvenes que están en la mejor edad para trabajar y tener hijos. En los EEUU en 1998, entre las personas de 25-44 años, el VIH fue la quinta causa de muerte, la primera causa de muerte para hombres afroamericanos y la tercera para mujeres afroamericanas.3

¿qué es el análisis de costo-efectividad?

El término análisis de costo-efectividad se refiere al análisis económico de una intervención. En la prevención del VIH, el costo de cada infección que se evite representa una medida de costo-efectividad. Aquí entran en juego varios factores: el costo de la intervención, el número de personas alcanzadas, sus conductas riesgosas e incidencia de VIH, y la eficacia de la intervención para cambiar la conducta. El propósito del análisis de costo-efectividad es cuantificar cómo estos factores se combinan para determinar el valor general de un programa. El análisis de costo-efectividad puede determinar si una intervención reduce costos (el costo por infección evitada es inferior al costo del tratamiento y cuidado de por vida de la persona con VIH/SIDA) o si es costo-efectiva (es decir el costo por infección evitada es favorable en comparación con otros servicios de salud como los programas para dejar de fumar o detectar la diabetes). Muchas veces las organizaciones comunitarias, los grupos de planificación comunitaria y los departamentos de salud tienen la difícil tarea de escoger, entre una amplia gama de estrategias para evitar el VIH, aquellas intervenciones que se ajusten mejor a las necesidades de los grupos de mayor riesgo en su comunidad. Conocer la costo-efectividad de los programas puede ayudarles a decidir cómo salvar el mayor número de vidas con recursos limitados.4

¿cuáles son las limitaciones?

El análisis de costo-efectividad es una consideración importante, pero es sólo uno de muchos factores que deben tenerse en cuenta al tomar decisiones programáticas. Los modelos de costo-efectividad no toman todo en cuenta. A veces omiten factores importantes pero difíciles de cuantificar como la estabilidad familiar, el estigma relacionado con el VIH y la justicia social. Además de ayudar a los clientes a reducir su riesgo de contraer el VIH, muchas intervenciones también los ayudan a conseguir vivienda estable, dejar relaciones abusivas o ingresar a programas para dejar las drogas. Esto no es fácil de medir usando los modelos de costo-efectividad. Los cálculos de costo-efectividad de los programas de prevención del VIH no se pueden generalizar fácilmente, pues dependen de tasas de infección y conductas arriesgadas que pueden variar mucho entre grupos y comunidades. A diferencia de una cirugía, que tiene las mismas posibilidades de obtener buenos resultados en Cleveland que en Dallas, la eficacia de los programas de prevención del VIH puede variar de acuerdo con las características de la epidemia en una comunidad en riesgo.5 Cada vez más se les pide a los programas de prevención del VIH que “comprueben su valía” demostrando que reducen costos o que son costo-efectivos. El hecho de que un programa no le ahorre dinero a la sociedad no significa sea inadecuado o innecesario. Un programa que no ahorra dinero puede seguir siendo costo-efectivo; o bien, puede ser un servicio que la sociedad necesita y desea aún cuando no reduzca costos ni sea costo-efectivo.

¿qué programas son costo-efectivos?

Se ha comprobado la costo-efectividad de varias estrategias de intervención para usuarios de drogas inyectables: el intercambio de jeringas (unos $4,000-40,000 por infección de VIH evitada, o IVE), pruebas del VIH y consejería ($5,000-10,000 por IVE) y tratamiento de la drogadicción ($40,000 por IVE, una cifra que tal vez no incluya otros beneficios importantes como la reducción de la delincuencia).6 El proyecto LIGHT, un ensayo clínico de prevención del VIH con selección al azar y un grupo de control que se realizó en varios sitios, puso a prueba una intervención de siete sesiones de grupo. El proyecto LIGHT encontró que la intervención de varias sesiones fue más eficaz para reducir el riesgo sexual comparada con la de ver una sola vez un video de una hora. Sin embargo, la intervención de siete sesiones también fue la más costosa de implementar. El análisis de costo- efectividad demostró que la intervención de varias sesiones no sólo fue más eficaz que la sesión de video para reducir el riesgo, sino que también fue la más costo-efectiva.7 Safer Choices (Opciones Más Seguras) es un programa escolar para prevenir el VIH, las ETS y el embarazo. Este programa logró un incremento del 15% en el uso de condones y un incremento del 11% del uso de métodos anticonceptivos entre los estudiantes sexualmente activos. Al evitar casos de VIH, clamidia, gonorrea, enfermedad pélvica inflamatoria y embarazo, Safer Choices ahorró $2.65 en costos médicos y sociales por cada dólar gastado en el programa.8 El proyecto Mpowerment es una intervención comunitaria dirigida por y para hombres jóvenes gay y bisexuales. Mpowerment se realizó en una ciudad mediana con pocos casos de VIH. Los jóvenes emplearon el fortalecimiento comunitario y la influencia de pares para cambiar las normas de la comunidad homosexual. El programa resultó ser costo-efectivo a pesar de tener componentes que consumen muchos recursos como el personal, el alquiler de un espacio y el tiempo dedicado a la organización de funciones sociales. Se calcula que Mpowerment evitó 5-6 infecciones de VIH durante el transcurso de 5 años, con un costo por IVE de $14,600-18,300.9 En los países en vías de desarrollo, donde hay una enorme necesidad de campañas agresivas de prevención del VIH, se ha comprobado que las intervenciones son costo-efectivas. Esto se debe a la gravedad de la epidemia y a los bajos costos de los programas y de personal en estos países. Algunos cálculos de intervenciones costo-efectivas incluyen: control de ETS entre trabajadores sexuales comerciales ($8-10 por IVE), promoción del uso de condones femeninos entre mujeres con alto riesgo (reduce costos), pruebas del VIH y consejería hechas en forma voluntaria (unos $70 por IVE en parejas VIH-discordantes, $300 en general), control comunitaria de ETS ($350 por IVE) y reducción con nevirapina de la transmisión madre-a-hijo ($300-500 por IVE).10

¿qué demuestra el análisis de costo-efectividad?

  • Suponiendo que todos los otros factores sean iguales, las intervenciones dirigidas a áreas de alta seroprevalencia tienden a ser más costo-efectivas que otras intervenciones no dirigidas.
  • Bajo costo no significa costo-efectivo. Si un cliente necesita una intervención intensiva, gastar el dinero en esa intervención podría ser la opción más costo-efectiva a largo plazo.
  • Alcanzar a más clientes por la misma cantidad de dinero no necesariamente produce el mejor resultado. Repartir folletos a todo mundo genera pocos cambios de comportamiento. En cambio, se pueden producir cambios de conducta notables al trabajar intensivamente con personas de alto riesgo en cómo usar condones correctamente, cómo hablar con sus parejas sexuales sobre su deseo de protegerse en el sexo y a que reconozcan y eviten situaciones riesgosas.11

¿qué queda por hacer?

Los análisis de costo-efectividad pueden ayudar a determinar cómo salvar el máximo número de vidas con fondos limitados. De no tomarse en cuenta la información sobre estos análisis, se puede malgastar los escasos fondos de prevención y por lo tanto perder la oportunidad de salvar vidas.12 Con este fin, se necesitan modelos más sencillos de costo-efectividad y mejor asistencia técnica para ayudar a quienes toman las decisiones sobre la salud pública a sacar el mejor provecho de ésta información.13

¿quién lo dice?

1. Holtgrave DR, Pinkerton SD. Updates of cost of illness and quality of life estimates for use in economic evaluations of HIV prevention programs. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 1997;16:54-62. 2. Holtgrave DR, Pinkerton SD. The economics of HIV primary prevention. In JL Peterson & RJ DiClemente (eds). Handbook of HIV Prevention. New York: Plenum Press, 2000; 285-296. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Mortality slide series.https://www.cdc.gov/hiv/library/slidesets/index.html. 4. Kahn JG. The cost-effectiveness of HIV prevention targeting: how much more bang for the buck? American Journal of Public Health. 1996;86:1709-1712. 5. Pinkerton SD, Johnson-Masotti AP, Holtgrave DR, et al. Using cost-effective league tables to compare interventions to prevent sexual transmission of HIV. AIDS. 2001;15:917-928. 6. Kahn JG. Economic evaluation of primary HIV prevention in intravenous drug users. In Holtgrave DR, ed. Handbook of Economic Evaluation of HIV Prevention Programs. New York:Plenum Press, 1998. 7. Pinkerton SD, Holtgrave DR, Johnson-Masotti AP, et al. Cost-effectiveness of the NIMH Multisite HIV Prevention intervention. AIDS and Behavior. 2002;6:83-96. 8. Wang LY, Davis M, Robin L, et al. Economic evaluation of Safer Choices. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine. 200;154:1017-1024. 9. Kahn JG, Kegeles SM, Hays R, et al. Cost-effectiveness of the Mpowerment Project, a community-level intervention for young gay men. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2001;27:482-491. 10. Marseille EA, Hofmann PB, Kahn JG. HIV prevention should be funded before HAART in Sub-Saharan Africa. Lancet. In press 11. Centers for Disease Control and Prevention. Compendium of HIV Prevention Interventions with Evidence of Effectiveness. November 1999. 12. Institute of Medicine. No time to lose – getting more from HIV prevention. Washington, DC: National Academy Press; 2000. 13. Pinkerton SD, Holtgrave DR. A method for evaluating the economic efficiency of HIV behavioral risk reduction interventions. AIDS & Behavior. 1998;2:189-201.

Otras lecturas:

DR Holtgrave (ed). Handbook of Economic Evaluation of HIV Prevention Programs. New York: Plenum Publishers, 1998. Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC (eds). Cost- effectiveness in Health and Medicine. New York: Oxford University Press, 1996.

Preparado por James G. Kahn*, Steven D. Pinkerton**, David R. Holtgrave*** *Institute for Health Policy Studies, UCSF; **Center for AIDS Intervention Research, Medical College of Wisconsin; ***Rollins School of Public Health, Emory University Tradución Rocky Schnaath Abril 2002. Hoja Informativa 12SR

Resource

Red Internet

¿Cómo afecta la red Internet en la prevención del VIH?

¿por qué Internet?

Internet se ha convertido en una herramienta de conexión social que mediante unas pocas tecleadas une a personas que difícilmente se conocerían en el mundo físico. No es sorprendente que muchas personas con acceso a Internet la hayan usado para buscar amor, compañerismo y sexo.1 De hecho, el uso de Internet para buscar parejas sexuales es una práctica amplia entre hombres y mujeres de todas las edades. Unas 16 millones de personas afirman haber visitado páginas web con el fin de conocer a otras personas.2 Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH)— una conducta tradicionalmente estigmatizada— se han beneficiado de la privacidad que les ofrece Internet, y un 40 % de los hombres homosexuales informan que usan Internet para conocer a parejas sexuales.3 En entrevistas realizadas en línea, los hombres gay afirmaron que Internet los ha ayudado a encontrar apoyo social, obtener recursos en forma segura y anónima y formar relaciones personales importantes.4 Internet es importante en el campo de la prevención del VIH. Es un medio poderoso para brindar información sobre la salud y la reducción de riesgos. Muchos individuos que participan en conductas de riesgo usan Internet para conocer a sus parejas sexuales, y es posible que Internet en sí facilite tales conductas riesgosas.

¿contribuye Internet al riesgo?

No se entiende completamente si las características únicas de Internet contribuyen a las conductas riesgosas o no. Se ha comprobado que las personas que usan Internet para conocer a parejas sexuales tienen conductas más riesgosas, más probabilidades de reportar antecedentes de ITS y mayores números de parejas sexuales que otras personas que no buscan parejas sexuales en línea.3,5 De hecho, ya desde 1999, se detectaron brotes de sífilis entre HSH mediante rastreo a usuarios de ciertas salas de conversación.6 También existen informes de casos de transmisión del VIH entre parejas sexuales que se conocieron en línea.7 Sin embargo, se ha encontrado que los hombres que participan en conductas de alto riesgo lo hacen independientemente de si conocieron a sus parejas en línea o de otra manera, como en un bar o club.8 Los hombres gay o bisexuales con “vulnerabilidades psicosociales” (p.ej., hartos de practicar el sexo seguro, deprimidos y socialmente aislados) pueden ser especialmente propensos a distanciarse emocionalmente, o a evitar pensar en el VIH, en el anonimato de un mundo virtual que les permite conocer a parejas con el fin de tener sexo de alto riesgo.9 El uso de Internet para conocer a parejas fuera de su red social habitual también puede crear un ambiente en el cual ocurre contacto sexual entre personas de alto riesgo y otras de bajo riesgo.10 Las nuevas redes sexuales expandidas pueden, a su vez, aumentar la frecuencia de transmisión del VIH y otras ITS.

¿puede Internet ayudar en la prevención?

Absolutamente. El anonimato de la comunicación en línea puede facilitar la revelación de la condición de VIH o las conversaciones sobre el sexo más seguro y el uso de condones antes de conocerse personalmente. Un estudio de HSH latinos encontró que eran mucho más propensos a participar en la negociación sexual y de revelar su serocondición en Internet que en persona.11 Para las personas VIH+, la revelación de su condición de VIH en línea también ayuda a evitar el abuso, la discriminación o el rechazo por parte de sus parejas.12 Internet también facilita la búsqueda de parejas sexuales que compartan los mismos gustos y estén dispuestas a correr el mismo nivel de riesgo. Este medio tal vez ofrece más oportunidades para charlar con una pareja potencial antes de tener sexo. En los anuncios en línea, uno puede exponer claramente que busca parejas que acepten practicar el sexo más seguro (como el uso de condones) y es más fácil evitar quienes no concuerden. Asimismo, la búsqueda sexual en línea permite que las personas VIH+ revelen su condición y encuentren parejas de la misma serocondición (a esto muchas veces se le llama seroselección), especialmente si no piensan usar condones.8 Al igual que en el mundo físico, sin embargo, no es posible confiar completamente en que otro le diga o siquiera conozca su condición de VIH exacta, entonces la seroselección tal vez no sea una estrategia infalible de prevención del VIH, y también conlleva el riesgo de transmitir otras ITS.

¿qué se está haciendo al respecto?

Las organizaciones comunitarias (CBOs), los investigadores y los departamentos de salud, a veces con el apoyo de los proveedores de servicios en línea, aprovechan Internet creativamente con el fin de aumentar la conciencia y los conocimientos sobre el VIH y para afectar en forma positiva las actitudes, creencias y conductas. Los investigadores han usado Internet para reclutar a participantes y recopilar datos. También se han usado Internet para ayudar a las personas a revelar en forma anónima su condición de VIH/ITS a sus parejas anteriores. Las CBOs frecuentemente han usado listas de distribución de correo electrónico o han enviado a educadores que visitan sitios populares para charlar en línea (salas de conversación, sitios de ligue, etc.) para promover sus programas, contestar preguntas, informar sobre el sexo protegido y otros temas, y para fomentar el diálogo sobre la prevención del VIH. Unas cuantas CBOs con fondos dedicados a este fin crearon sitios web sobre la prevención del VIH.13 Lanzado en el 2002, PowerOn es un sitio integral que provee acceso a información, apoyo y recomendaciones a servicios relacionados con el VIH/SIDA a 200 organizaciones locales de prevención para la comunidad gay, bisexual y transgénero del condado de Seattle/King, WA. Los primeros usuarios de PowerOn indicaron especial interés en las páginas sobre la negociación de acuerdos de seguridad y para la colocación correcta del condón.14 Wrapp.net brinda intervenciones y recursos de prevención del VIH para HSH en las zonas rurales de EE.UU. Una intervención financiada por los NIMH presentó una conversación entre un hombre VIH+ y otro VIH- quienes acababan de participar en conducta riesgosa. Un ensayo controlado aleatorizado encontró que el sitio tenía buena acogida y que mejoró los conocimientos de los participantes con respecto a la reducción de riesgos del VIH, sus actitudes hacia el sexo más seguro, sus creencias sobre las consecuencias de ciertas conductas y sus creencias sobre su capacidad para efectuar ciertas tareas.15 Una vez creadas, las intervenciones en línea operan en forma económica las 24 horas del día, se pueden modificar fácilmente en el momento necesario y se pueden establecer normas de control de calidad con poca posibilidad de error humano. Personas con acceso a Internet pueden usar estos programas según su conveniencia y con poco riesgo a su intimidad personal. Muchos departamentos de salud exploran las aplicaciones de Internet con respecto a notificación de parejas, ayuda para revelar la serocondición y remisiones a servicios relacionados.16 InSPOT.org, creado por ISIS, Inc., es un sitio web en el cual, en forma conveniente y sin la intervención del proveedor médico, los hombres diagnosticados con VIH/ ITS pueden enviar tarjetas electrónicas a sus parejas sexuales para informarles de la posible exposición. Las tarjetas se pueden enviar en forma anónima, con o sin un mensaje personal. Los propietarios de sitios web populares también pueden participar en la prevención del VIH. Craigslist.org aceptó agregar un mensaje informativo y un enlace al sitio web de la San Francisco City Clinic para usuarios que visiten las páginas sobre “hombres que buscan a hombres” y “encuentros casuales.” Esta añadidura no produjo una disminución en el número de comentarios colocados ni de visitantes. Manhunt aceptó colocar anuncios sobre los peligros del uso de la metanfetamina cristal y sobre el aumento en los casos de sífilis. Gay.com accedió a una petición de integrar mensajes de salud sexual por medio de un enlace con“Ask Dr. K,” un foro de preguntas y respuestas sobre la salud sexual.17

¿qué queda por hacer?

Es preciso crear y evaluar nuevas intervenciones que respondan a los riesgos de VIH vinculados con Internet. Los programas que ayuden a las personas a pensar en sus motivos para buscar parejas en línea y las herramientas de detección y remisión en Internet pueden ser abordajes prometedores. Es crucial realizar más evaluaciones sobre la eficacia de los actuales programas en línea antes de determinar que tales intervenciones sean meritorios de ser reproducidos. También se necesitan políticas sociales para ayudar a evitar la transmisión del VIH facilitada por Internet; tales normas pueden lograrse por medios legislativos o por cambios voluntarios efectuados por los propietarios de sitios web. Las colaboraciones entre los proveedores de servicios en línea, los legisladores, los investigadores, los planificadores de programas y, de mayor importancia, los integrantes de la comunidad, podrían generar cambios estructurales que eviten más transmisiones de VIH facilitadas por Internet.18 Las opciones de cambios normativos abarcan: advertencias de salud pública en los sitios web; cambios en la forma en que se publicitan los sitios de ligue; la promoción de investigaciones que midan los cambios de conducta producidos por las intervenciones en línea y la creación de herramientas en los sitios de ligue y en los sitios para conocer parejas que faciliten las conversaciones sobre el VIH y el sexo más seguro; así como incentivos para los operadores de sitios web para que cooperen con a los esfuerzos de salud pública y de la prevención del VIH.

¿Quién lo dice?

1. Chiasson MA, Parsons JT, Tesoriero JM, et al. HIV behavioral research online.Journal of Urban Health. 2006;83:73-85. 2. Madden M, Lenhart A. Online dating. Report prepared by the Pew Internet and American Life Project. March 2006. 3. Liau A, Millett G, Marks G. Meta-analytic examination of online sex-seeking and sexual risk behavior among men who have sex with men. Sexually Transmitted Diseases. 2006;33:576-584. 4. Rebchook G, Curotto A, Kegeles S. Exploring the sexual behavior and Internet use of chatroom-using men who have sex with men through qualitative and quantitative research. Presented at the 2003 National HIV Prevention Conference, Atlanta, GA. 5. McFarlane M, Bull SS, Rietmeijer CA. The Internet as a newly emerging risk environment for sexually transmitted diseases. Journal of the American Medical Association. 2000;284:443-446. 6. Klausner JD, Wolf W, Fischer-Ponce L, et al. Tracing a syphilis outbreak through cyberspace. Journal of the American Medical Association. 2000;284:447-449. 7. Tashima K, Alt E, Harwell J, et al. Internet sex-seeking leads to acute HIV infection: a report of two cases. International Journal of STD and AIDS. 2003;14:285-286. 8. Bolding G, Davis M, Hart G, et al. Gay men who look for sex on the Internet: is there more HIV/STI risk with online partners? AIDS. 2005;19:961-968. 9. McKirnan D, Houston E, Tolou-Shams M. Is the Web the culprit? Cognitive escape and Internet sexual risk among gay and bisexual men. AIDS and Behavior. 2006. 10. Wohlfeiler D, Potterat JJ. Using gay men’s sexual networks to reduce sexually transmitted disease (STD)/human immunodeficiency virus (HIV) transmission. Sexually Transmitted Diseases. 2005;32:S48-52. 11. Carballo-Dieguez A, Miner M, Dolezal C, et al. Sexual negotiation, HIV-status disclosure, and sexual risk behavior among Latino men who use the internet to seek sex with other men. Archives of Sexual Behavior. 2006;35:473-481. 12. Davis M, Hart G, Bolding G, et al. Sex and the Internet: gay men, risk reduction and serostatus. Culture, Health and Sexuality. 2006;8:161-174. 13. Curotto A, Rebchook G, Kegeles S. Opening a virtual door into a vast real world: Community-based organizations are reaching out to at-risk MSM with creative, online programs. Paper presented at: STD/HIV Prevention and the Internet; August 27, 2003; Washington D.C. 14. Weldon JN. The Internet as a tool for delivering a comprehensive prevention intervention for MSM Internet sex seekers. Paper presented at: 2003 National HIV Prevention Conference; July 27-30, 2003, 2003; Atlanta, GA. depts.washington.edu/poweron/ 15. Bowen AM, Horvath K, Williams ML. A randomized control trial of Internet-delivered HIV prevention targeting rural MSM. Health Education Research. 2006.www.wrapp.net 16. Mimiaga MJ, Tetu A, Novak D, et al. Acceptability and utility of a partner notification system for sexually transmitted infection exposure using an internet-based, partner-seeking website for men who have sex with men. Presented at the International AIDS Conference, Toronto, Canada. 2006. Abstr #THPDC02. 17. Klausner JD, Levine DK, Kent CK. Internet-based site-specific interventions for syphilis prevention among gay and bisexual men. AIDS Care, 2004;16:964-970. 18. Levine D, Klausner JD. Lessons learned from tobacco control: A proposal for public health policy initiatives to reduce the consequences of high-risk sexual behavior among men who have sex with men and use the Internet. Sexuality Research and Social Policy. 2005;2:51-58.
Preparado por Greg Rebchook PhD*, Alberto Curotto PhD* and Deb Levine** *CAPS, **ISIS Traducido por Rocky Schnaath Mayo 2007. Hoja de Dato #63S