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Focus Group Questions for Sexual Negotiations

The following two outlines of focus group questions are taken from the Sexual Negotiations among Young Adults in the Era of AIDS research study. Prepared by Diane Binson, PI. Funded by the Universitywide AIDS Research Program, R94-SF-050. Instruments:

Scoring: N/A Reliability and/or validity: N/A

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Crack cocaine

What are the HIV prevention needs of crack cocaine users?

Prepared by Margaret R. Weeks PhD, Institute for Community Research and Pamela DeCarlo, CAPS Fact Sheet 66, December 2009

Is crack cocaine an issue?

Yes. Although many people think of it as a drug of the 80s, crack cocaine is still around. HIV prevention has traditionally focused on injecting drug use and other stimulants like methamphetamine. But many people use more than one drug and may be using these drugs in different ways, for example, smoking crack and injecting heroin. Crack use alone and crack use combined with other drugs present real risks for HIV transmission and acquisition. Crack cocaine is a powerfully addictive stimulant drug. Crack is a rock crystal, which can be smoked or dissolved and injected. It is relatively cheap and readily available on the street in mainly low-income urban areas. Crack is highly addictive and the effects of the drug are short-lived (about 5 minutes), making it necessary to use more to maintain a high. Recent studies of crack users show high rates of HIV infection. In Harlem, New York, 23.9% of users and sellers of crack were HIV+1; in Los Angeles, California, 24% of older low-income MSM were HIV+2; and 22.4% of female street sex workers in Miami, Florida were HIV+3.

Who uses crack?

While crack use may vary geographically by race, age and sexual orientation, most crack use is concentrated in inner city communities that are impoverished and disadvantaged and have limited access to many services. These are the same neighborhoods with high rates of unemployment, homelessness, violence, substance abuse, HIV, sexually transmitted diseases (STDs) and other risks. However, some crack users do not fit these characteristics and are still at very high risk of health related consequences of crack use.

How does crack affect HIV transmission risk?

Risk of HIV and other sexually transmitted diseases can vary by level of crack use and addiction. Crack’s short-lived high and addictiveness can create a compulsive cycle in which users quickly exhaust their resources and turn to other ways to get the drug, including exchanging sex for money or drugs (such as a “hit” of crack)4. Trading sex in these circumstances often creates extremely risky situations that may include high numbers of partners, sex while under the influence and drug-related violence. This environment makes it hard to engage in safer behaviors and contributes to inconsistent condom use.5,6 In one study, HIV infection was associated with intensive, daily crack smoking among women engaged in survival sex.5,7 Crack use is also associated with very high rates of other STDs, including syphilis, gonorrhea, and chlamydia. Lesions and abrasions associated with these infections increase opportunities for infection with HIV, especially during repeated or protracted sex, common among crack users.8 Crack is often smoked in make-shift pipes that use a glass pipette (tube) or a broken car antenna as a mouthpiece. These crack pipes can lead to cuts and burns on the lips, which are associated with HIV transmission.9 It is not known if this is due to sharing pipes between users or sexual transmission during oral sex. Some research shows possible risk of pneumonia and tuberculosis transmission through sharing of crack pipes as well.10

How does crack affect HIV+ persons?

Crack use affects HIV+ persons on many levels: biological, social and behavioral. On a biological level, crack use can accelerate HIV disease progression.11 One study found that persistent crack users were over three times as likely to die from AIDS-related causes as non-users.12 On a social level, most crack users who are HIV+ live in disadvantaged and impoverished communities, which present a variety of barriers to health. Crack users with HIV are less likely than HIV+ non-users to have access to basic medical services and more likely never to have been in HIV primary care.13 They are less likely to have a regular healthcare provider and to initiate medical care and treatment.14 On a behavioral level, crack users have low rates of adherence to HIV therapy once they have begun treatment.15 And HIV+ crack users are more likely than HIV+ non-users to continue to engage in high risk sexual behaviors with HIV- or unknown status partners after learning their HIV status.13

What’s being done?

The Risk Avoidance Partnership (RAP) Project in Hartford, Connecticut, trained active drug injectors and crack users to deliver an HIV, hepatitis, and STD prevention intervention to hard-to-reach drug users both inside and outside of their networks. The Peer Health Advocates (PHAs) received training in risk reduction and health promotion, communication skills and the importance of health advocacy. Crack users in RAP helped to design special “crack kits” they distributed to encourage use of rubber tips on crack pipes; kits also included male and female condoms and “dental dams” (flat latex sheets for use when performing oral sex on women). Study participants reported significant risk reduction.16 Using a harm reduction model, a needle exchange program in Ottawa, Canada distributes safety kits to crack users to reduce the risk of cuts and burns and potential transmission from sharing crack pipes and to decrease needle sharing. The kits include glass stems, rubber mouthpieces, brass screens, chopsticks, lip balm and chewing gum. Recipients reported less injecting and less sharing of pipes.10,17 JEWEL (Jewelry Education for Women Empowering their Lives) was an economic empowerment and HIV prevention project for crack-using women involved in prostitution in Baltimore, Maryland. The JEWEL intervention used six 2-hour sessions that taught HIV prevention and the making, marketing and selling of jewelry. Women participants significantly reduced trading drugs or money for sex, the number of sex trade partners, and daily crack use.18 Two separate intervention trials compared a standard National Institute on Drug Abuse HIV prevention intervention to woman-focused, culturally-specific interventions for female African-American crack cocaine users. The two interventions were grounded in motivation and empowerment theories and addressed the reality of the daily lives of women and the violence and poverty of their inner-city neighborhoods. Women in the culturally-specific interventions reported more reductions in sexual risk behaviors19 as well as improvements in employment and housing status.20

What still needs to be done?

While there is still no medical treatment for crack or cocaine abuse and dependence, several behavioral treatments have demonstrated efficacy for helping people to initiate abstinence and to prevent relapse to cocaine use. These include contingency management, cognitive behavioral therapy, and motivational interviewing.21 Currently available treatment for crack dependence tends to be limited to 12-step programs, which have little evidence of efficacy. Further development and testing of efficacious behavioral and medical treatments are needed to help crack users overcome the intense cravings associated with crack addiction. Federal sentencing laws currently give far harsher penalties for crack cocaine than for powdered cocaine.22 Using a 100-to-1 ratio, a person who sells a small amount of crack receives the same sentencing as a person who sells 100 times that amount of powder cocaine, resulting in prisons packed with low-level, predominantly African American offenders. In 2008, over 80% of offenders sentenced for crack-related federal crimes were Black and 10% were White. Activists and legislators are working to change the legislation, and to make it retroactive for those currently incarcerated.23 Stronger public policy around sentencing guidelines are needed. Substance use is complicated and HIV prevention has tended to simplify efforts into either reducing needle sharing and needle use, or reducing sexual risk. However, many IDUs also use crack, and often smoke crack when they’ve stopped injecting. Programs for IDUs should address poly-drug use, including crack use, and sexual risk reduction in the context of complex psychological and social needs and pressures associated with addiction. Crack users face a variety of barriers to remaining healthy, and programs need to take a more holistic approach to prevention.24 Crack users often need basic services such as childcare, safe shelter, food security, basic necessities and substance abuse treatment before they can think about HIV prevention.25 Interventions should not simply focus on drug and sex risks, but should address these basic survival needs as well as education, employment, housing and job training.

Says who?

1. Davis WR, Johnson BD, Randolph D , et al. Risks for HIV infection among users and sellers of crack, powder cocaine and heroin in central Harlem: Implications for interventions. AIDS Care. 2006;18:158-165. 2. Ober A, Shoptaw S, Wang PC, et al. Factors associated with event-level stimulant use during sex in a sample of older, low-income men who have sex with men in Los Angeles. Drug & Alcohol Dependence. 2009;102:123-129. 3. Inciardi JA, Surratt HL, Kurtz SP. HIV, HBV, and HCV infections among drug-involved, inner-city, street sex workers in Miami, Florida. AIDS and Behavior.2006;10:139-147. 4. Edwards JM, Halpern CT, Wechsberg W. Correlates of exchanging sex for drugs or money among women who use crack cocaine. AIDS Education and Prevention. 2006;18:420-429. 5. Sharpe TT. Behind the eight-ball: Sex for crack cocaine exchange and poor Black women. Taylor and Francis, New York. 2005 6. Sterk CE, Elifson KW, Theall KP. Individual action and community context: The health intervention project. American Journal of Preventive Medicine.2007;32:S177-S181. 7. Shannon K, Bright V, Gibson K, et al. Sexual and drug-related vulnerabilities for HIV infection among women engaged in survival sex work in Vancouver, Canada.Canadian Journal of Public Health. 2007;98:465-469. 8. Miller M, Liao Y, Wagner M, et al. HIV, the clustering of sexually transmitted infections, and sex risk among African American women who use drugs. Sexually Transmitted Diseases. 2008;35:696-702. 9. Theall KP, Sterk CE, Elifson KW, et al. Factors associated with positive HIV serostatus among women who use drugs: continued evidence for expanding factors of influence. Public Health Reports. 2003;118:415-424. 10. Johnson J, Malchy L, Mulvogue T, et al. Lessons learned from the SCORE project: A document to support outreach and education related to safer crack use. June 2008. 11. Baum MK, Rafie C, Lai S, et al. Crack-cocaine use accelerates HIV disease progression in a cohort of HIV-positive drug users. Journal of AIDS. 2009;50:93-99. 12. Cook JA, Burke-Miller JK, Cohen MH, et al. Crack cocaine, disease progression, and mortality in a multicenter cohort of HIV-1 positive women. AIDS. 2008; 22:1355-1363. 13. Metsch LR, Bell C, Pereyra M, et al. Hospitalized HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy. American Journal of Public Health. 2009;99:1045-1049. 14. Cunningham CO, Sohler NL, Berg KM, et al. Type of substance use and access to HIV-related health care. AIDS Patient Care and STDs. 2006; 20:399-407. 15. Moss AR, Hahn JA, Perry S, et al. Adherence to highly active antiretroviral therapy in the homeless population in San Francisco: a prospective study.Clinical Infectious Diseases. 2004;39:1190-1198. 16. Weeks MR, Li J, Dickson-Gomez J, et al. Outcomes of a peer HIV prevention program with injection drug and crack users: the Risk Avoidance Partnership.Substance Use & Misuse. 2009;44:253-281. 17. Leonard L, DeRubeis E, Pelude L, et al. “I inject less as I have easier access to pipes” Injecting, and sharing of crack-smoking materials, decline as safer crack-smoking resources are distributed. Int’l Journal of Drug Policy. 2008; 19:255-264. 18. Sherman SG, German D, Cheng Y, et al. The evaluation of the JEWEL projects: An innovative economic enhancement and HIV prevention intervention study targeting drug using women involved in prostitution. AIDS Care.2006;18:1-11. 19. Sterk CE, Theall KP, Elifson KW, et al. HIV risk reduction among African-American women who inject drugs: a randomized controlled trial. AIDS and Behavior. 2003;7:73-86. 20. Wechsberg WM, Lam WK, Zule WA, et al. Efficacy of a woman-focused intervention to reduce HIV risk and increase self-sufficiency among African American crack abusers. American Journal of Public Health. 2004;94:1165-1173. 21. National Institute on Drug Abuse. Research Report Series. Cocaine: Abuse and Addiction. May 2009. 22. Sentencing. Stiff sentence for HIV+ crack user affirmed on appeal. AIDS Policy & Law. 2007;22:8. 23. Emery T. Will crack-cocaine sentencing reform help current cons? Time Magazine. August 7, 2009. 24. Schlabig Williams J. Researchers adapt HIV risk prevention program for African-American women. NIDA Notes. April 2004. 25. MacMaster SA. Social service delivery preferences among African American women who use crack cocaine: What women say they need before they can be open to HIV prevention services? Journal of HIV/AIDS & Social Services.2006;5:161-179.

Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Susan Boyd, Michael Campsmith, Judith Cook, Tom Donohoe, Waleska Maldonado, Lisa Metsch, Kate Shannon, Steve Shoptaw, Claire Sterk, Bill Stewart, Tanya Telfair Sharpe. Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the University of California San Francisco should be cited as the source. Fact Sheets are also available in Spanish. To receive Fact Sheets via e-mail, send an e-mail to [email protected] with the message “subscribe CAPSFS first name last name.” ©December 2009, University of CA. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected].

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Apego a tratamientos

¿Cuál es el papel del apego en el tratamiento del VIH?

¿por qué es importante el apego?

La introducción de la terapia antirretroviral sumamente activa o altamente activa, TARSA o TARAA respectivamente (HAART, siglas en inglés) ha extendido y mejorado la calidad de vida de las personas con VIH al disminuir la carga viral, hasta niveles muchas veces imperceptibles. Sin embargo, tras descubrir que estos medicamentos requieren un apego (o adherencia) casi perfecto para evitar la replicación y mutación del virus, el entusiasmo inicial se ha menguado en cierto grado. Estudios han demostrado que la TARSA requiere un apego del 95% para lograr la supresión viral, y que incluso una disminución mínima del apego puede aumentar enormemente la carga viral.1 Si se permite la mutación del virus en cepas resistentes a medicamentos, el régimen de tratamiento puede perder su eficacia, lo cual limita las opciones de tratamiento tanto para los individuos con poco apego como para las parejas a quienes les transmitan estas cepas.2

¿cómo se mide el apego?

Por lo general, el apego se mide mediante el autoinforme del paciente, el recuento de pastillas, el uso de dispositivos electrónicos en la tapa del frasco de medicamentos (tapas MEMS, siglas en inglés) y los análisis de laboratorio.3 El autoinforme que el paciente provee en visitas médicas, en cuestionarios, en entrevistas o en registros diarios de medicamentos es una manera sencilla y práctica de determinar autopercepción del apego.4 Pero muchos individuos no recuerdan si tomaron todas las pastillas, o se les olvida anotarlo en el registro todos los días. Otros pueden fingir un mayor apego para quedar bien con el entrevistador o con el proveedor médico. Asimismo, los registros podrían tener poca utilidad entre personas analfabetas. El recuento de pastillas, especialmente si se hace sin aviso previo, puede ofrecer una evaluación más exacta del nivel de apego que el autoinforme. Sin embargo, este método demanda mucho tiempo y puede percibirse como una intromisión, especialmente si se realiza durante una visita no programada a la casa del paciente. En estos casos, podría ser mejor contar las pastillas en la clínica. Las tapas MEMS registran cada ocasión en la que el paciente quita la tapa al frasco. Se ha demostrado una correlación estrecha entre la carga viral concurrente y el número de veces que se abre la tapa. Sin embargo, son costosas y pueden subestimar el apego en pacientes que saquen más de una dosis a la vez para guardarlas en organizadores de pastillas (Medi-sets).6 Todos estos métodos suponen que los pacientes de hecho se han tomado todas las pastillas extraídas del frasco. Los análisis de laboratorio miden el apego indirectamente y pueden incluir la carga viral, el recuento de las células CD4 y los niveles sanguíneos de metabolitos de los medicamentos. Estas mediciones son menos frecuentes y muy costosas. Los resultados no indican concretamente el número de dosis omitidas ni el apego al horario de los medicamentos, y pueden ser afectadas por otros factores tales como la presencia de un virus resistente a medicamentos. No obstante, muchas veces los análisis de laboratorio se consideran útiles para medir el apego cuando se usan en combinación con el autoinforme del paciente o el recuento de pastillas.

¿cuáles son los obstáculos?

Es difícil seguir estrictamente un régimen de medicamentos. La mayoría de las personas tienen problemas hasta para terminar una dosis de antibióticos de 5 días. El apego se dificulta aun más cuando se toman varios medicamentos con dosis diferentes y efectos secundarios intensos y molestos como la diarrea, los daños nerviosos y los cambios en la composición corporal. La vida de muchas personas con VIH se complica por otros factores que les impiden dar prioridad al apego, tales como los trastornos de la salud mental, los problemas económicos y el uso de alcohol o drogas. Se destacan comúnmente tres tipos de obstáculos al apego: los que son específicos del régimen, los sociales/psicológicos y los institucionales.7 Las dificultades debidas al régimen, como la complejidad del tratamiento y la necesidad de tomar numerosas pastillas en diferentes horarios, así como los efectos secundarios de los medicamentos, pueden causar que se pierdan algunas dosis.8 Las exigencias del tiempo, tales como el trabajo, los viajes y el horario de las comidas también pueden ser barreras. El apego se ve afectado por factores sociales y psicológicos. Los trastornos de la salud mental (como la depresión o la angustia); las actitudes hacia el tratamiento y hacia el VIH; y el apoyo de los trabajadores de salud, familiares y amigos juegan un papel clave.9 Las reacciones positivas fomentan el apego mientras que las negativas (la falta de apoyo, el pesimismo) pueden impedirlo. Los factores institucionales como el encarcelamiento, el ambiente de la clínica y el acceso a servicios médicos y medicamentos confiables afectan al apego. Los factores que promueven el apego son un ambiente clínico agradable, un horario conveniente de citas, la confidencialidad, y la disponibilidad del transporte y del cuidado infantil.10

¿qué se está haciendo al respecto?

Action Point, un centro de servicios sin cita previa en San Francisco, CA, promueve el apego en personas pobres con adicción activa a las drogas o al alcohol. Ubicado en un local que da a la calle en una zona donde los arrestos y muertes relacionadas con las drogas son muy frecuentes, Action Point opera 6 días por semana empleando un principio de reducción de daños que alienta cualquier cambio que mejore la salud. El programa ofrece manejo de casos de apego, surtido de recetas médicas, servicios de enfermería, acupuntura y recomendaciones a servicios de salud mental y del abuso de drogas o alcohol. Un mes después de la inscripción, los clientes reciben un localizador (pager) con correo electrónico para recordarles de tomar sus medicamentos. Después de seis meses, el 61% de los participantes de Action Point tomaban la terapia TARSA y el 81% de éstos reportaron un apego superior al 90%.11 En Nueva York, pacientes que nunca habían tomado TARSA participaron en un programa de tres módulos: conocimientos básicos del VIH, apego y opciones de tratamiento. Los consejeros hablaron a fondo con cada paciente sobre los posibles obstáculos al apego, las toxicidades esperadas, el trabajo de tomar las pastillas, los intervalos de las dosis y las preferencias de medicamentos. Luego de evaluar esta información, la reportaron al proveedor médico quien la aprovechó para formular un régimen individualizado. Los pacientes recibieron herramientas tales como pastilleros, tarjetas de dosificación y localizadores (bípers), según la necesidad. Tuvieron seguimiento intensivo y una línea telefónica para consultas. El programa incrementó el apego y mejoró la respuesta virológica.12 Una estrategia prometedora para promover el apego es la terapia de observación directa o TOD (DOT, siglas en inglés) que para los antirretrovirales sería TODARSA (DAART, siglas en inglés). Basada en la TOD para la tuberculosis, la TODARSA se ha usado con pacientes que tienen contacto frecuente con los trabajadores de salud, como por ejemplo en las prisiones y clínicas de metadona. Una de las complicaciones del uso de la TODARSA es la necesidad de tomar los medicamentos de por vida y por lo general más de una vez al día.13

¿qué podemos hacer?

El apego a la TARSA es un proceso complicado, por lo que las intervenciones que logren aumentarlo tendrán un diseño multifacético. Se deben considerar, entre otros factores, la complejidad del régimen, los efectos secundarios, los factores asociados al paciente y hasta la relación paciente-trabajador médico, ya que todos juegan un papel en el apego al tratamiento. En general, cuanto más el régimen “se ajuste” al estilo de vida del paciente, mayor será el apego.14 Los trabajadores de salud pueden ayudar a incrementar el apego haciendo lo siguiente: involucrar al paciente en la selección de un régimen con horarios tolerables de dosificación; anticipar y manejar los efectos secundarios, identificar y tratar los problemas de salud mental y uso de drogas; responder a obstáculos concretos tales como la falta de transporte o vivienda; proporcionar recursos que estimulen la memoria y anticipar la fatiga debido al tratamiento prolongado.15 Los pacientes pueden ayudar aprendiendo más sobre el VIH, los medicamentos para tratarlo, y cómo funcionan éstos; fijándose metas no relacionadas con el VIH (ver crecer a sus hijos, mantenerse sanos y luciendo bien, etc.); reclutando amigos o familiares que vigilen su apego y anticipando los cambios de rutina, como por ejemplo los viajes.15

¿qué queda por hacer?

Con el apoyo adecuado, toda persona VIH+ puede apegarse al tratamiento. Muchas personas VIH+ no sólo combaten el VIH, sino también la drogadicción, la falta de vivienda o el encarcelamiento. Con el tratamiento y las herramientas adecuadas, muchos de los obstáculos al apego se pueden superar. Por ejemplo, la depresión y otros trastornos mentales que impiden el apego óptimo deben ser diagnosticados y tratados, lo cual es posible en muchos casos. La complejidad del apego muchas veces requiere “un equipo de apego”. La colaboración entre pacientes, médicos, manejadores de casos, trabajadores sociales, farmacéuticos, consejeros y familiares o amigos es esencial.

¿quién lo dice?

1. Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients with HIV infection. Annals of Internal Medicine. 2000;133:21-30. 2. Bangsberg DR, Deeks SD. Is average adherence to HIV antiretroviral therapy enough? Journal of General Internal Medicine. 2002;17:812-813. 3. Fogarty L, Roter D, Larson S et al. Patient adherence to HIV medication regimens: a review of published and abstract reports. Patient Education and Counseling. 2002;46:93-108. 4. Chesney MA, Ickovics JR, Chambers DB, et al. Self-reported adherence to antiretroviral medications among participants in HIV clinical trials: The AACTG Adherence Instruments. AIDS Care. 2000;12:255-266. 5. Samet JH, Sullivan LM, Traphagen ET, et al. Measuring adherence among HIV-infected persons: is MEMS consummate technology? AIDS and Behavior. 2001;5:21-30. 6. Wendel CS, Mohler MJ, Kroesen K, et al. Barriers to use of electronic adherence monitoring in an HIV clinic. The Annals of Pharmacotherapy. 2001;35:1010-1015. 7. Ickovics JR, Meade CS. Adherence to HAART among patients with HIV: breakthroughs and barriers. AIDS Care. 2002;14:309-318. 8. Altice FL, Mostashari F, Friedland GH. Trust and the acceptance of and adherence to antiretroviral therapy. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2001;28:47-58. 9. Gordillo V, Del Amo J, Soriano V, et al. Sociodemographic and psychological variables influencing adherence to antiretroviral therapy. AIDS. 1999;13:1763-1769. 10. Ciccarone D, Bangsberg D. , Bamberger J, et al. HIV-Related hospitalization before and during participation in ‘Action Point’ an adherence case management program. Presented at the American Public Health Association Conference. 2003. 11. Bamberger JD, Unick J, Klein P et al. Helping the urban poor stay with antiretroviral HIV drug therapy. American Journal of Public Health. 2000;90:699-701. 12. Esch L, Hardy H, Wynn H, et al. Intensive adherence interventions improve virologic response to antiretroviral therapy (ART) in naive patients. Presented at the 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Chicago, IL. 2001. Abst #481. 13. Lucas GM, Flexner CW, Moore RD. Directly administered antiretroviral therapy in the treatment of HIV infection: benefit or burden? AIDS Patient Care and STDs. 2002;16:527-535. 14. Chesney MA, Malow RM. Adherence in Chronic Diseases: Lessons learned from HIV/AIDS. World Health Organization volume on Adherence in Chronic Diseases. in press 15. Bartlett JA. Addressing the challenges of adherence. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2002;29:S2-S10. Información sobre cómo el apego afecta en la prevención en la Hoja Informativa #27 “¿Las nuevas medicinas afectan la prevención del VIH?”
Preparado por Maria Ekstrand, Michael Crosby y Pamela DeCarlo, CAPS Traducción Rocky Schnaath Abril 2003. Hoja Informativa 47S
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Métodos de barrera

¿Pueden las barreras ayudar en la prevención del VIH?

¿por qué los métodos de barrera?

Los métodos de barrera son relativamente bajos en costo, de fácil acceso y juegan un papel importante en la prevención de embarazos y de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). Las barreras físicas (como el diafragma, el condón, etc.) son efectivas para la prevención de embarazos y algunas de ellas para la prevención del VIH/ETS; las barreras químicas (espermicidas) previenen primordialmente el embarazo. Los métodos hormonales anticonceptivos (la pastilla, etc.) no se incluyen en ésta categoría de métodos de barrera. Durante siglos, la gente ha utilizado con éxito las barreras físicas.1 Desde el inicio de la epidemia del VIH el condón de látex para hombres ha sido el instrumento exclusivo para la prevención. Dos décadas mas tarde, se hace un llamado para crear una mayor selección de métodos de barrera para combatir el VIH. Dado el continuo incremento en las tasas de infección por VIH entre mujeres y entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH),2,3 es necesario fortalecer los programas actuales para el uso del condón y crear otros métodos de barrera que optimicen el uso y las opciones en la prevención.

¿qué métodos están disponibles?

Actualmente, tanto el condón femenino (Reality) como el masculino son utilizados para prevenir VIH/ETS y embarazos no deseados.4,5 El condón femenino, hecho a base de plástico poliuretano, también es utilizado en las relaciones anales receptivas a pesar de no haber sido diseñado para ese propósito.6 La esponja, el diafragma y el capuchón cervical son a menudo utilizados con espermicidas y bloquean el cuello del útero para impedir la concepción. A pesar de que los estudios han demostrado que los métodos que bloquean el cuello del útero (cerviz) pueden a su vez prevenir algunas ETS7, no hay investigaciones que demuestren que previenen el VIH. Las barreras dentales son unas películas de látex utilizadas para en el sexo oral-anal y oral-vaginal. Los espermicidas (gelatinas, cremas, espumas o películas que se introducen en la vagina) asisten en la prevención de embarazos. Uno de los espermicidas más utilizados, el Nonoxynol 9 (N-9), recientemente se sometió a estudios para comprobar su efectividad respecto al VIH. Un estudio con trabajadoras sexuales en Tailandia, Sudáfrica, Costa de Marfil y Benin; asignó aleatoriamente quienes usarían 5.5 mg de N-9 y quienes usarían un placebo – la crema vaginal humectante “Replens.” Los resultados preliminares demostraron que hubo una mayor cantidad de nuevas infecciones entre el grupo que usó el N-9 que entre el grupo del placebo.8 En Agosto del 2000, el CDC hizo una recomendación en contra del uso de N-9 como único método para prevenir el VIH.9 Este mismo estudio documentó los efectos dañinos de una dosis relativamente alta de N-9 sobre la infección del VIH. El N-9 se utiliza como lubricante de condones en escalas mucho menores. El impacto de dosis en baja escala aún se desconoce.

¿por qué necesitamos métodos alternos al condón masculino?

Los condones masculinos son muy eficaces para prevenir VIH/ETS y embarazos. Generalmente lo que limita la efectividad de los condones son fallas por parte del usuario más que las del producto mismo. Por ejemplo, el colocarse el condón después de haber iniciado el contacto genital, el no desenrollarlo totalmente, ó el no usarlo en todo acto sexual son fallas. Algunos no usan condones porque les reduce la sensibilidad, otros los consideran un obstáculo para la intimidad. Los condones masculinos requieren de la negociación con el hombre para su uso. Las opciones controladas por mujeres o parejas receptoras pueden ser utilizadas en situaciones en las que la negociación del uso de condón se dificulta, como en las relaciones de abuso, donde las cuestiones económicas, como costo del condón, son un pretexto para no usarlo10 o cuando la pareja que penetra se rehusa a usarlo5. Los métodos de prevención del VIH/ETS controlados por la mujer ofrecen una forma de autopoder11 y son vitales dado el incremento de mujeres infectadas por la epidemia del VIH, especialmente en los países en vías de desarrollo. Finalmente, no existe un método de barrera que le permita a la mujer protegerse del VIH y al mismo tiempo poder embarazarse. El que se desarrolle un método que separe el control de la natalidad de la prevención de ETS es una consideración importante para muchas mujeres.2

¿cuáles son los obstáculos ?

Los métodos de barrera pueden ofrecer protección contra el VIH/ETS, sin embargo no son una alternativa para todo mundo. A pesar del bajo costo de algunos métodos, los precios de otros no son tan accesibles (como el de los condones femeninos). La mayoría de los métodos de barrera requieren ser aplicados antes de cada acto sexual, lo cual dificulta el uso constante. Es posible que no protejan en contra de aquellas ETS que se transmiten por medio del contacto con la piel como el herpes y el Virus del Papiloma Humano (VPH). Los productos que resultan complicados o que requieren de cierta limpieza o almacenamiento, se vuelven inaccesibles para algunas personas. Las barreras que se introducen en la vagina requieren de que la persona se familiarice con su cuerpo y sienta cómoda haciéndolo. Con el diafragma y el capuchón cervical es un médico quien debe tomar la medida adecuada para cada persona. Algunas personas son sensibles a ciertos químicos ó materiales, como quienes presentan alergias al latex. Estas limitaciones se están considerando para el desarrollo de nuevas barreras.

¿qué son los microbicidas?

Los microbicidas son barreras químicas de aplicación tópica para prevenir la transmisión del VIH/ETS que aún se encuentran en proceso de desarrollo y bajo pruebas de ensayo para asegurar su eficacia como método alterno. Quizá serán presentados en forma de gelatinas, cremas, espumas o películas para introducirse en la vagina o el recto. Las investigaciones se están enfocando en crear productos que destruyan o inmovilicen gérmenes o virus por medio de mecanismos como romper las membranas externas de las células de los patógenos, o proveer un recubrimiento a las paredes de la vagina o el recto, ó inhibir la inserción del VIH en las células, lo que previene la reproducción del mismo. Los estudios han demostrado que existe una demanda potencial de microbicidas a nivel nacional y mundial para las mujeres. Estudios realizados con mujeres y con HSH demostraron que hay personas dispuestas a participar en estudios clínicos para probar la eficacia de estos productos.

¿qué se está haciendo?

Actualmente, el condón masculino es el método de prevención más completo que existe. Deben continuar las campañas de prevención en las que se optimice el uso del condón mientras se consiguen otras alternativas. Las labores de prevención podrían ser más efectivas para ciertas poblaciones si se incluyera el tema del condón y del VIH en las campañas de prevención de embarazos y ETS. Algunas clínicas de ETS y de planificación familiar promueven con mucho éxito el uso del condón para prevenir el VIH/ETS. Se están investigando nuevos métodos de barrera como los diafragmas deshechables, alternativas de escudos cervicales, capuchones, esponjas y condones femeninos y masculinos. También se están desarrollando nuevos materiales incluyendo varias clases de plástico y silicón.2 De igual importancia es examinar el potencial para adaptar y probar productos ya existentes en la prevención del VIH; los cuales al ya haber sido aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) no tendrían un proceso tan largo de pruebas.

¿cuáles son los próximos pasos?

Desarrollar métodos de barrera alternos debe ser la prioridad entre científicos públicos y privados. Con más de 50 microbicidas en vías de investigación quizá uno saldrá al mercado para el 2005. Los grupos que han sido claves en la lucha para despertar el interés y atención por los microbicidas deben continuar abogando por tener métodos de barrera accesibles. A pesar de que el gobierno Estadounidense incrementó los fondos destinados a los microbicidas, en el año fiscal 1998 el porcentaje para la investigación de éstos fue sólo del 1% del presupuesto de los Institutos Nacionales de Salud de Investigación de SIDA La solución para prevenir el SIDA y las ETS no es sencilla. La prevención requiere un trabajo continuo a muchos niveles incluyendo aumentar el acceso a los productos y desarrollar alternativas para la prevención y tratamientos más fuertes. Los métodos de barrera son una parte integral de estos métodos de prevención alternos y deben desarrollarse a su máxima capacidad.

¿quién lo dice? 1. Feldblum P, Joanis C. Modern barrier methods: effective contraception and disease prevention. Family Health International. 1994. 2. The Population Council and International Family Health. The case for microbicides: a global priority . 2000. 3. Microbicides: a new weapon against HIV. American Foundation for AIDS Research (AmFAR) Report. www.amfar.org . 4. Pinkerton SD, Abramson PR. Effectiveness of condoms in preventing HIV transmission . Social Science and Medicine. 1997;44:1303-1312. 5. Elias CJ, Coggins C. Female-controlled methods to prevent sexual transmission of HIV . AIDS. 1996;3:S43-51. 6. Gibson S, McFarland W, Wohlfeiler D, et al. Experiences of 100 men who have sex with men using the REALITY condom for anal sex . AIDS Education and Prevention. 1999;11:65-71. 7. Rosenberg MJ, Davidson AJ, Chen JH, et al. Barrier contraceptives and sexually transmitted diseases in women: a comparison of female-dependent methods and condoms . American Journal of Public Health. 1992; 82:669-674. 8. UNAIDS. Nonoxynol-9 not effective microbicide, trial shows. Search continues for effective product, UNAIDS chief says. UNAIDS Press Release, June 13, 2000. Gayle H. Dear Colleague. Centers for Disease Control and Prevention. August 4, 2000. 10. Abdool Karim Q, Abdool Karim SS, Soldan K, et al. Reducing the risk of HIV infection among South African sex workers: socioeconomic and gender barriers . American Journal of Public Health. 1995;85:1521-1525. 11. Gollub EL. The female condom: tool for women’s empowerment . American Journal of Public Health. 2000;90:1377-1381. 12. Heise L. Topical microbicides: new hope for STI/HIV prevention. Center for Health and Gender Equity (CHANGE). Takoma Park, MD. 13. Darroch JE, Frost JJ. Women’s interest in vaginal microbicides . Family Planning Perspectives. 1999;31:16-23 14. Hammet TR, Mason TH, Joanis CL, et al. Acceptability of formulations and application methods for vaginal microbicides among drug-involved women: results of product trials in three cities . Sexually Transmitted Diseases. 2000;27:119-126. 15. Gross M, Buchbinder SP, Celum C, et al. Rectal microbicides for U.S. gay men: are clinical trials needed? Are they feasible? Sexually Transmitted Diseases. 1998;39:55-61. 16. Kamb ML, Fishbein M, Douglas JM Jr, et al. Efficacy of risk-reduction counseling to prevent human immunodeficiency virus and sexually transmitted diseases: a randomized controlled trial. Project RESPECT Study Group . Journal of the American Medical Association. 1998;280:1161-1167. 17. Harrison PF. A new model for collaboration: the alliance for microbicide development . International Journal of Gynecology and Obstetrics. 1999;67:S39-S53.

Preparado por Beth Freedman, MPH, Nancy Padian, PhD, CAPS/ARI Traducción: Romy Benard-Rodríguez, Revisión: Maricarmen Arjona, CAPS Abril 2001. Fact Sheet #39S

Resource

Adults over 50

What Are HIV Prevention Needs of Adults Over 50?

Are older adults at risk?

Yes. Over 10% of all new AIDS cases in the US occur in people over the age of 50.1 In the last few years, new AIDS cases rose faster in middle age and older people than in people under 40.2 While many of these AIDS cases are the result of HIV infection at a younger age, many are due to becoming infected after age 50. It is difficult to determine rates of HIV infection among older adults, as very few persons over the age of 50 at risk for HIV routinely get tested.3 Most older adults are first diagnosed with HIV at a late stage of infection-when they seek treatment for an HIV-related illness. Cases among older people may be under reported, as HIV symptoms and infections may coincide with other diseases associated with aging, and thus be overlooked. AIDS-related dementia is often misdiagnosed as Alzheimer’s, and early HIV symptoms such as fatigue and weight loss may be dismissed as a normal part of aging.4 Older persons with AIDS get sick and die sooner than younger persons. This is due to late diagnosis of the disease as well as co-infection with other diseases that may speed the progression of AIDS. Also, new drugs for HIV treatment may interact with medications the older person is taking to treat pre-existing chronic conditions.

What puts them at risk?

A common stereotype in the US is that older people don’t have sex or use drugs. Very few HIV prevention efforts are aimed at people over 50, and most educational ad campaigns never show older adults, making them an invisible at-risk population.6 As a result, older people are generally less knowledgeable about HIV/AIDS than younger people and less aware of how to protect themselves against infection. This is especially true for older injecting drug users, who comprise over 16% of AIDS cases over 50. Men who have sex with men form the largest group of AIDS cases among adults over 50. Older gay men tend to be invisible and ignored both in the gay community and in prevention. Among the HIV risk factors for older gay men are internalized homophobia, denial of risk, alcohol and other substance use, and anonymous sexual encounters.7 Women comprise a greater percentage of all AIDS cases as age increases. While 6.1% of all AIDS cases among those aged 50-59 are women, the percentage of cases occurring among women rises to 13.2% for age 60-69 and 28.7% for those 65 and older.8 Normal aging changes such as a decrease in vaginal lubrication and thinning vaginal walls can put older women at higher risk for HIV infection during intercourse.9

what are barriers to prevention?

Few Americans over age 50 who are at risk for HIV infection either use condoms or get tested for HIV. In a national survey, at-risk people over 50 were one sixth as likely to use condoms and one fifth as likely to have been tested for HIV than at-risk people in their 20s.3 Factors that influence condom use in older persons are not known. Doctors and nurses often do not consider HIV to be a risk for their older patients. A study of doctors in Texas found that most doctors rarely or never asked patients older than 50 years questions about HIV/AIDS or discussed risk factor reduction. Doctors were much more likely to rarely or never ask patients over 50 about HIV risk factors (40%) than they were to never or rarely ask patients under 30 (6.8%).10 Many older people live in assisted living communities, where there is still great stigma attached to HIV/AIDS, often associated with homosexuality and/or substance abuse. Management may be resistant to providing HIV/AIDS educational materials or presentations in their facilities.

How are older adults different?

Cultural and generational issues need to be considered in crafting HIV prevention efforts. Older persons may not be comfortable disclosing their sexual behaviors or drug use to others. This can make it difficult to find older adults who attend support groups.11 Also, older adults may not view condom use as important or necessary, especially post-menopausal women who need not worry about pregnancy protection. Older adults may have fewer surviving friends and a smaller social network to provide support and care. Also, they are more likely to be caregivers themselves, as about one third of AIDS patients are dependent on an older parent for financial, physical or emotional support.12

What’s being done?

Unfortunately, few prevention programs exist that target adults over 50. Most programs for older adults offer support for HIV+ persons, or target clinicians and caregivers of older adults. Promising prevention programs incorporate generational concerns, target high-risk groups such as older gay men and older women (especially recent widows), and involve older adults in their design and as peer educators. Senior HIV Intervention Project (SHIP) in Florida’s Dade, Broward and Palm Beach Counties, trains older peer educators to present educational and safer sex seminars at retirement communities. Trained AIDS educators meet with health care professionals and aging services workers to help them understand the risk posed to seniors by HIV.13 In six regional senior centers in Chicago, IL, a program used peer-led “study circles” to increase HIV awareness and knowledge. Participants viewed a video, “The Forgotten Tenth,” and did their own research as to how HIV affects their lives physically, politically and economically. They then shared their knowledge at the next meetings. After the program many participants became AIDS educators.14 An HIV education program for older adults was conducted at meal sites in Florida. Based on the Health Belief Model, the program included facts and statistics on older persons and HIV, condom use instruction, HIV testing information, and case studies of older persons with AIDS. After the session, participants reported a significant increase in knowledge about AIDS and perceived susceptibility to HIV.15

What needs to be done?

There has been a striking lack of interest in people over 50 in HIV prevention efforts. Prevention programs are needed specifically for older adults. Mainstream ad campaigns need to incorporate images and issues concerning persons over 50 and encourage at-risk older adults to be routinely tested for HIV. More research on sexual and drug using behavior of older adults is needed, as well as research on disease progression and treatments, including recruiting HIV+ older persons for clinical trials. Clinicians and service providers for older adults, including care takers and nursing home staff, need to be educated on HIV risk behaviors and symptoms of HIV infection among older adults. Clinicians need to conduct thorough sex and drug use risk assessments with their patients over 50, and challenge any assumptions that older people do not engage in these activities or will not discuss them. Older adults need support and education to ensure that their lives over 50 are as rewarding and safe as before 50. A comprehensive HIV prevention strategy uses many elements to protect as many people at risk for HIV as possible. Adults over 50 are an especially important group to target with prevention messages, both for their own risk behaviors, and for their role as leaders and teachers of younger generations.

Says who?

1. Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Surveillance Report . 1996;8:15. 2. HIV, AIDS, and older adults . Fact sheet prepared by the National Institute on Aging, National Institutes of Health. 3. Stall R, Catania J. AIDS risk behaviors among late middle-aged and elderly Americans. The National AIDS Behavioral Surveys . Archives of Internal Medicine. 1994;154:57-63. 4. Whipple B, Scura KW. The overlooked epidemic: HIV in older adults . American Journal of Nursing. 1996;96:22-28. 5. Skiest DJ, Rubinstien E, Carley N, et al. The importance of comorbidity in HIV-infected patients over 55: a retrospective case-control study . American Journal of Medicine. 1996;101:605-611. 6. Feldman MD. Sex, AIDS, and the elderly . Archives of Internal Medicine. 1994;154:19-20. 7. Grossman AH. At risk, infected, and invisible: older gay men and HIV/AIDS . Journal of the Association of Nurses in AIDS Care. 1995;6:13-19. 8. Ship JA, Wolff A, Selik RM. Epidemiology of acquired immune deficiency syndrome in persons aged 50 years or older . Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 1991;4:84-88. 9. Catania JA, Turner H, Kegeles SM, et al. Older Americans and AIDS: transmission risks and primary prevention research needs . Gerontologist. 1989;29:373-381. 10. Skiest DJ, Keiser P. Human immunodeficiency virus infection in patients older than 50 years. A survey of primary care physicians’ beliefs, practices, and knowledge . Archives of Family Medicine. 1997;6:289-294. 11. Nokes K, ed. HIV/AIDS and the older adult . Washington DC: Taylor & Francis;1996. 12. Ory MG, Zablotsky D. Notes for the future: research, prevention, care, public policy. In MW Riley, MG Ory, D Zablotsky, eds. AIDS In an Aging Society. New York, NY: Springer Publishing; 1989. 13. Senior HIV Intervention Project (SHIP). Contact: Lisa Agate (954) 467-4774. 14. Dill D, Huston W. AIDS education for older adults. Healthpro UIC. 1996;Fall:18-19. Contact: Rita Strombeck, HealthCare Education Associates (760) 323-4032. 15. Rose MA. Effect of an AIDS education program for older adults . Journal of Community Health Nursing. 1996;13:141-148. Contact: Molly Rose (215) 503-7567. Resources: NY HIV Over 50 Task Force Brookdale Center on Aging Hunter College 425 E 25th Street New York, NY 10010 (212) 481-7594.

American Association of Retired Persons (AARP) Social Outreach and Support (SOS) 601 E Street, NW Washington, DC 20049 (202) 434-2260 http://www.aarp.org National Association on HIV Over Fifty (NAHOF) Midwest AIDS Training & Education Center University of Illinois 808 S. Wood Street m/c 779 Chicago, IL 60612 (312) 996-1426 [email protected] National Institute on Aging https://www.nia.nih.gov/

Prepared by Pamela DeCarlo* and Nathan Linsk, PhD** *CAPS, **National Association on HIV Over 50, Midwest AIDS Training & Education Center September 1997. Fact Sheet #29E

Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Franciso should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National AIDS Clearinghouse at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © September 1997, University of California