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A validity and reliability study of the coping self-efficacy scale. Br J Health Psychol 2006 Sep; 11(3): 421–37.

¿Sirve el intercambio de jeringas?

(revisado 4/99)

¿por qué es necesario el intercambio de agujas/jeringas?

Más de un millón de personas en los EEUU se inyectan drogas con frecuencia, con un alto costo a la sociedad de más de 50 billones de dólares al sector salud, pérdidas de productividad, accidentes y crímenes.¹ Quienes se inyectan drogas se exponen a contraer el VIH o la hepatitis arriesgando así su propia salud, la de las personas con las que comparten agujas/jeringas, sus parejas sexuales y sus descendientes. Se calcula que en los EEUU la mitad de los nuevos casos de infección con VIH se presentan en Usuarios de Drogas Intravenosas (UDIs).² En la mujer, el 61% de todos los casos de SIDA se debe al uso de drogas inyectadas o por tener sexo con parejas UDIs. El uso de drogas inyectadas son la fuente de infección de la mitad de todos los casos de bebés con VIH en los recién nacidos.³ La forma más común de contraer la infección con hepatitis C se debe al uso de drogas inyectadas. Se calcula que hasta un 90% de UDIs están infectados con hepatitis C, la cual se transmite facilmente y puede dañar al hígado permanentemente.⁴ La hepatitis B se transmite a su vez por medio del uso de drogas inyectadas. Los programas de intercambio de agujas/jeringas (NEPs por sus siglas en Inglés) distribuyen agujas/jeringas limpias y se deshacen de las usadas por UDIs y generalmente ofrecen una variedad de servicios relacionados al caso, incluyendo servicios de referencia a programas de tratamientos por uso de drogas, consejería y pruebas de detección del VIH.

¿por qué comparten jeringas los UDIs?

La gran mayoría de los UDIs saben que al compartir el equipo de inyección se arriesgan a contraer el VIH y otras enfermedades. Sin embargo, no hay sufucientes agujas/jeringas disponibles y las que hay son muy costosas para los UDIs. Si lográramos rehabilitar a los UDIs, se eliminarían los casos de transmisión del VIH por uso de agujas/jeringas. Desafortunadamente, no todos los UDIs son capaces o están listos a tomar ese paso. Aún aquellos que tienen la motivación pueden encontrarse con escasos servicios disponibles. Los programas de tratamiento de drogas tienen largas listas de espera y es muy común la recaída. La mayoría de los estados en Norteamérica poseen leyes de paraphernalia la cual convierte en crímen la distribución de este equipo conocido como “el mecanismo para introducir drogas ilícitas al cuerpo.”⁵ Adicionalmente, diez estados y el Distrito de Columbia poseen leyes o regulaciones que exigen una receta médica para obtener agujas/jeringas. Los UDIs no cargan agujas/jeringas por temor al acoso o arresto policial. El temor a ser arrestado por cargar este equipo ha sido asociado al motivo por el cual comparten jeringas/agujas o cualquier otro equipo de inyección.⁶ En Julio de 1992, el estado de Connecticut aprobó leyes que permiten la compra y posesión de un máximo de diez jeringas sin receta logrando cambios paralelos a las leyes de paraphernalia. Después que estas leyes entraron en vigor la práctica de compartir agujas/jeringas diminuyó sustancialmente en UDIs y se efectuó un cambio de comprar agujas/jeringas en la calle a comprarlas en farmacias.⁷ Sin embargo, aunque legalmente sea permitido vender agujas/jeringas sin receta médica, los farmacistas, a menudo, resisten vendérselas a UDIs.

¿qué se está haciendo?

En EEUU, más de 80 ciudades de 38 estados y en el resto del mundo, han surgido NEPs para tratar el caso de los riesgos asociados con el uso de drogas inyectadas. Actualmente existen 113 NEPs en los EEUU. En Hawaii, el NEP opera con fondos del Departamento de Salud. Además de intercambiar agujas/jeringas, el programa cuenta con un sistema central de servicios de referencia a programas de tratamiento de drogas y una clínica de tratamiento con Metadona, además de un componente educativo dirigido por miembros del este grupo para aquellos UDIs que no asisten al programa. La tasas de VIH en UDIs han disminuido de un 5% a 1,1% de 1994-96. Desde 1993-96, 74% de los clientes del NEP reportaron no compartir agujas/jeringas.⁸ El “Harm Reduction Central” en Hollywood, California es un NEP para jóvenes UDIs menores de 24 años que encabeza la lista. Este programa ofrece el intercambio de agujas/jeringas, programas de arte, grupos de apoyo, pruebas de detección del VIH y la administración de los casos, es además el NEP más grande para jóvenes en los EEUU. Más del 70% de los clientes reportaron no compartir agujas/jeringas en los últimos 30 días y aquellos jóvenes que asistieron al NEP regularmente presentaban menos posibilidades de compartir agujas/jeringas.⁹

¿intercambiar agujas/jeringas reduce la transmisión del VIH? ¿promueve el uso de drogas?

Es posible limitar la transmisión del VIH en UDIs significativamente. Se hizo un estudio a cinco ciudades con poblaciones de UDIs que han mantenido una baja prevalencia del VIH: Glasgow, Escocia; Lund, Suecia; Nuevo Sur de Gales, Australia; Tacoma, EEUU; y Toronto, Canada. Todos estos presentaban los siguientes componentes de prevención: comenzaron actividades de prevención cuando los niveles de infección eran aún bajos, brindaron equipo de inyección y esterilización hasta por medio de los NEPs, llevaron a cabo programas de reclutamiento de UDIs.¹⁰ Un estudio a nivel mundial comparó las tasas de infección de UDIs con VIH en 81 ciudades con NEPs y en ciudades que no tenían NEPs. En las 52 ciudades sin NEP, la tasa de infección aumentó un promedio del 5,9% anual. En las 29 ciudades con NEP, la tasa de infección con VIH se redujo en un 5,8% anuales. El estudio concluyó que aparentemente los NEPs tienden a reducir los niveles de infección con VIH en UDIs.¹¹ En San Francisco, CA, los efectos de un NEP fue estudiado por un período mayor de cinco años. El NEP no promovió ni el uso de drogas, ni aumentó el uso de drogas entre los UDIs dentro del programa, ni entre los nuevos reclutados. Por el contrario, desde 12/86 hasta 6/92, decayó la frecuencia con la que los UDIs de esta comunidad se inyectaban del 1,9% por día al 0,7%, y el porcentaje de nuevos iniciados al mundo de las drogas bajó del 3% al 1%.¹² Se han estudiado otro centenar de NEPs, estos reportes que datan de 1991 se encuentran recopilados en una serie de ocho reportes auspiciados por fondos federales. Cada uno de estos ocho reportes ha concluido que los NEPs pueden reducir la cantidad de nuevas infecciones y aparentemente no incrementan el uso de drogas en UDIs o en la comunidad en general.^13-15 Estos fueron los dos criterios que debían cumplirse ante la ley para levantar la prohibición de los NEPs. Este nivel unánime de interpretación a proyectos de estudio es inusual en el área científica. Cinco de los estudios recomendaron levantar la prohibición federal y dos no hicieron recomendación alguna. El octavo reporte el Departamento de Salud y Servicios Humanos concluyó que los dos criterios se habían cumplido, pero esto no evitó la prohibición.¹⁵ El Congreso cambió la ley desde entonces, la cual continúa prohibiendo fondos federales para los NEPs, a pesar de haber cumplido los dos criterios exigidos.

¿son costosos los NEPs?

No. El presupuesto anual mediano de un NEP en 1992 fue de $169,000. Los modelos matemáticos creados en base a estos datos estiman que los programas de intercambio de jeringas/agujas pueden prevenir la infección del VIH a sus clientes, sus parejas sexuales y a sus descendientes a un costo de $9,400 por cada infección que se evite.¹⁶ Esto es mucho menor al costo actual por tratar a una persona infectada con el VIH de por vida de $195,188.¹⁷ Un programa nacional de NEP hubiera podido salvar 10,000 vidas hasta 1995.¹³

¿qué se debe hacer?

Una estrategia más amplia para prevenir la infección del VIH en UDIs debe incluir esfuerzos para incrementar la disponibilidad de agujas esterilizadas, y un mayor acceso a programas de tratamiento de drogas y esfuerzos de prevención para el uso de las mismas. A pesar que el gobierno federal Estadounidense ha reconocido que los NEPs reducen los índices de infección con VIH y no incrementan el índice del uso de drogas, continúa negándose a otorgar fondos a los NEPs. Por esta razón resulta vital hacer campañas comunitarias estatales y locales. Sin embargo, el gobierno federal debe jugar un papel más activo y abogar públicamente en pro de los NEPs, aunque no les otorgue fondos. Los estados que poseen leyes que exigen recetas médicas deben rechazarlas; aquellos que poseen leyes de paraphernalia deberán revisarlas a fondo ya que restringen el acceso a jeringas/agujas. Los gobiernos locales, Grupos de Planificación Comunitaria y oficiales del sector salud deben trabajar en conjunto con los grupos comunitarios para crear métodos más eficaces en la prevención del VIH en UDIs y a sus respectivas parejas sexuales, incluyendo NEPs y programas para incrementar el acceso de jeringas/agujas por medio de las farmacias.

¿quién lo dice?

1. Rice DP, Kelman S, Miller LS. Estimates of economic costs of alcohol and drug abuse and mental illness, 1985 and 1988 . Public Health Reports. 1991;106:280-92. 2. Holmberg SD. The estimated prevalence and incidence of HIV in 96 large US metropolitan areas . American Journal of Public Health. 1996;86:642-654. 3. CDC. HIV/AIDS Surveillance Report . 1998;9:12. 4. Alter MJ, Moyer LA. The importance of preventing hepatitis C virus infection among injection drug users in the United States . Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology. 1998; 18(Suppl 1):S6-10. 5. Gostin LO, Lazzarini Z, Jones TS, et al. Prevention of HIV/AIDS and other blood-borne diseases among injection drug users: a national survey on the regulation of syringes and needles . Journal of the American Medical Association. 1997;277:53-62. 6. Bluthenthal RN, Kral AH, Erringer EA, et al. Drug paraphernalia laws and injection-related infectious disease risk among drug injectors. Journal of Drug Issues. (in press). 7. Groseclose SL, Weinstein B, Jones TS, et al. Impact of increased legal access to needles and syringes on practices of injecting-drug users and police officers-Connecticut, 1992-1993 . Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 1995;10:82-89. 8. Vogt RL, Breda MC, Des Jarlais DC, et al. Hawaii’s statewide syringe exchange program . American Journal of Public Health. 1998;88:1403-1404. 9. Kipke MD, Edgington R, Weiker RL, et al. HIV prevention for adolescent IDUs at a storefront needle exchange program in Hollywood, CA. Presented at 12th World AIDS Conference, Geneva, Switzer-land. 1998. Abstract #23204. 10. Des Jarlais DC, Hagan H, Friedman SR, et al. Maintaining low HIV seroprevalence in populations of injecting drug users . Journal of the American Medical Association. 1995;274:1226-1231. 11. Hurley SF, Jolley DJ, Kaldor JM. Effectiveness of needle-exchange programmes for prevention of HIV infection . Lancet. 1997;349:1797-1800. 12. Watters JK, Estilo MJ, Clark GL, et al. Syringe and needle exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users . Journal of the American Medical Association. 1994; 271:115-120. 13. Lurie P, Drucker E. An opportunity lost: HIV infections associated with lack of a national needle-exchange programme in the USA . Lancet. 1997;349:604-608. 14. Report from the NIH Consensus Development Conference. February 1997. 15. Goldstein A. Clinton supports needle exchanges but not funding. Washington Post. April 21, 1998:A1. 16. Lurie P, Reingold AL, Bowser B, et al. The Public Health Impact of Needle Exchange Programs in the United States and Abroad . Prepared for the Centers for Disease Control and Prevention. October 1993. 17. Holtgrave DR, Pinkerton SD. Updates of cost of illness and quality of life estimates for use in economic evaluations of HIV prevention programs . Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology. 1997;16:54-62.

Preparado por Peter Lurie, MD, MPH** y Pamela DeCarlo*, Traducción Romy Benard-Rodríguez* *Public Citizen’s, Health Research Group **CAPS Abril 1999. Hoja Informativa 5SR.

Can Barrier Methods Help in HIV Prevention?

Why barrier methods?

Barrier methods are a relatively low-cost, accessible and important part of the pregnancy and sexually transmitted disease (STD) prevention landscape. Barrier methods can be physical or chemical substances which prevent pregnancy and/or block the spread of STDs including HIV. They do not include hormonal contraceptive methods. People have successfully used contraceptive physical barriers for centuries.¹ Since the beginning of the HIV epidemic, the latex male condom has been the exclusive prevention tool. After two decades, there is a call to create a greater selection of barrier methods to combat HIV. Because HIV rates continue to increase among women and among men who have sex with men (MSM)^2,3, it is time to strengthen both current condom use programs and develop other barrier methods that optimize usage and choice in prevention.

What methods are available?

Currently, the male and female condoms are used for the prevention of HIV, STDs and unintended pregnancy.^4,5 The female condom, made of polyurethane plastic, is also used for receptive anal sex, but it was not designed for that purpose.⁶ The diaphragm, cervical cap and sponge are often used with a spermicide and block the cervix to prevent conception. Although studies have shown that these cervical blocking methods may also prevent certain STDs⁷, research has not been conducted to show that they prevent HIV. Dental dams are latex sheets used to provide a barrier in oral/anal and oral/vaginal sex. Spermicides (gels, creams, foams, or films that can be inserted into the vagina) are available for preventing pregnancy. One of the most widely used spermicides, Nonoxynol 9 (N-9), was recently tested for its ability to prevent HIV. The study of female sex workers in Thailand, South Africa, Cote d’Ivoire and Benin, randomly assigned women to use either a gel containing 52.5 mg of N-9 or a placebo, a vaginal moisturizer known as Replens. Preliminary results showed that there were more new HIV infections among the N-9 group than in the Replens group.⁸ In August, 2000, the CDC recommended against N-9 as a sole barrier method for HIV prevention.⁹ This study documented the harmful effects of a relatively large dose of N-9 on HIV infection. N-9 is commonly used in much smaller amounts as part of a condom lubricant. The impact of small doses of N-9 is not clear.

Why do we need alternatives to male condoms?

Male condoms are an extremely effective means of HIV, STD and pregnancy prevention. What most often limits condoms’ effectiveness is user failure rather than product failure. For example, users may fail to either put on a condom before genital contact or completely unroll the condom. In addition, some people fail to use a condom with every act of sexual intercourse. Some don’t use condoms because they reduce sexual sensation. For others, using condoms is seen as a barrier to intimacy. Male condom use requires male participation or negotiation. Female-controlled and receptive-partner-controlled options (such as female condoms or future microbicides) may be used without the participation or consent of the insertive partner. These methods are still detectable by sexual partners and partners can still refuse to use them. Female- and receptive-partner-controlled options can be used in situations where it is difficult to negotiate condom use such as in an abusive relationship, where there is economic disincentive to use a condom¹⁰ or where the insertive partner refuses to use a condom.⁵ Female-controlled HIV/STD prevention methods can be empowering¹¹ and are vital in an HIV epidemic that is increasingly infecting women, especially in developing countries. Finally, there is no barrier method that allows women to protect themselves from HIV and still get pregnant. Hopefully, a barrier method can be developed that separates the control of fertility from the prevention of STDs. This is an important consideration for many women.²

What are the drawbacks?

Barrier methods can provide protection against HIV and STDs, yet they are not an option for everyone. Although some methods are low-cost, others, such as the female condom, may have limited accessibility because of their cost. Most barrier methods require application before each act of sexual intercourse, making consistent use more difficult. Barrier methods may not protect against STDs that are transmitted via skin-to-skin contact such as herpes and human papilloma virus (HPV). Products may be messy or may require adequate cleaning and storage, which may not be available to some people. Some barrier methods are inserted into the vagina which requires comfort and familiarity with one’s body. Diaphragms and cervical caps require a health care worker to fit the devices. Further, individuals may have sensitivities to products’ chemicals or materials, such as latex allergies.¹ Barrier methods under development are addressing some of these limitations.

What about microbicides?

Microbicides are topically-applied chemical barriers that prevent HIV and/or STD transmission. They are not currently available, but are under development and being tested for efficacy as an alternative to current methods. Microbicides may come in the form of gels, creams, foams or films that can be inserted into the vagina or rectum. Development is currently focused on creating products which destroy or immobilize germs or viruses through a variety of mechanisms: breaking down the outer cell membranes of pathogens, enhancing normal vaginal defenses, providing a physical coating to the vagina or the rectum, inhibiting HIV from entering cells or preventing HIV replication if HIV does enter a cell.¹² Studies show that there is large potential demand for microbicides from women in the US and internationally.¹³ People are also willing to participate in efficacy trials, as studies in women and MSM have shown.^14,15

What’s being done?

Male condoms are currently the best comprehensive prevention method. Education and prevention campaigns must be continued to optimize condom usage while also searching for alternatives. HIV prevention efforts may be more effective among certain populations if condom use and HIV are addressed together with STD and unintended pregnancy prevention. Some STD and family planning clinics are encouraging condom use for both STDs and HIV prevention with great success.¹⁶ New physical barrier methods currently being researched include the disposable diaphragm, alternative types of cervical shields, caps and sponges and alternative types of condoms, both male and female. New materials are also under development, including various plastics and silicone rubber.² It is also important to examine the potential for adapting current products and testing existing products for HIV prevention. As these products are already FDA approved, the testing process is not as lengthy.

What are the next steps?

The development of alternative barrier methods must be a priority among private and public researchers alike. With over 50 microbicides in the research pipeline, one should be on the market by the year 2005. Advocacy groups have played a large role in increasing awareness and attention to microbicides and should continue advocating for accessible barrier methods.¹⁶ Although US government funding for microbicides has increased, in the 1998 fiscal year, microbicide-related research received only 1% of the National Institutes of Health AIDS research budget.¹⁷ There is no single solution to HIV and STD prevention. Prevention requires continued work on many levels, including increasing access to products, advocating for social change to eliminate unsafe situations that many people are in, and developing stronger prevention and treatment alternatives. Barrier methods are an integral part of these prevention alternatives and must be developed to their fullest potential to enhance health and prevent disease. Says who? 1. Feldblum P, Joanis C. Modern barrier methods: effective contraception and disease prevention. Family Health International. 1994. 2. The Population Council and International Family Health. The case for microbicides: a global priority . 2000. 3. Microbicides: a new weapon against HIV. American Foundation for AIDS Research (AmFAR) Report. www.amfar.org . 4. Pinkerton SD, Abramson PR. Effectiveness of condoms in preventing HIV transmission . Social Science and Medicine. 1997;44:1303-1312. 5. Elias CJ, Coggins C. Female-controlled methods to prevent sexual transmission of HIV . AIDS. 1996;3:S43-51. 6. Gibson S, McFarland W, Wohlfeiler D, et al. Experiences of 100 men who have sex with men using the REALITY condom for anal sex . AIDS Education and Prevention. 1999;11:65-71. 7. Rosenberg MJ, Davidson AJ, Chen JH, et al. Barrier contraceptives and sexually transmitted diseases in women: a comparison of female-dependent methods and condoms . American Journal of Public Health. 1992; 82:669-674. 8. UNAIDS. Nonoxynol-9 not effective microbicide, trial shows https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12296062/  9. Gayle H. Dear Colleague. Centers for Disease Control and Prevention. August 4, 2000. 10. Abdool Karim Q, Abdool Karim SS, Soldan K, et al. Reducing the risk of HIV infection among South African sex workers: socioeconomic and gender barriers . American Journal of Public Health. 1995;85:1521-1525. 11. Gollub EL. The female condom: tool for women’s empowerment . American Journal of Public Health. 2000;90:1377-1381. 12. Heise L. Topical microbicides: new hope for STI/HIV prevention. Center for Health and Gender Equity (CHANGE). Takoma Park, MD. 13. Darroch JE, Frost JJ. Women’s interest in vaginal microbicides . Family Planning Perspectives. 1999;31:16-23 14. Hammet TR, Mason TH, Joanis CL, et al. Acceptability of formulations and application methods for vaginal microbicides among drug-involved women: results of product trials in three cities . Sexually Transmitted Diseases. 2000;27:119-126. 15. Gross M, Buchbinder SP, Celum C, et al. Rectal microbicides for U.S. gay men: are clinical trials needed? Are they feasible? Sexually Transmitted Diseases. 1998;39:55-61. 16. Kamb ML, Fishbein M, Douglas JM Jr, et al. Efficacy of risk-reduction counseling to prevent human immunodeficiency virus and sexually transmitted diseases: a randomized controlled trial. Project RESPECT Study Group . Journal of the American Medical Association. 1998;280:1161-1167. 17. Harrison PF. A new model for collaboration: the alliance for microbicide development . International Journal of Gynecology and Obstetrics. 1999;67:S39-S53. PREPARED BY Beth Freedman MPH, Nancy Padian PhD, CAPS, ARI December 2000. Fact Sheet #39E Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Franciso should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National Prevention Information Network at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © December 2000, University of California

¿Qué papel juegan las intervenciones estructurales en la prevención del VIH?

¿qué son las intervenciones estructurales?

La mayoría de las intervenciones de prevención del VIH tratan con los individuos de a uno por uno. Aún cuando muchas obtienen excelentes resultados, requieren mucho tiempo del personal y benefician a un número limitado de personas. Además, los beneficiarios de las intervenciones pueden sentirse presionados por parte de sus pares (que no reciben las intervenciones) para continuar participando en actividades de alto riesgo. Las intervenciones estructurales modifican o influencian el ambiente social, político o económico de manera que muchas personas se beneficien al mismo tiempo, quizás sin saberlo.¹ El término “intervenciones estructurales” significa muchas cosas. Las intervenciones estructurales incluyen programas que efectúan cambios en el campo jurídico (frecuentemente con presión o participación comunitaria) para facilitar las conductas seguras, como la venta libre de jeringas. También pueden enfocarse en el contexto social inmediato de la actividad sexual o inyección de drogas, modificando el entorno físico o normativo en el cual éstas suceden. Como ejemplo tenemos los prostíbulos tailandeses que exigen el uso de condones. Las intervenciones estructurales abarcan también los programas que buscan reducir o eliminar la desigualdad de ingresos, el racismo y otras inequidades y formas de opresión que crean vulnerabilidad al VIH/SIDA.

¿qué estructuras producen riesgo?

¿Cómo podemos identificar las estructuras o procesos sociales, políticos o económicos que deberán modificarse? Por lo general, lo hacemos estudiando la variación natural entre áreas o grupos, o los experimentos naturales en los cuales las condiciones cambian por motivos que no sean intervenciones relacionadas con el VIH. Los estudios de la variación natural (naturally-occurring variation) han demostrado que: 1) los países pobres son los más propensos a tener una epidemia generalizada del VIH; 2) los países con mayor desigualdad de ingresos tienen tasas altas del VIH; 3) las políticas importan: los lugares en donde las jeringas se pueden comprar legalmente tienen tasas menores de prevalencia y de incidencia del VIH entre los usuarios de drogas inyectables (UDI).² Los estudios sobre experimentos naturales indican que: 1) las transiciones sociales y políticas que de otra manera resultarían provechosas (ej. sucesos de los ’90 como la eliminación del sistema de apartheid en Sudáfrica y la terminación de la dictadura en Indonesia) fueron seguidas por grandes brotes del VIH; 2) las guerras aumentan el VIH, las enfermedades transmitidas sexualmente (ETS), la prostitución, la violación, la esclavitud sexual y el uso arriesgado de alcohol y drogas. También llevan a incrementos en el número de parejas sexuales y en la frecuencia de cambio de pareja sexual.³

¿por qué las intervenciones estructurales?

Muchas veces las intervenciones estructurales abarcan temas que parecen completamente ajenos VIH. Al pensar en la prevención del VIH, por lo general no se considera ni la eliminación de las desigualdades de ingresos la ni de la guerra. Pero estas realidades sociales, políticas y económicas ejercen una influencia enorme sobre las conductas de alto riesgo. Circunstancias sin relación directa con el VIH con frecuencia crean condiciones que promueven la propagación del mismo, haciendo de las intervenciones estructurales una necesidad imprescindible. Por ejemplo, en los años ‘70 el gobierno de la ciudad de Nueva York cerró las estaciones de bomberos en los barrios pobres habitados por grupos minoritarios. Como consecuencia, los incendios incontrolados destruyeron numerosos edificios, lo cual tuvo efectos muy traumáticos sobre la vida social de los residentes. El uso de drogas inyectables (y después de crack), el alcoholismo, el intercambio sexual, las pandillas y la desmoralización, se extendieron ampliamente. Posteriormente se presentaron brotes de ETS, VIH, tuberculosis y muchas otras enfermedades.⁴ Los gobiernos de los países ricos, incluyendo el de EE.UU., así como los bancos, las grandes empresas y otros integrantes de la élite económica, han perseguido agresivamente una política mundial organizada basada en recortes a la asistencia pública, privatización y competencia. Esto ha provocado el endeudamiento masivo de muchos países en vías de desarrollo, aumentado la desigualdad de ingresos y fomentado la formación de macrociudades en torno a enormes barrios de tugurios. Asimismo, debido a los “programas de ajuste estructural” impuestos por el Fondo Monetario Internacional, muchos países africanos, asiáticos y latinoamericanos se han visto obligados a recortar substancialmente los servicios de salud y educación. Estas políticas y programas han impedido en gran medida la provisión eficaz de intervenciones preventivas, terapias antirretrovirales y otros servicios médicos para las poblaciones infectadas.^5,6

ejemplos de intervenciones estructurales

En muchos países, gran número de trabajadores sexuales tiene VIH y otras ETS. Tailandia y la República Dominicana han instituido campañas de “condones al 100%” que exigen a los propietarios de los prostíbulos que hagan cumplir el uso de condones durante todo acto sexual. Las campañas buscan el apoyo de los dueños de prostíbulos, de los trabajadores sexuales y, en cuanto sea posible, de los clientes. Estos programas han limitado considerablemente la transmisión del VIH y de las ETS al modificar el contexto social inmediato de la conducta sexual para reducir los incidentes de sexo sin protección.^7,8 Las leyes de la mayoría de los estados de EE.UU. prohíben la posesión o distribución de jeringas, y muchos estados requieren receta médica para comprar jeringas. Consecuentemente, muchos UDI no llevan jeringas consigo por miedo a ser hostigados o detenidos por la policía. Para encontrar una solución jurídica a este problema, la legislatura de Connecticut aprobó la revocación parcial de las leyes sobre la receta de jeringas y la posesión de artículos para el uso de drogas. El resultado fue que los UDI redujeron en forma dramática su uso de jeringas compartidas y compraron más jeringas en farmacias. Después de la entrada en vigor de las nuevas leyes, el uso de jeringas compartidas bajó del 52% al 31%, la compra en farmacias subió del 19% al 78%, y la compra callejera disminuyó del 74% al 28%.⁹

¿podemos cambiar las políticas dañinas?

No es fácil evitar o terminar las guerras, ni las políticas de desarrollo urbano que perjudican a los pobres y a los grupos minoritarios, ni tampoco las políticas sexuales y de drogas que crean ambientes marginados. Sin embargo, los individuos y las comunidades pueden efectuar cambios. Los movimientos de las bases o comunitarios muchas veces son pasos iniciales necesarios para proceder a intervenciones estructurales más amplias. A veces, incluso la formación de dichos movimientos puede ser una intervención estructural. “Chico Chats,” un programa del Proyecto STOP AIDS en San Francisco, CA, ofreció talleres informativos sobre técnicas de organización y movilización comunitaria. Los participantes formaron un grupo activista llamado ¡Ya Basta! y diseñaron un video y un taller que examinaban el silencio en torno al sexo y la revelación de la homosexualidad en la familia latina. El video se está presentando en comunidades latinas en todo San Francisco.¹⁰ Organizaciones comunitarias e individuos de varios estados de EE.UU. con tasas altas de VIH entre los UDI, han creado programas de intercambio de jeringas (PIJ). Muchos PIJ han operado ilegalmente y sin apoyo. Las personas que trabajan en los PIJ y otros grupos de activistas políticos han colaborado con los oficiales públicos para invocar políticas “bajo estado de emergencia” que permitan la existencia legal de los PIJ en muchos estados.¹¹ Los trabajadores/as sexuales de Calcuta recibieron ayuda de las autoridades de salud pública para organizar un sindicato comunitario que les permite insistir a sus clientes sobre el uso de condón. La prevalencia del VIH entre los trabajadores/as sexuales de Calcuta se ha mantenido menor que en otras ciudades de la India.¹²

¿qué queda por hacer?

No se puede ignorar la relación que existe entre los factores estructurales como la marginalización económica, política y social y entre las conductas que ponen a las personas en riesgo de contraer o transmitir el VIH/SIDA y las ETS.^{13, 14} Tampoco podemos considerar a las conductas de alto riesgo como si operaran fuera de los contextos social, político y económico. Se necesita un diálogo mas profundo sobre estos temas entre los profesionales del VIH/SIDA. Una manera de reducir posibles consecuencias negativas por el cambio de los factores estructurales, es exigir que por ley que los programas económicos, de desarrollo urbano y de política extranjera realicen anticipadamente “informes científicos sobre el impacto del VIH/SIDA”. Un primer paso posible es que las propias organizaciones de prevención del VIH investigen y publiquen sus propias “informes de impacto.”¹⁵ Las instituciones financiadoras deberán tomar en cuenta la amplísima variedad de actividades que constituyen la prevención del VIH. Muchas organizaciones comunitarias responden a todo tema relacionado con el VIH, incluyendo algunos que parecen ajenos. Parte de lo que muchas organizaciones comunitarias atienden diariamente son problemáticas mayores relacionadas con guerra, pobreza, desigualdades sociales (ej. racismo y homofobia) y leyes restrictivas. La ayuda para apoyar y organizar estos esfuerzos puede llevar a la creación de intervenciones estructurales necesarias en la prevención del VIH.

¿quién lo dice?

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Preparado por Sam Friedman*, Kelly Knight** *National Development and Research Institutes, ** CAPS Traducción Rocky Schnaath Enero 2003. Hoja Informativa 46S