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¿Qué necesitan las/los trabajadores sexuales en la prevención del VIH?

revisado 4/08

¿corren riesgo de contraer el VIH?

Los trabajadores sexuales en EEUU pueden ser vulnerables al VIH según cuál sea su lugar de trabajo. Hombres, mujeres y transgéneros que trabajan en la calle, en su mayoría pobres o desamparados con antecedentes de abuso sexual o físico, corren el mayor riesgo de contraer el VIH.¹ Muchos sexo servidores que trabajan en la calle también dependen de las drogas o alcohol y corren un mayor riesgo de sufrir violencia a manos de sus clientes y de la policía.² El servicio de sexo fuera de la calle–en prostíbulos, casas de masaje o por medio de servicios de acompañante–supone menos riesgo de infección por VIH porque los trabajadores sexuales pueden controlar mejor sus condiciones laborales y transacciones sexuales, incluido el uso de condones. Se han realizado pocas investigaciones sobre las tasas de infección de VIH entre sexo servidores que trabajan en la calle a lo largo de EEUU. En un estudio de sexo servidoras consumidoras de drogas en Miami, FL el 22.4 % resultó ser VIH+.³ Otro estudio de trabajadores sexuales masculinos en Houston, TX encontró que el 26 % afirmaron ser VIH+.⁴

¿qué los pone en riesgo?

Los sexo servidores que son usuarios de drogas inyectables (UDI) tienen más probabilidades de resultar VIH+ que los no usuarios. Los riesgos por inyección incluyen compartir agujas/ jeringas y otro equipo de inyección previamente usados, así como ser inyectados por otra persona. La inyección y otras formas de consumo de drogas (cocaína en roca, etanfetamina, alcohol) también pueden aumentar los riesgos sexuales al disminuir la protección y la comunicación sexuales.⁵ Las personas que usan cocaína en roca (crack) son más propensas a entrar al sexo servicio y a tener numerosas parejas sexuales.⁶ La decisión y la capacidad de usar condones es un asunto complejo y depende de muchos factores.^7,8 La necesidad económica, la falta de clientes y los clientes que ofrecen pagar más por tener relaciones sin protección pueden perjudicar la negociación del sexo más seguro. Además, hay clientes que pueden recurrir a la violencia para conseguir relaciones sin condón. Si los trabajadores sexuales se drogan junto con sus clientes o antes de atender a ellos, esto afecta su capacidad para tomar decisiones y usar condones.⁵ También pueden ser un blanco de la policía si cargan con condones. Asimismo, al igual que muchas otras personas, los trabajadores sexuales pueden optar por no usar condones con sus novios/novias/esposos. Los sexo servidores tienen tasas más altas de infecciones de transmisión sexual (ITS), entre ellas el VIH. Un estudio en San Francisco, CA reportó tasas altas de gonorrea (el 12.4 %), clamidia (el 6.8 %), sífilis (el 1.8 %) y herpes (el 34.3 %) entre los trabajadores sexuales (hombres, mujeres y transgéneros).⁹ La presencia de una ITS activa aumenta la probabilidad de adquirir el VIH, como hace también el trauma genital producido por el coito frecuente o forzado.¹ La violencia, y el trauma que conlleva, es una preocupación para muchos trabajadores sexuales. La violencia puede incluir el abuso físico, sexual y verbal ocurrido en la niñez, o bien en la edad adulta a manos de clientes y parejas íntimas. También abarca la violencia diaria presenciada por muchos trabajadores sexuales de la calle. El historial de violencia deja a muchos trabajadores sexuales con trauma emocional, y muchos pueden recurrir al consumo de drogas para ayudarles a afrontar la dura realidad de la vida diaria.¹⁰

¿cuáles son los obstáculos?

La naturaleza ilícita del trabajo sexual en EEUU lo ha convertido en una industria clandestina y ha creado en los trabajadores sexuales una fuerte desconfianza hacia las autoridades policiales y de salud pública. Muchos sexo servidores que trabajan en la calle se ven obligados a cambiar sus prácticas laborales con el fin de evitar ser detenidos por la policía.¹¹ Por ejemplo, pueden dedicar menos tiempo a la negociación de las transacciones sexuales antes de subirse al vehículo del cliente o incluso aceptar participar en actividades más riesgosas. Puede ser difícil realizar actividades de prevención, extensión y orientación sobre el VIH en este ambiente. La desesperación y la pobreza muchas veces anulan la prevención del VIH. Los adictos pueden recurrir a la prostitución como fuente de dinero para comprar drogas. Las personas transgénero pueden usar el trabajo sexual para cubrir los gastos de hormonas o cirugía. Muchos jóvenes sin hogar no tienen capacitación laboral u otra manera de generar ingresos, por lo que recurren a la prostitución para sobrevivir. Responder a las necesidades más inmediatas de alimentación, vivienda y adicción con frecuencia toma precedencia sobre la preocupación de infectarse por VIH.¹²

¿qué se está haciendo al respecto?

JEWEL (Jewelry Education for Women Empowering their Lives), fue un proyecto de empoderamiento económico y prevención del VIH para prostitutas consumidoras de drogas en Baltimore, MD. JEWEL presentó seis sesiones de dos horas con orientación sobre la prevención del VIH y sobre la fabricación, comercialización y venta de joyería. Las participantes disminuyeron considerablemente el intercambio de sexo por drogas o dinero, el número de parejas de intercambio sexual y su consumo de drogas, incluido el uso diario de crack.¹³ El Health Project for Asian Women (HPAW) brindó dos intervenciones para trabajadoras sexuales asiáticas de casas de masaje en San Francisco, CA: una orientada a educar a los dueños y otra de consejería e orientación para las masajistas. El personal del proyecto acompañó a las masajistas a los centros de salud, les entregó materiales de protección sexual y les brindó servicios de interpretación, de remisiones a otros servicios y de defensa de derechos. Las masajistas asistieron a tres sesiones de consejería y los dueños de las casas de masaje recibieron una sesión educativa.¹⁴ Una intervención breve para trabajadores sexuales masculinos en Houston, TX presentó dos sesiones de una hora realizadas con una semana de intervalo. Casi los dos tercios (el 63 %) de los hombres que iniciaron la intervención la completaron y también aumentaron su uso de condones para la penetración anal remunerada.¹⁵ Breaking Free, ubicado en St. Paul, MN, ayuda principalmente a muchachas y mujeres afroamericanas a dejar el sexo servicio. Las mujeres que se encuentran en crisis reciben ayuda para estabilizarse, luego participan en un programa intensivo de consejería y orientación sobre los traumas asociados con el trabajo sexual. Breaking Free ofrece vivienda transicional y permanente, así como un programa de prácticas laborales para aumentar las posibilidades de las mujeres, algunas con poca o nula experiencia previa, de conseguir un empleo convencional.¹⁶ St. James Infirmary en San Francisco, CA, es una clínica organizada para y por trabajadores sexuales la cual provee servicios médicos gratis a hombres, mujeres y transgéneros. También ofrece pruebas y tratamiento de VIH/ITS, servicios médicos especializados para transgéneros, consejería de pares y sobre reducción de daños, servicios psiquiátricos, acupuntura, masaje, grupos de apoyo, alimentos, ropa e intercambio de jeringas. El personal realiza trabajo de extensión en la calle y en lugares concretos para repartir materiales de protección sexual y ofrecer pruebas de VIH.⁹

¿qué queda por hacer?

Durante la última década se ha realizado poca investigación en EEUU sobre el VIH/SIDA entre los sexo servidores. Además, los estudios anteriores se enfocaron principalmente en el papel de los trabajadores sexuales como vectores de transmisión del VIH y de ITS al público general. Para evitar el VIH entre los trabajadores sexuales, es fundamental no sólo expandir la investigación sobre este grupo sino también reconocer el contexto más amplio en el cual el trabajo sexual se transacciona y también la práctica específica de los sexo servidores. Los investigadores, las autoridades de salud pública y las policiales necesitan escuchar a los trabajadores sexuales acerca de sus propios necesidades para mantenerse protegidos, y deben trabajar en conjunto para realizar estas metas. Las leyes y las actitudes de la policía en cuanto que los sexo servidores porten condones deben ser indulgentes para permitirles que se protejan. La violencia en contra de los trabajadores sexuales a manos de los clientes, de la policía y de otros en la comunidad deberá criminalizarse, al tiempo que se estimule y apoye a las víctimas para denunciar ante la policía los incidentes violentes. Los sexo servidores que trabajan en la calle enfrentan numerosas necesidades que van desde las inmediatas (vivienda, comida, atención médica) hasta otras de más largo plazo (salud mental, desintoxicación de drogas, prevención de la violencia, capacitación laboral y empleo, prevención del VIH/ITS, atención médica de alta calidad, mejores relaciones con las autoridades policiacas y ayuda para abandonar el trabajo sexual). Es necesario aumentar la financiación y el reconocimiento de los programas de salud pública que respondan a toda la amplia gama de necesidades encaradas por los trabajadores sexuales.

¿Quién lo dice?

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Preparado por Roshan Rahnama, MPH, CAPS Traducido por Rocky Schnaath Septiembre 2008. Hoja de Dato #19SR

¿Como trabajan: la prevención de las ETS, del VIH y de los embarazos no planeados?

¿por qué es importante? El VIH es una enfermedad de transmisión sexual (ETS). El VIH, otras ETS (como la gonorrea, la sífilis, el herpes, la clamidia y la tricomoniasis), y los embarazos no planeados son consecuencias adversas del comportamiento sexual. Si alguien está a riesgo de un embarazo no planeado, o de alguna ETS común, significa que está participando en una actividad que adicionalmente le pone a riesgo de contraer el VIH. Estas ETS, a su vez, pueden aumentar las posibilidades de adquirir el VIH. En los EEUU, las enfermedades que se reportan con mayor frecuencia son las ETS. Cada año ocurren cerca de 12 millones de nuevos casos de ETS, 3 millones de estos entre los jóvenes.¹ En 1996, por primera vez en los EEUU se experimentó un descenso en la cantidad de muertes a causa del SIDA. Sin embargo, continúan apareciendo nuevos casos, en 1996 se observó el mayor incremento proporcional de casos de SIDA entre hombres y mujeres que adquirieron el SIDA por contacto heterosexual (28% para hombres, 23%, en mujeres).² En los EEUU, un poco más de los 64 millones de embarazos en 1998 no fueron planeados (56%). Una cantidad casi igual de embarazos terminaron en abortos (44%) así como en nacimientos (43%).³ En 1996, un poco más de medio millón de mujeres menores de 20 años dieron a luz, y dos tercios de estos no fueron planeados. Los embarazos no planeados⁴ tienen graves consecuencias personales y sociales. ¿las ETS afectan al VIH? Indudablemente. Primero, una persona VIH- con una ETS tiene de 2 a 5 veces más posibilidades de contraer el VIH debido a las lesiones y a la respuesta del sistema inmune ante la presencia de una ETS; lo cual facilita la entrada del VIH. Segundo, una persona VIH+ con una ETS es más infecciosa, por lo tanto transmite más facilmente el VIH a su pareja VIH-. Tercero, una persona VIH+ puede tener más posibilidades de contraer otras ETS. Esta “sinergia epidemiológica” puede ser la responsable del aumento de VIH en algunas poblaciones.⁵ Muchos estudios han demostrado la conección entre el VIH y las ETS. Un estudio en Malawi descubrió que los hombres infectados con VIH y gonorrea tenían una concentración de VIH en el sémen 8 veces mayor a la de hombres VIH positivos que no estaban infectados con ninguna otra ETS. Después del tratamiento para las ETS, la concentración de VIH en el sémen declinó a niveles no muy diferentes a los que tenían previos a la ETS. Esto indica que las ETS incrementan los niveles infecciosos del VIH y que la detección y tratamiento de las ETS en personas VIH positivas puede contribuir a prevenir la transmisión del VIH.⁶ ¿existe alguna conneción entre la prevención de las ETS y las del VIH? Si y no. A pesar de que tanto la epidemia de las ETS como la del VIH han crecido paralelamente, la labor de prevención al combatir las consecuencias adversas del comportamiento sexual no siempre ha funcionado en tándem. En los EEUU, la transmisión del VIH por vía heterosexual sigue creciendo al igual que en personas de color y los jóvenes. Lo mismo ocurre con las ETS en el Sureste y en ciertas urbes a lo largo de los EEUU, en donde la gonorrea y el VIH convergen claramente, especialmente entre la mujer joven Afro-Americana.⁷ La labor de prevención del VIH podría ser más eficaz en ciertas poblaciones si el uso del condón y el VIH formara parte de las campañas de prevención de embarazos y de ETS. Los jóvenes tienen mayores posibilidades de conocer a alguien con una ETS o que haya tenido un embarazo no planeado que conocer a alguien con VIH. Los programas de prevención del VIH, al igual que las clínicas de ETS y planificación familiar pueden desarrollar o crear un mensaje más eficaz y realista si se combinaran los tres elementos-VIH, ETS, embarazos no planeados -usando el mensaje que los condones les protegen en contra de los tres.^8,9 ¿qué está funcionando? En una área rural de Tanzania, un programa a nivel comunitario se esforzó por mejorar el diagnóstico y tratamiento de las ETS como una forma de prevenir la infección del VIH. El programa capacitó al personal de salud existente en cuanto al manejo de casos de ETS y asegurando la disponibilidad de antibióticos eficaces para combatir las ETS; además educó a la comunidad en cuanto a las ETS y promovió el cuidado de la salud. Se reportaron menores índices de SIDA entre las personas que participaron en la intervención comunitaria (como en un 40%) en comparación con las personas que no participaron en dicha intervención.¹⁰ El “Proyecto RESPECT” (RESPETO), un programa aleatorio, ofreció consejería y pruebas de detección de VIH en clínicas de ETS de 5 ciudades estadounidenses con altos índices de seroprevalencia del VIH. El programa evaluó si la consejería interactiva era más eficaz que los mensajes informativos en cuanto a reducir conductas de alto riesgo y prevenir el VIH u otras ETS. El programa registró un impacto relativamente mínimo-entre las intervenciones de consejería interactiva de 2 y 4 sesiones. Sin embargo se presentaron menos casos de ETS, incluyendo el VIH, entre esos grupos al compararse con los grupos que solo recibieron los mensajes informativos. Se reportó un aumento en el uso del condón en todos los grupos. El”Proyecto RESPECT” demostró que la estrategia de una breve consejería puede ser muy útil en clínicas públicas y que las intervenciones con consejería pueden tener un impacto en las tasas de ETS en poblaciones de alto riesgo (de contagio).¹¹ Un programa de prevención del VIH fue implementado en una clínica de ETS al Sur del Bronx, New York, debido a la alta concentración de hombres y mujeres a riesgo de contagio. El programa fue diseñado para interrumpir en lo más mínimo con los servicios clínicos, mientras se impartía consejería apropiada al medio cultural del paciente. Estos tenían acceso a un video, en Español o Inglés, sobre el uso del condón, o a una combinación de video y sesión de grupo interactivo. Los pacientes recibieron cupones para condones gratis válidos en una farmacia cercana a la clínica. Los clientes que vieron el video usaron más los cupones (que los que no lo vieron), y los que vieron el video y participaron en la sesión de grupo aún más.¹² En Seattle, Washington la organización de “People of Color Against AIDS Network” o POCAAN, descubrió que debido al estigma que rodea al VIH, los educadores de prevención no siempren tuvieron éxito atrayendo a las poblaciones a mayor riesgo especialmente a los hombres Afro-Americanos y Latinos entre los 13 y 35 años de edad. En 1990, POCAAN decidió enviar el mensaje enseñando sobre ETS y salud sexual ya que esta población era más receptiva a este tipo de intervención. El programa hace uso del reclutamiento y concientización en las calles y al hacer presentaciones en diferentes sitios tales como centros de detención juvenil, en escuelas secundarias, en clases de Inglés como segunda lengua (ESL) y en centros para el tratamiento de droga-adicción. Este programa aseguró servicios gratis en una clínica de ETS para los participantes. Adicionalmente, POCAAN continuamente educa y pone al día a su personal en lo que a ETS se refiere y se esfuerzan mucho por integrar el tema de las ETS en mensajes de prevención y en toda actividad relacionada con el VIH.¹³ ¿qué queda por hacer? Es hora de integrar aún más las ETS, el VIH y los embarazos no planeados en esfuerzos programáticos y científicos. Siempre y cuando sea factible, los programas de prevención del VIH, las clínicas para las ETS, las de planificación familiar, y las que ofrecen cuidado primario, necesitan incorporar estos tres elementos-VIH, ETS y embarazos no planeados-en sus servicios de educación, de la prueba de detección, de consejería, y de tratamiento.⁹ Los estudios sobre VIH, tanto clínicos como conductuales, deben incluir los efectos de las ETS y de los embarazos. Aunque los recursos para combatir el VIH, los embarazos no planeados, y las ETS se hacen tradicionalmente por separado, las agencias del gobierno y las fundaciones deben designar fondos para mejorar la coordinación o integración de estos. Los trabajadores de ETS, VIH y planificación familiar deben recibir el mismo entrenamiento. Los grupos de planificación comunitaria (de programas de VIH locales) deben tomar en cuenta aquellos grupos que muestran altos indices de ETS y de embarazos no planeados ademas del VIH en su programación. A medida que los fondos para servicios escasean, es importante que los servicios para combatir las ETS, los embarazos no planeados, y el VIH no tengan que competir por fondos; más bien sería adoptar nuevas formas de lucha para combatir estas epidemias convergentes.

¿quién lo dice? 1. Eng TR, Butler WT, eds. The Hidden Epidemic: Confronting Sexually Transmitted Diseases. Washington, DC : National Academy Press; 1997. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Update: trends in AIDS incidence-United States, 1996 . Morbidity and Mortality Weekly Report. 1997;46:861-867. 3. Forrest JD . Epidemiology of unintended pregnancy and contraceptive use . American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1994;170:1485-1489. 4. Centers for Disease Control and Prevention. State-specific birth rates for teenagers-United States, 1990-1996 . Morbidity and Mortality Weekly Report. 1997;46:837-842. 5. Wasserheit JN. Epidemiological synergy. Interrelationships between human immunodeficiency virus infection and other sexually transmitted diseases . Sexually Transmitted Diseases. 1992;19:61-77. 6. Cohen MS, Hoffman IF, Royce RA, et al. Reduction of concentration of HIV-1 in semen after treatment of urethritis: implications for prevention of sexual transmission of HIV-1 . The Lancet. 1997;349:1868-1873. 7. Otten MW, Zaidi AA, Peterman TA, et al. High rate of seroconversion among patients attending urban sexually transmitted disease clinics . AIDS. 1994;8:549-553. 8. St. Louis ME, Wasserheit JN, Gayle HD. Editorial: Janus considers the HIV pandemic-harnessing recent advances to enhance AIDS prevention . American Journal of Public Health. 1997;87:10-12. 9. Cates W. Sexually transmitted diseases and family planning. Strange or natural bedfellows, revisited . Sexually Transmitted Diseases. 1993;20:174-178. 10. Stein Z. Family planning, sexually transmitted diseases, and the prevention of AIDS-divided we fail? American Journal of Public Health. 1996;86:783-784. 11. Grosskurth H, Mosha F, Todd J, et al . Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomized controlled trial . The Lancet. 1995;346:530-536. 12. Kamb ML, Bolan G, Zenilman J, et al. Does HIV/STD prevention counseling work? Results from a multi-center randomized trial. Presented at 12th Meeting of the International Society of Sexually Transmitted Diseases Research, Seville, Spain. 1997.

• Contact: Mary Kamb (404) 639-2080.

13. O’Donnell LN, San Doval A, Duran R, et al. Video-based sexually transmitted disease patient education: its impact on condom acquisition . American Journal of Public Health. 1995;85:817-822

• Contact: Lydia O’Donnell, Education Development Center, (617) 969-7100 X2368.

14. US Conference of Mayors. Sexual Health and STDs: an avenue to HIV prevention services. AIDS Information Exchange. 1995:12:6-8. Contact: Kevin Harris (206) 322-7061 x233.

Preparado por Pamela DeCarlo*, Nancy Padian PhD**; Traducción Romy Benard-Rodriguez* *CAPS, **UCSF Department of Obstetricts, Gynecology and Reproductive Services Agosto 1998. Hoja Informativa 31S.

¿Cómo pueden colaborar los proveedores de servicio y los investigadores?

¿por qué colaborar?

“La investigación sobre la prevención del VIH-por muy buena que sea-no detiene la infección del VIH. La investigación del comportamiento sobre el VIH sólo puede detener la infección del VIH si sus resultados se utilizan en el mejoramiento de programas ya implementados.”¹ -Jeff Kelly

Toda persona que trabaja en el área de prevención de VIH quiere lograr disminuir la propagación del VIH. Cuando los investigadores y las agencias comunitarias (CBO por sus siglas en inglés) colaboran es posible mejorar los programas comunitarios, las investigaciones científicas y por consiguiente los esfuerzos de prevención del VIH. Para evaluar y realizar programas de prevención que sean útiles en las comunidades, los investigadores han de comprender cómo funcionan los programas de educación para la salud y de organización comunitaria, cómo tener acceso a las poblaciones que estudian (las mismas que atienden las CBO), y las maneras mas útiles de divulgación de resultados. Estos recursos se obtienen al colaborar con las CBO y pueden contribuir al mejoramiento de las investigaciones.² La misión de muchas CBO es impartir programas, no evaluarlos. Éstas podrían requerir de colaborar con investigadores al utilizar intervenciones ya comprobadas, evaluar programas en operación o para incorporar elementos teóricos en el diseño de una intervención. Trabajar con los investigadores puede ayudar a mejorar los programas.³ En EEUU los financiamientos federales, estatales, locales y privados requieren cada vez más que las CBO utilicen la teoría en el diseño de sus programas y que evaluen estos programas.

¿qué implica la colaboración?

Los investigadores y proveedores de servicio pueden trabajar juntos de muchas formas, y el grado de colaboración puede variar. La colaboración puede ser una acción simple y de corta duración, como ayudar a una CBO en la formulación de preguntas para una encuesta o cuando los investigadores quieren saber más sobre la población que las CBO sirven. Aún si la relación entre investigador y proveedor de servicios es limitada, hay maneras de combinar la experiencia y las habilidades de ambos y de optimizar los resultados del trabajo en conjunto. La colaboración también puede ser relativamente compleja y requerir de tiempo y recursos. Los proveedores de servicio y los investigadores pueden colaborar en la evaluación de programas, diseño de programas, y/o en el análisis datos. Generalmente, esta colaboración implica 1) seleccionar al colaborador (ya sea el investigador o la CBO); 2) crear la relación entre sí; 3) decidir qué se va a investigar (la pregunta de investigación); 4) conducir la investigación o la evaluación; 5) analizar e interpretar la información; 6) divulgar los resultados.⁴ El último paso en la colaboración podría implicar la creación de programas basados en los resultados de la investigación.

¿qué obstáculos enfrenta la colaboración?

La colaboración puede ser interpretada como el encuentro entre dos culturas: la cultura de la investigación y la de las CBO. Tanto investigadores como proveedores de servicio poseen culturas de trabajo particulares que incluyen ciertas normas, incentivos, lenguaje, percepción de tiempos, recursos, capacitación, educación y expectativas que a menudo difieren entre sí.⁵ Por ejemplo, las CBO deben resolver las necesidades inmediatas de sus afiliados mientras que los investigadores generalmente trabajan en proyectos de 2-5 años de duración con objetivos a largo plazo. A menudo las CBO desconfían de los investigadores pues se sienten “usadas” por los mismos para la recolección sus datos, toman todo el crédito y no proporcionan la información a cambio.⁶ También llegan a sentir que los investigadores tienen un exceso de recursos; por ejemplo, el personal de una CBO llega a recibir salarios muy por debajo de los que sus colaboradores investigadores reciben. Por otro lado los investigadores a menudo se frustran por el ritmo acelerado de las CBO, la falta de personal y la falta de prioridad para las actividades de investigación. Cuando la CBO y el investigador colaboran en un proyecto, existe un desbalance de poder inherente. A los investigadores se les percibe como “expertos” por su grado académico. La sabiduría de las CBO-conocimiento de la comunidad, del funcionamiento de intervenciones y su acceso a la población-algo que los investigadores subestiman y pasan por alto.

¿qué se está haciendo?

Un método sencillo pero vital de colaboración es asegurarse que los datos recolectados por el investigador estén a disponibilidad de la CBO. La Universidad de British Columbia en Canadá, realizó un estudio a gran escala sobre cómo utilizan los sistemas de salud y los recursos comunitarios las personas que viven con VIH/SIDA. Después del estudio, se contrató a un investigador de enlace comunitario para que trabajara con las CBO y juntos determinaran las necesidades de información de las mismas y analizaran la enorme y valiosa base de datos del estudio para ser usada en los programas de las CBO.⁷ Otro método de colaboración más complejo, implica trabajar juntos desde el inicio para el desarrollo de programas. La Fundación de SIDA de San Francisco (SFAF sus siglas en inglés) quería entender porqué los hombres gay/bisexuales continuaban infectándose con el VIH, por lo que inició una investigación cualitativa con hombres de alto riesgo en colaboración con CAPS-UCSF. La SFAF y los investigadores se reunían semanalmente a comentar la pregunta de investigación, el diseño del instrumento y a discutir las transcripciones de entrevistas. Desarrollaron y evaluaron dos intervenciones y una campaña publicitaria. Como producto de esta colaboración, los programas Gay Life y Black Brothers Esteem continúan operando.⁸ La colaboración a menudo requiere del apoyo de una infraestructura sólida. En San Francisco, la iniciativa de colaboración de CAPS brindó fondos, capacitación, supervisión, asistencia técnica y compaginó investigadores con CBO para efectuar la evaluación de programas. Esta iniciativa fue financiada conjuntamente por la universidad y fundaciones privadas. Las CBO formularon las preguntas de investigación y realizaron la evaluación con ayuda de los investigadores. Los resultados fueron divulgados en foros públicos y a través de un ejemplar especial de una revista científica. Este modelo colaborativo ha sido replicado a lo largo de los EEUU.⁹

¿cuáles son las mejores prácticas?

Aunque colaborar puede ser una actividad intensa de trabajo y de recursos, los beneficios para la CBO, el investigador y el campo de la prevención del VIH ameritan la inversión. Las siguientes recomendaciones pueden ayudar a asegurar una experiencia satisfactoria:^10,11

• Escoger cuidadosamente al colaborador (CBO o investigador). Entrevistar varios individuos y agencias. Pedir y revisar sus referencias.
• La agencia debe generar un interés y sentido de pertenencia entre sus directivos y su personal hacia el proyecto.
• Definir roles y responsabilidades clara y repetidamente.
• Planear y presupuestar el tiempo empleado por el investigador y la CBO para comunicarse y reunirse.
• Resolver conflictos en la medida que surjan.
• Tener flexibilidad en cuanto a posibles cambios en el ámbito y/o amplitud de la investigación.
• Anticipar cambios de personal y anticipar tiempo para orientar y adiestrar al nuevo personal.
• Ayudar a capacitar a la agencia antes de iniciar una investigación .La investigación formativa, la descriptiva y la de desarrollo teórico son de mucha utilidad; la evaluación de los resultados no es siempre la mejor opción para nuevas intervenciones o nuevas CBO.
• Diseñar una investigación que tenga “una protección”, es decir, si se está evaluando una nueva intervención, quizá se deba incluir desde el inicio preguntas de investigación alternas.
• Planear estrategias de divulgación a la comunidad en todas las fases de la investigación.
• Monitorear conjuntamente el control de calidad de la investigación.
• Asegurar que se tengan los recursos y apoyo adecuados para el momento de la intervención y de la evaluación.

¿qué sostiene a la colaboración?

Existen algunas iniciativas recientes por medio de becas y subvenciones federales, privadas y universitarias. Sin embargo los proveedores de fondos deben continuar designando dinero para el trabajo conjunto entre investigadores y CBO, y este requisito deberá estar estructurado dentro de la propuesta de solicitud de fondos (grant);¹² así los fondos tan requeridos para los programas no irán sólo hacia la investigación. La colaboración, además de requerir de fondos adecuados requiere de tiempo, energía y compromiso. Sin éstos requerimientos básicos la meta final de la colaboración-una prevención del VIH más efectiva-no se logrará.

¿quién lo dice?

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Recursos:

Behavioral and Social Science Volunteer Program (BSSV) American Psychological Association 750 First Street, N.E. Washington, D.C., 20002-4242 202/218-3993 Fax: 202/336-6198  https://www.apa.org/pi/aids/resources/exchange/2013/01/bssv-program  HIV Community-Based Research www.cbrc.net Loka Institute PO Box 355 Amherst, MA 01004 413/559-5860 https://centerhealthyminds.org/programs/loka-initiative

Preparado por Ellen Goldstein MA*, Beth Freedman MPH*, Dan Wohlfeiler MPH**; Traducción Romy Benard-Rodríguez y Maricarmen Arjona *CAPS, **STD Prevention Training Center Septiembre 2001. Hoja Informativa 40S

¿Qué papel juega la infección aguda en la prevención del VIH?

¿qué es la infección aguda?

El término infección aguda por VIH se refiere a la primera etapa de la infección, inmediatamente después de que una persona quede infectada y antes del desarrollo de una respuesta de los anticuerpos contra la infección. La segunda etapa de la infección es la seroconversión, cuando se forman anticuerpos específicos contra el VIH. Durante la infección aguda por VIH, existen altos niveles del virus ya que todavía no se ha desarrollado la respuesta de anticuerpos.^1,2 Determinar si hay una infección aguda por VIH es un paso crítico en los esfuerzos de prevención. Las pruebas convencionales del VIH no detectan la infección aguda, pero se calcula que casi la mitad de las nuevas infecciones tal vez ocurren cuando una persona con infección aguda transmite el VIH sin saberlo.³ Todavía no existe una definición del síndrome retroviral agudo porque existen muchos síntomas asociados con la infección aguda por VIH. Al cabo de un periodo de incubación de entre 1 y 3 semanas, aproximadamente el 50% de las personas con infección aguda por VIH padecen dolor de cabeza, dolor de garganta, fiebre, dolor muscular, anorexia, salpullido o diarrea.⁴ Los síntomas por lo general son leves y pueden durar días o semanas. Es fácil pasar por alto o ignorar las señales de infección aguda. La mitad de las personas con infección aguda nunca percibirá síntoma alguno. Asimismo, los síntomas del síndrome retroviral agudo son similares a los de otras enfermedades comunes tales como la mononucleosis infecciosa y la influenza, por lo que muchas veces la infección aguda por VIH se queda sin diagnosticar.⁴

¿cómo se detecta la infección aguda?

La infección aguda no puede detectarse con la mayoría de las pruebas del VIH habituales, pues éstas detectan los anticuerpos específicos contra el VIH en la sangre o en las secreciones bucales producidos por el sistema inmunológico durante la seroconversión. Por lo tanto, una persona muy recién infectada obtendrá un resultado negativo en las pruebas convencionales del VIH. La prueba de amplificación del ácido nucleico (PAAN) puede detectar la infección aguda por VIH buscando la presencia del virus.⁵ Ya que es costoso aplicar la PAAN en cada muestra individual, muchos centros de pruebas combinan las muestras de sangre VIH negativas para analizarlas en conjunto. Esta estrategia de aplicar la PAAN conjuntamente hace factible la detección de la infección aguda en entornos con baja incidencia de enfermedad pero con un alto volumen de pruebas.⁶ Las muestras de sangre con resultados inicialmente negativos pueden ser analizadas de forma rutinaria usando la estrategia de aplicar la PAAN conjuntamente para detectar la infección aguda por VIH. Si un cliente tiene un resultado negativo en la prueba de anticuerpos de VIH pero un resultado positivo en la prueba PAAN para la detección del virus, es importante que regrese a la clínica para recibir consejería de seguimiento y repetir la prueba para confirmar la infección por VIH.

¿qué efectos tiene sobre la prevención?

La única manera de saber si uno es VIH+ y de tomar precauciones para evitar la transmisión es someterse a una prueba del VIH. Sin embargo, pueden pasar dos o más meses después de la infección inicial antes de que se produzca un resultado VIH+ con la mayoría de las pruebas de mayor uso en la actualidad. Estos dos meses son críticos en la prevención del VIH: se calcula que casi la mitad de las transmisiones del VIH sucede durante la etapa de infección aguda,¹ precisamente cuando existen altos niveles del virus en el cuerpo.^2,3 Se ha comprobado que una carga viral elevada está asociada con un mayor riesgo de transmisión del VIH.⁷ Si las personas se encuentran en auge de infeccionsidad durante la infección aguda, es probable que en esta etapa muchas transmitan el VIH sin saberlo. Una persona con infección aguda cuya prueba de anticuerpos resulte negativa puede transmitir el VIH aunque siga las prácticas recomendadas para evitarlo como revelar su condición o estatus de VIH, tener contacto sexual o compartir equipos de inyección de drogas únicamente con personas VIH -. Las personas con infección aguda por VIH pueden beneficiarse de más consejería centrada en estrategias inmediatas de reducción de riesgos y de la aclaración de los resultados contradictorios de las pruebas. Es importante ofrecerles ayuda para revelar su condición así como pruebas y consejería para sus parejas.⁸

¿se puede tratar la infección aguda?

Tratar el VIH durante la etapa de infección aguda puede fortalecer el sistema inmunológico y retrasar la evolución de la enfermedad. Un estudio dio seguimiento a personas VIH+ que iniciaron la terapia antirretroviral altamente activa (TARAA o TARSA) durante la etapa de infección aguda. Sus niveles de carga viral y de células CD4 resultaron mucho mejores que las de otras personas VIH+ que iniciaron la TARAA en una etapa posterior.⁹ Los protocolos de tratamiento del VIH generalmente recomiendan que las personas VIH+ asintomáticas, con carga viral baja y con niveles de CD4 saludables esperen antes de iniciar la TARAA.¹⁰ Es posible que sea beneficioso comenzar el tratamiento durante la infección aguda. No obstante, la decisión de empezar a tomar medicamentos contra el VIH es de suma importancia, pues tienen numerosos efectos secundarios y toxicidades y actualmente no existen estudios a largo plazo sobre la eficacia del tratamiento de la infección aguda.¹¹

¿qué se está haciendo al respecto?

Carolina del Norte ha instituido un programa (Screening and Tracing Active Transmission– STAT) para identificar y tratar nuevas infecciones por VIH. Como parte del STAT y en centros financiados públicamente, toda prueba del VIH estándar que resulte negativa se vuelve a analizar aplicando la PAAN. En 2003, la PAAN detectó 23 casos adicionales de VIH, un aumento del 3.9% en la tasa de identificación de casos. Las 23 personas con infección aguda fueron notificadas, 21 iniciaron atención médica de VIH y 48 de sus parejas sexuales se hicieron la prueba del VIH y recibieron conserjería sobre reducción de riesgos y remisiones a otros servicios.⁶ En el 2003, el Departamento de Salud Pública de San Francisco empezó a hacer pruebas de detección de infección aguda por VIH entre las personas que acudieron a la clínica de ETS/ITS de la ciudad para recibir consejería y pruebas del VIH. En el 2004, se detectaron 11 casos de infección aguda por VIH, lo que refleja un aumento del 8.8% en la detección de casos de VIH. El personal del programa se encargo de contactar, notificar y manejar la situación con las parejas de todas las personas recién diagnosticadas con el virus.^8,12 En un centro hospitalario de atención urgente en Boston, MA, todos los pacientes que tenían síntomas de una enfermedad viral y que reportaron factores de riesgo de infección por VIH se sometieron a una prueba para detectar la infección aguda por VIH. La mayoría de los pacientes (el 68%) aceptaron hacerse la prueba aunque habían acudido al hospital por otros problemas no relacionados con el VIH. De los 499 pacientes que se hicieron la prueba en el año 2000, a 5 se les encontró una infección aguda por VIH y 6 tenían infección crónica. De los 5 pacientes con infección aguda por VIH, 4 regresaron para recibir los resultados de la prueba, fueron evaluados por un médico o enfermera de VIH e iniciaron la terapia antirretroviral.¹³

¿qué queda por hacer?

La infección aguda por VIH es difícil de detectar y muchas veces se queda sin diagnosticar. Los médicos de atención primaria y los trabajadores de salud en salas de emergencia, centros de atención urgente y clínicas de ETS/ITS necesitan orientación y capacitación sobre los síntomas de la infección aguda por VIH. Los proveedores médicos con pacientes que muestran señales de enfermedad viral tales como la influenza o la mononucleosis deben hacerles una breve evaluación del riesgo de la infección por VIH y remitirlos a centros de consejería y pruebas del VIH según la necesidad. Se necesitan más centros de consejería y pruebas del VIH que ofrezcan pruebas para detectar la infección aguda, especialmente en áreas de alta incidencia y en entornos de alto riesgo tales como las clínicas de ETS/ITS. Para lograr esto, es preciso ampliar los recursos de capacitación, asistencia técnica y financieros para las organizaciones que ofrecen pruebas de infección aguda por VIH. Para fomentar el uso de la prueba PAAN se necesitan cambios en los protocolos de reembolsos estatales y federales, así como en los seguros públicos y privados. Identificar a las personas con infección aguda por VIH puede ser una estrategia eficaz de prevención del VIH, porque se enfoca en las personas con mayor riesgo de transmisión. Después de la prueba, las personas con infección aguda pueden necesitar consejería más extensa con remisiones a: atención médica, servicios sociales como el tratamiento para la drogadicción o el alcoholismo, servicios de salud mental y programas de prevención para personas VIH+. La infección aguda también es una etapa crítica para identificar a parejas sexuales y compañeros de consumo de drogas, como también lo es para ofrecer servicios de ayuda para la revelación, tales como la notificación, consejería, pruebas y remisión a servicios para las parejas.^2,16

¿quién lo dice?

1. Pilcher CD, Eron JJ, Galvin S, et al. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment and prevention . Journal of Clinical Investigation. 2004;113:937-945. 2. Pope M, Haase AT. Transmission, acute HIV-1 infection and the quest for strategies to prevent infection . Nature and Medicine. 2003;9:847-852. 3. Wawer MJ, Gray RH, Sewankambo N, et al. Rates of HIV-1 transmission per coital act, by stage of HIV-1 infection, in Rakai, Uganda . Journal of Infectious Diseases. 2005;191:403-409. 4. Schacker T, Collier AC, Hughes J, et al. Clinical and epidemiologic features of primary HIV infection . Annals of Internal Medicine. 1996;125:257-264. 5. Quinn TC, Brookmeyer R, Kline R, et al. Feasibility of pooling sera for HIV-1 viral RNA to diagnose acute primary HIV-1 infection and estimate HIV incidence . AIDS. 2000;14:2751-2757. 6. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Detection of acute infections during HIV testing in North Carolina . New England Journal of Medicine. 2005;352:1873-1883. 7. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et al. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. New England Journal of Medicine. 2000;342:921-929. 8. Klausner J, Kohn R, Nieri G, et al. A comprehensive HIV surveillance & disease control program in a sentinel site: San Francisco municipal STD clinic, 2004. Presented at the National HIV Prevention Conference, Atlanta, GA, 2005. Abst # W0-L0405. 9. Hecht F, Wang L, Collier A, et al. Outcomes of HAART for acute/early HIV-1 infection after treatment discontinuation. Presented at the 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2005. Abst# 568. 10. Department of Health and Human Services. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Oct 2005. aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf 11. Geise R, Maenza J, Celum CL. Clinical challenges and diagnostic approaches to recognizing acute human immunodeficiency virus infection . American Journal of Medicine. 2001;111:237-238. 12. Truong HM, McFarland W, Kellogg T, et al. Detection of acute HIV infection among STD clinic patients in San Francisco. Presented at the 13th Conference on Retro-viruses and Opportunistic Infections. 2006. Abst #914. 13. Pincus JM, Crosby SS, Losina E, et al. Acute human immunodeficiency virus infection in patients presenting to an urban urgent care center . Clinical Infectious Diseases. 2003;37:1699-1704. 14. Kuo AM, Haukoos JM, Witt MD, et al. Recognition of undiagnosed HIV infection: an evaluation of missed opportunities in a predominantly urban minority population . AIDS Patient Care and STDs. 2005;19:239-246. 15. Hightow L, MacDonald P, Boland M, et al. Missed opportunities for the diagnosis of acute infection: room for improvement. Presented at the 12th Conference on Retroviruses and Opportunis-tic Infections. 2005. Abst# 565. 16. Centers for Disease Control and Prevention. HIV transmission among black college student and non-student men who have sex with men– North Carolina, 2003 . Morbidity and Mortality Weekly Report. 2004;53:731-734.

Preparado por Hong-Ha M. Truong, PhD, MS, MPH*; Christopher D. Pilcher MD** *CAPS, *Gladstone Institute of Virology and Immunology, **University of North Carolina Chapel Hill Mayo 2006 . Fact Sheet #59S Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Michael Busch, Andrew Forsyth, Karlissa Foy, Sabine Kinloch-de Loes, Mario Legault, Elizabeth Londoño, Willi McFarland, Jon Pincus, Elisabeth Puchhammer-Stöckl, Kathleen Sikkema.

Should we teach only abstinence in sexuality education?

Why all the fuss?

Schools have become a battleground in the nation’s culture wars. In the fight over the hearts, minds-and libidos-of our nation’s teenagers, the latest skirmish involves sex education. The question is not whether education about sexuality belongs in the schools (there is well nigh universal accord on this score),¹ but rather, how to approach the topic. “Just say no” is the answer, at least according to a growing number of champions of “abstinence only” curricula. Abstinence-only approaches include discussions of values, character building and refusal skills, while avoiding specific discussions of contraception or safer sex. Comprehensive sexuality education begins with abstinence but also acknowledges that many teenagers will choose to have sex and thus need to be aware of the consequences and how to protect themselves. Such programs include instruction in safe sex behavior, including use of condoms and other contraceptives.² The abstinence-only sex education movement has been propelled by the persistent but mistaken belief that comprehensive sexuality education itself somehow seduces teenagers into sexual activity. By this reasoning it follows that schools should either ignore the issue or discuss sexuality only in terms of fear and disease. The casualties in this war are teenagers themselves, denied information about how to prevent pregnancy or sexually transmitted diseases in the highly likely event that they have sexual intercourse.

Policy developments

Abstinence-only proponents got a big boost when, as part of the federal welfare reform legislation, Congress earmarked $50 million dollars per year for the next five years for abstinence-only school programs. Eight specific criteria have been established for programs, including the mandate that their “exclusive purpose” be teaching the “social, psychological and health gains” to be realized from abstinence. The block grant requires 75 percent matching funds from other public or private sources, for an annual total of more than $87 million.³ Every state in the union applied for the federal abstinence funding. Some expect to use it only for children in early grades or for media campaigns, a strategy which avoids putting a teacher in the position of being unable to answer a question about birth control or barrier methods of protection from high school students.⁴

Abstinence for whom? until when?

Abstinence-only curricula typically seek to encourage abstinence from sexual activity until marriage. In support of this goal, abstinence proponents use arguments that fly in the face of both science and human experience. The federal abstinence provisions include the statement: “Sexual activity outside the context of marriage is likely to have harmful psychological and physical effects.” This conclusion is as unsubstantiated as it is startling, in light of the statistic that 93 percent of American men and 80 percent of American women between ages 18 and 59 were not virgins on their wedding night.⁴ In the debate over the role for abstinence in sexuality education, little pain is taken to avoid the distinction, for example, between abstinence for 12 or 13-year olds versus 17 or 18-year-olds. Few could argue with a near exclusive focus on abstinence for young children. For older teens, sexuality education needs to be relevant for the substantial share of adolescents who choose to have sex. Two thirds (66%) of American high school seniors have had sex.⁵ Pleas to abstain from sex until marriage must also be considered in light of the current average age at which Americans first tie the knot (approximately 24 for women and 26 for men).⁶ Moreover, the exhortations to avoid sex until marriage have little, if any, meaning for gay teens.

Great expectations?

The sex education debate sometimes grows so heated as to lose a sense of proportion. Great expectations are heaped on school-based programs. Most teaching is assessed by measuring its impact on knowledge rather than behavior outside of the classroom.⁷ It is a tall order to establish the relationship between classroom sex education and changes in behaviors such as delays in initiating intercourse or increases in contraceptive use. Classroom instruction must be factored into the conflicting mix of influences from peers, parents, churches and a media barrage of pro-sex messages. If all young people had safe and secure lives, a “just say no” message by itself might be useful. But for most, risk taking is part of a constellation of internal and external influences. A 1995 national survey reported that 16% of girls whose first intercourse was before age 16 reported that initiation of intercourse was not voluntary. School-based programs by definition also fail to reach many of those at highest risk, such as “runaway” or “throwaway” youth.⁹ Abstinence-only or abstinence plus? The best sex education begins with abstinence as a starting point, both encouraging it for young people who are not ready for sex and supporting those who choose it for whatever reason. Abstinence-only proponents have criticized more comprehensive approaches for focusing only on “plumbing,” sending “mixed messages” and ignoring values. Clearly, the best sex education programs address more than the biology of sex and risk (although kids are owed the basic facts on how their bodies work and how to protect themselves against unintended pregnancy and sexually transmitted diseases). So far, abstinence-only programs have failed to meet scientific tests of proven effectiveness. A recent review found only six published studies in the peer-reviewed literature examining abstinence-only programs.¹⁰ None was found effective, in part due to poor evaluation; one was clearly ineffective. If the federal government is going to fund approaches absent any proof of significant program effects, state officials who accept federal dollars should insist that the programs be thoroughly and rigorously evaluated. The new quarter billion dollar federal program for abstinence-only teaching furthers a religious and political, not a public health agenda.¹¹ Political agendas and discomfort with teen sexuality obstruct the ability to conduct research on which programs work best in preventing HIV and unintended pregnancies. It is not enough to agree on what adults would like young people to hear. Delivery of politically palatable-rather than effective-curricula may serve the interest of adults, but will cheat many young people.

What really works?

For all their antipathy, abstinence-only advocates and comprehensive sexuality education proponents share common goals: the prevention of unintended pregnancies, HIV and other STDs. A number of comprehensive sex education curricula examined in rigorous studies have achieved modest delays in sexual intercourse, reductions in number of partners, and increases in contraceptive use. A national review outlined a variety of elements of effective programs: tailoring to the age and experience of the audience; focus on risky sexual behavior; sound theoretical foundation; provision of basic facts about avoiding risks of unprotected sex; acknowledgement of social pressures to have sex; and practice in communication, negotiation and refusal skills.¹⁰ The guardians of quality education, including teachers, parents, school boards, and legislators have a duty to consider more than the leanings of one advocacy group or another. Credible, objective evidence about the ability of specific programs to achieve their goals is essential. Decision makers need to separate value questions from questions of effectiveness in sex education, and find the common ground.

Says who?

Kaiser Family Foundation. The Kaiser Survey on Americans and AIDS/HIV. Menlo Park, CA: 1998. 2. National Institutes of Health. Interventions to Prevent HIV Risk Behaviors. Consensus Development Conference Statement . Washington, D.C.:1997; Feb. 11-13. 3. Block Grant Guidance for the Abstinence Education Provision of the 1996 Welfare Law P.L. 104-193. For more information, contact: Department of Health and Human Services, PHS/HRSA/MCHB/OD/CB-18-20, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20857, (301) 443-0205. 4. Associated Press. Sex education that teaches abstinence wins support. New York Times. July 23,1997;A19. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Youth risk behavior surveillance-United States , 1995. Morbidity and Mortality Weekly Report. 1996;45(No. SS-4):1-86. 6. The Alan Guttmacher Institute. Sex and America’s Teenagers. New York, 1994. http://www.agi-usa.org/ 7. Kirby D. Sex and HIV/AIDS education in schools . British Medical Journal. 1995;311:403. 8. National Center for Health Statistics. National Survey of Family Growth, cycle IV : 1990 telephone reinterview. Hyattsville, MD: US Department. of Health and Human Services; 1995. 9. Rotheram-Borus MJ, Koopman C, Haignere C, et al. Reducing HIV risk behaviors among runaway adolescents . Journal of the American Medical Association. 1991;266:1237-1241. 10. Kirby D. No Easy Answers: Research Findings on Programs to Reduce Teen Pregnancy . Washington, DC: National Campaign to Prevent Teen Pregnancy; 1997. 11. Ehrhardt AA. Our view of adolescent sexuality-a focus on risk behavior without the developmental context . American Journal of Public Health. 1996;86:1523-1525. Resources: The Alan Guttmacher Institute 120 Wall Street New York, NY 10005 (212) 248-1111 http://www.agi-usa.org/ Centers for Disease Control and Prevention Division of Adolescent and School Health 4770 Buford Highway, NE MS-29 Chamblee, GA 30341 (770) 488-3251 https://www.cdc.gov/healthyyouth/index.htm Sexuality Information and Education Council of the United States (SIECUS) 130 West 42nd Street, Suite 350 New York, NY 10036 (212) 819-9770. http://www.siecus.org National School Boards Association 1680 Duke Street Alexandria, VA 22314 (703) 838-6722 Contact: Brenda Z. Greene http://www.nsba.org

Prepared by Chris Collins* and Jeff Stryker* *CAPS, UCSF September 1997. Fact Sheet #30E Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Franciso should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National AIDS Clearinghouse at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © September 1997, University of California