¿Qué papel juegan los servicios de notificación de parejas en la prevención del VIH?

¿por qué la notificación de parejas?

A más de 20 años del inicio de la epidemia y a pesar de los avances en conocimiento, tratamiento, y aceptación del VIH, la experiencia de recibir un diagnóstico VIH+ aún puede resultar traumática. La gente VIH+ debe asimilar la realidad de su propia infección al tiempo de preocuparse por la posible infección de parejas pasadas y futuras. Es difícil hablar con la pareja sobre el VIH, pues aunque puede controlarse, aún no tiene cura. La ayuda con la notificación de parejas (conocida como servicios de asesoramiento y referencia para parejas o PCRS en inglés) es una serie de servicios voluntarios y confidenciales para personas VIH+ y para sus parejas sexuales y/o de inyección de drogas. Estos servicios son costo-efectivos y tienen un papel crítico tanto identificando individuos a mayor riesgo de infección como remitiendo oportunamente a servicios médicos a quienes estén infectados. La mayoría de las personas VIH+ deciden por su cuenta si revelan o no su condición a sus parejas, pero muchas veces necesitan apoyo para hablar directamente con éstas o para que cuidadosa y confidencialmente lo haga un profesional. En un estudio, las personas que recibieron ayuda con la notificación triplicaron la probabilidad de informar a sus parejas sobre el riesgo contraído. En años recientes, los programas de consejería y pruebas del VIH en los EE.UU. han cambiado de aplicar la prueba a todo mundo, a identificar y ofrecer pruebas a los más vulnerables a infectarse. En los sitios generales de pruebas del VIH cerca de un 1% resulta VIH+, comparado con el 8 al 39% que resulta de los programas de notificación de parejas.

¿qué es la notificación de parejas?

La notificación de parejas no siempre la efectúa un profesional médico; de hecho, puede realizarse de tres maneras: Notificación personal- La persona infectada bajo la orientación de un consejero habla directamente con su pareja. La mayoría de las personas VIH+ prefieren este método. Notificación dual- La persona informa a su pareja en presencia de un profesional de salud, quien apoya durante la conversación y sirve de recurso a la pareja notificada. Este método se usa rara vez y requiere de profesionales muy especializados. Notificación por un profesional de salud (un tercero anónimo)- La persona elige que un profesional notifique a la pareja proporcionando los datos de contacto de la misma. Comúnmente, un proveedor de salud entrega la información a especialistas en intervención de enfermedades (EIE) quienes buscan y notifican a las parejas identificadas, manteniendo confidencialmente la identidad del notificante. Este método es el único que permite anonimato. Para las parejas notificadas, los servicios de notificación incluyen: información sobre su exposición al VIH, consejería de prevención del VIH y pruebas, y si su resultado es positivo, remisión a una evaluación médica y a otros servicios pertinentes.

¿cómo funcionan estos servicios?

Se ofrecen cuando la persona recibe un resultado VIH+. No debe ofrecerse una sola vez, sino repetidamente según cambien las circunstancias de riesgo y las necesidades de la persona. El propósito es ayudar a las personas VIH+ a informar a sus compañeros sexuales y/o de inyección de drogas sobre una posible exposición al VIH. La calidad y el uso de los servicios de notificación de parejas en EE.UU. pueden variar de estado a estado. Algunos están obligados a ofrecerlos por ley, otros por medio de programas de VIH/ITS o reciben remisiones de médicos, departamentos de salud o de sitios de pruebas. Las organizaciones de servicios de VIH, los departamentos de salud y la mayoría de las clínicas y hospitales pueden notificar parejas. Las organizaciones de servicios pueden asesorar y apoyar en la notificación personal o dual, u obtener los datos de las parejas y proporcionarlos a los EIE para notificación. La mayoría de las notificaciones la realizan los departamentos de salud pues tienen la capacidad, el conocimiento, el personal y la protección contra demandas legales. Una buena notificación depende de EIE con la capacitación, la experiencia y los conocimientos adecuados. Es importante que los EIE reciban apoyo y preparación continua así como evaluaciones periódicas de rendimiento para asegurar la calidad de sus servicios.

¿cuáles son las inquietudes al respecto?

Los mensajes de salud pública han exhortado a la notificación a toda pareja sexual y/o de inyección de drogas, pero esta notificación es difícil y compleja. Algunas personas VIH+ deciden no revelar su condición por temor al posible rechazo familiar o de la pareja, a menos oportunidades sexuales, a menos acceso a drogas o mayor riesgo de violencia física y sexual. Los programas de VIH deben aceptar que “no notificar” es también una opción válida. Aunque por muchos años se han usado los servicios de los profesionales de salud para notificar sobre otras ITS, respecto al VIH existe un amplio rango en los índices aceptación de este tipo de notificación: En Carolina del Norte, el 87% de personas VIH+ recientemente diagnosticadas aceptó la notificación por un profesional, en Florida el 63.1%, en Los Ángeles, CA el 60%, en el Estado de Nueva York el 32.9%, en Seattle, WA el 32% y entre los recipientes de pruebas anónimas en San Francisco, CA el 3.1%. En Los Ángeles, las razones más comunes de rechazo de la notificación fueron: Pareja ya notificada (23.4%), no estar listo/a para revelar su condición (15.3%), abstinencia sexual (15%) y pareja anónima (11%). La revelación de la condición de VIH a las parejas puede ser motivo de temor, pero también fuente de poder. En un estudio, los consumidores VIH+ de drogas inyectables que revelaron su condición encontraron un aumento en el apoyo social y en la intimidad con sus parejas, una reafirmación de su sentido de sí mismos y la oportunidad de compartir experiencias y sentimientos con sus parejas sexuales. Otro estudio de personas VIH+ y sus parejas que recibieron ayuda con la notificación encontró que el abuso emocional y la violencia física disminuyeron notablemente después de la notificación.

¿qué se está haciendo al respecto?

En Florida, los EIE brindan servicios de notificación de parejas para todo caso nuevo de VIH reportado. En el 2004, el 63.1% de las personas recién diagnosticadas con VIH aceptó la notificación de parejas por un profesional, con la consecuente identificación de 4,460 parejas sexuales o de inyección de drogas. De estas parejas, el 21.8% ya había resultado VIH + anteriormente. De las 2,518 personas notificadas, el 84.2% aceptó recibir consejería y pruebas; el 11.5% resultó VIH+. El Departamento de Salud de Massachusetts lanzó un programa piloto de notificación de parejas “centrado en el cliente” el cual se integró a los servicios rutinarios de prevención, atención y apoyo. El programa requirió modificaciones importantes al modelo habitual de notificación de los EIE; se formaron vínculos estrechos entre los proveedores de servicios y los EIE para responder mejor a las necesidades de notificación de parejas mientras se protegía la confidencialidad. California instituyó un programa de notificación voluntaria que incluye: Consejería y preparación para que las personas VIH+ revelen la información personalmente; notificación anónima por un tercero; consejería, pruebas y remisión a servicios para las parejas identificadas; y capacitación y asistencia técnica para profesionales médicos en centros públicos y privados. Cerca de un tercio de los pacientes optó por la notificación por un tercero y el 85% remitió a sus parejas. De las parejas localizadas, el 56% se hizo la prueba (la mitad nunca se la había hecho) y el 18% de todas las parejas resultó VIH+.

¿qué queda por hacer?

Las nuevas tecnologías de pruebas del VIH pueden ser útiles en los servicios de notificación. La prueba rápida mejorada es una herramienta invaluable para ofrecer pruebas a las parejas notificadas. La prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT, en inglés) puede determinar infecciones agudas, nuevas infecciones que no se detectan durante el periodo de ventana de otras pruebas. Combinando estas estrategias de pruebas con la notificación de parejas se podría identificar a personas recién infectadas y que éstas reciban atención y servicios inmediatamente. Para que la notificación de parejas (especialmente la realizada por un tercero) funcione bien dentro de los servicios de VIH pueden requerirse de modificaciones extensivas al modelo tradicional de los EIE. El personal de prevención general de VIH puede capacitarse como EIE para ampliar el acceso y la confianza a éstos servicios. Los departamentos de salud pueden conectar más sus programas de VIH, ITS y con organizaciones externas. Los servicios de notificación deben ofrecerse no sólo en el diagnóstico inicial del VIH, sino constantemente según cambien las circunstancias y las necesidades de las personas VIH+. No les corresponde a los profesionales de salud decidir si la persona necesita o desea ayuda para notificar a sus parejas; el apoyo y las opciones deben ofrecérsele independientemente de cuál sea su decisión en ese momento. Preparado por Fern Orenstein MEd CA STD Control Branch, Prevention Training Center Septiembre 2005. Hoja #53SR **********

¿quién lo dice?

1. Landis SE, Schoenbach VJ, Weber DJ, et al. Results of a randomized trial of partner notification in cases of HIV infection in North Carolina. New England Journal of Medicine. 1992;326: 101-106. 2. Golden MR. Editorial: HIV partner notification, a neglected prevention intervention. Sexually Transmitted Diseases. 2002;29:472-475. 3. Varghese B, Peterman TA, Holtgrave DR. Cost-effectiveness of counseling and testing and partner notification: a decision analysis. AIDS. 1999;13:1745-1751. 4. Eckert V. Utilization of voluntary HIV partner counseling and referral services. California Office of AIDS & STD Control Branch. Presented at the Statewide PCRS Conference, May 2004. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Advancing HIV Prevention: New Strategies for a Changing Epidemic – US, 2003. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2003:52;329-332.http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5215a1.htm (accessed April 2006). 6. HIV partner counseling and referral services guidance. Centers for Disease Control and Prevention. 1998. https://www.cdc.gov/hiv/guidelines/partners.html  7. Aldridge C, Randall L. Implementing partner counseling and referral services programs. Presented at the National HIV Prevention Conference, Atlanta, GA. 2005. Abst #TO-057. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Partner counseling and referral services to identify persons with undiagnosed HIV–North Carolina, 2001. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2003;52:1181-1184.http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5248a4.htm(accessed April 2006). 9. George D. Partner counseling and referral services (PCRS): the Florida experience. Presented at the National HIV Prevention Conference, Atlanta, GA. 2005. Abst #M3-B1605. 10. Aynalem G, Hawkins K, Smith LV, et al. Who and why? Partner counseling and referral service refusal: implication for HIV infection prevention in Los Angeles. Presented at the National HIV Prevention Conference, Atlanta, GA. 2005. Abst #MP-036. 11. Birkhead G. HIV partner counseling and referral services in New York state. Presented at the National HIV Prevention Conference, Atlanta, GA. 2005. Abst #M3-B1603. 12. Golden MR. Partner notification: where do we stand and outstanding barriers. Presented at the National HIV Prevention Conference, Atlanta, GA. 2005. Abst #T3-D1302. 13. Schwarcz S, McFarland W, Delgado V, et al. Partner notification for persons recently infected with HIV: experience in San Francisco. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. 2001;28:403-404. 14. Parsons JT, Vanora J, Missildine W, et al. Positive and negative consequences of HIV disclosure among seropositive injection drug users. AIDS Education and Prevention. 2004;16:459-475. 15. Kissinger PJ, Niccolai LM, Magnus M, et al. Partner notification for HIV and syphilis: effects on sexual behaviors and relationship stability. Sexually Transmitted Diseases. 2003;30:75-82. 16. Cranston K. Planning for HIV partner counseling and referral services in the third decade. Presented at the National HIV Prevention Conference, Atlanta, GA. 2005. Abst #T3-D1301. 17. Pilcher CD, Fiscus SA, Nguyen TQ, et al. Detection of acute infections during HIV testing in North Carolina. New England Journal of Medicine. 2005;352:1873-1883.

¿Debemos enseñar “solo-abstinencia” en la educación sexual?

¿por qué tanto alboroto?

Las escuelas se han convertido en el campo de batalla cultural de la nación. En la lucha por conquistar el corazón, mente — y líbidos — de nuestra juventud, la última contienda incluye la educación sexual. La pregunta no radica en que si la escuela es el lugar apropiado para enseñar educación sexual (en esto todos estamos de acuerdo),¹ más bien es, como abordar el tema. Con solo decir “no” se soluciona el problema, al menos esto es lo que cree una cantidad creciente de campeones del currículum basado en solo-abstinencia. Con la abstinencia se trata el tema de los valores morales, se contruye el carácter y se aprende a decir “no”, siempre y cuando se evite el tema de los anticonceptivos o el sexo seguro. Una educación sexual completa comienza con la abstinencia, pero además toma en cuenta que muchos jóvenes van a decidir tener sexo, por lo tanto tienen que saber las consecuencias y la manera de protegerse a si mismos. Estos programas incluyen la instrucción sobre el comportamiento sexual seguro, incluyendo el uso del condón y de otros anticonceptivos.² El movimiento de educación sexual basado en solo-abstinencia tiene su origen en la constante y errada creencia de que una educación sexual completa de alguna forma induce a la juventud a iniciar la actividad sexual. A causa de este razonamiento, las escuelas deben ignorar el tema o relacionar la sexualidad con el temor y la enfermedad. En esta guerra los perdedores siguen siendo los jóvenes, ya que se les niega información sobre como evitar los embarazos o las enfermedades de transmisión sexual en caso de que tengan relaciones sexuales, lo cual es muy probable.

políticas en desarrollo

Los proponentes de solo-abstinencia obtuvieron su mayor logro cuando como parte de la ley de Reforma Federal de Bienestar Social, el congreso designó 50 millones de dólares anuales por cinco años consecutivos a programas de solo-abstinencia en las escuelas. Existen ocho elementos específicos que estos programas deben cumplir, uno de estos mandatos es que el “propósito exclusivo” del programa sea el de demostrar la ganancia social, psicológica y de salud que se obtiene por medio de la abstinencia. Este tipo de fondos requiere que se recaude el 75% de la cantidad otorgada a través de fuentes públicas o privadas, para un total de $87 millones de dólares anuales.³

abstinencia, ¿para quién? y ¿Hasta cuándo?

Generalmente, el currículum de solo-abstinencia promueve abstenerse de la actividad sexual hasta el matrimonio. Para lograr esta meta, los proponentes de la abstinencia usan argumentos que pasan por alto ante la ciencia y la experiencia del ser humano. Una de las provisiones federales en cuanto a la abstinencia establece que la actividad sexual fuera del matrimonio puede ocasionar daños físicos y psicológicos. Esta conclusión resulta tan carente de validez como sorprendente si tomamos en cuenta las estadísticas que señalan que el 93 por ciento de los hombres y el 80 por ciento de las mujeres entre los 18 y 59 años de edad no eran vírgenes en su noche de bodas.⁴ En el debate acerca del papel que desempeña la abstinencia en la educación sexual, poco se hace para lograr la distinción, por ejemplo, entre los programas de abstinencia para los de 12 a 13 anõs versus los de 17 o 18 años. Todos están de acuerdo que la abstinencia se les debe enseñar a niños pequeños. Para los adolescentes mayores, la educación sexual debe ser relevante a la cantidad sustancial de adolescentes que deciden tener relaciones sexuales. Dos tercios (66%) de los adolescentes en su último año escolar han tenido relaciones sexuales.⁵ Al pedir la abstinencia sexual hasta el matrimonio, se debe tomar en cuenta el promedio actual de las edades en que los Norteamericanos contraen matrimonio por primera vez (aproximadamente 24 años en la mujer y 26 para el hombre).⁶ Es más, pedirles a los hombres gay que eviten el sexo hasta el matrimonio, tiene poco significado, si acaso lo tiene.

¿grandes expectativas?

El debate sobre la educación sexual, algunas veces crece a niveles fuera de proporción. La mayor parte de la enseñanza se determina midiendo el impacto que el programa ha tenido en el conocimiento, en vez de en la conducta adoptada una vez fuera del salón de clases.⁷ Es imperante establecer la relación entre las clases de educación sexual en el salón de clases y los cambios de conducta tales como el retraso del inicio de las relaciones sexuales o el incremento en el uso de los anticonceptivos. La enseñanza en los salones de clase debe tomar en cuenta la mezcla de influencias de los compañeros(as), de la iglesia , y de una ráfaga de mensajes publicitarios que promueven el sexo. Si todos tuviéramos una vida sana y segura, el simple mensaje de “solo di no” pudiera ser útil. Pero para la mayoría arriesgar forma parte de una constelación de influencias externas e internas. Una encuesta a nivel nacional reveló que el 16% de las chicas que tuvieron su primera relación sexual antes de cumplir los 16 años fue involuntaria.⁸ Los programas con base en las escuelas, por definición, fracasan en alcanzar a aquellos jóvenes que corren mayores riesgos, tales como los que han huído de sus casas y los que son echados de sus casas.⁹

¿solo-abstinencia o abstinencia y algo más?

La mejor educación sexual tiene como punto de partida la abstinencia, promoviéndola entre aquellos que no están listos para tener sexo y apoyando a aquellos que por cualquier razón deciden abstenerse. Claramente, los mejores programas de educación sexual van más allá de la biología del riesgo y del sexo (aún faltaría explicar el funcionamiento básico del cuerpo humano y como protegerse a si mismos de los embarazos no planeados y de las ETS). Hasta hoy, los programas de solo-abstinencia no han podido demostrar cientificamente su efectividad. Un estudio realizado recientemente, encontró que solamente se ha publicado la literatura de seis estudios en revistas evaluadas por expertos en la materia, en los cuales se examinaba la efectividad de los programas de solo-abstinencia.¹⁰ Ninguno de estos programas demostró ser efectivo, en parte debido al inadecuado método de la evaluación; uno de estos era claramente ineficaz. El nuevo cuarto de billón de dólares asignado a programas federales de solo-abstinencia, más que una agenda de salud pública parece más bien política y religiosa.¹¹ Las agendas políticas y la incomodidad del tema de la sexualidad en la juventud obstruyen la habilidad de conducir investigaciones sobre cuales programas son los que funcionan mejor en la prevención del VIH y de los embarazos no planeados. Proclamar currículums agradables al paladar político-en vez de efectivo- puede servir el interés de los adultos, pero defraudar el de muchos jóvenes.

¿qué es lo que realmente funciona?

A pesar de todo, los que abogan por una educación sexual basada en solo-abstinencia y los proponentes de una educación sexual completa, tienen algunas metas en común: la prevención de los embarazos no planeados, evitar la infección con VIH y de otras ETS. Una buena cantidad de curriculums sobre educación sexual completa que fueron examinados a través de rigurosos estudios han logrado un modesto retraso en el inicio de las relaciones sexuales, una reducción en la cantidad de parejas; y un aumento en el uso de anticonceptivos. En una revisión a nivel nacional se señalaron varios elementos de programas eficaces: fueron diseñados de acuerdo a la edad y experiencia de la audiencia; con un enfoque en el comportamiento sexual de riesgo; con una base teórica razonable; ofreciendo información básica sobre como evitar el riesgo de tener sexo sin protección; hacerles notar que la sociedad los empuja a tener sexo; practicar la comunicación, la negociación y las formas de decir no.¹⁰ Los encargados de mantener una educación de calidad, incluyendo a maestros, padres de familia, miembros de juntas directivas escolares, y legisladores tienen el deber de ir más allá de querer favorecer a un grupo sobre otro. Para lograr cumplir las metas específicas de un programa que dice ser efectivo es esencial que la evidencia sea creíble y objetiva. Cuando se trata del tema de la sexualidad es necesario que los que toman las decisiones separen las preguntas sobre valores morales de las de efectividad y encontrar un terreno común.

¿quién lo dice?

Kaiser Family Foundation. The Kaiser Survey on Americans and AIDS/HIV. Menlo Park, CA: 1998. 2. National Institutes of Health. Interventions to Prevent HIV Risk Behaviors. Consensus Development Conference Statement . Washington, D.C.:1997; Feb. 11-13. 3. Block Grant Guidance for the Abstinence Education Provision of the 1996 Welfare Law P.L. 104-193. For more information, contact: Department of Health and Human Services, PHS/HRSA/MCHB/OD/CB-18-20, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20857, (301) 443-0205. 4. Associated Press. Sex education that teaches abstinence wins support. New York Times. July 23,1997;A19. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Youth risk behavior surveillance-United States , 1995. Morbidity and Mortality Weekly Report. 1996;45(No. SS-4):1-86. 6. The Alan Guttmacher Institute. Sex and America’s Teenagers. New York, 1994. http://www.agi-usa.org/ 7. Kirby D. Sex and HIV/AIDS education in schools . British Medical Journal. 1995;311:403. 8. National Center for Health Statistics. National Survey of Family Growth, cycle IV : 1990 telephone reinterview. Hyattsville, MD: US Department. of Health and Human Services; 1995. 9. Rotheram-Borus MJ, Koopman C, Haignere C, et al. Reducing HIV risk behaviors among runaway adolescents . Journal of the American Medical Association. 1991;266:1237-1241. 10. Kirby D. No Easy Answers: Research Findings on Programs to Reduce Teen Pregnancy . Washington, DC: National Campaign to Prevent Teen Pregnancy; 1997. 11. Ehrhardt AA. Our view of adolescent sexuality-a focus on risk behavior without the developmental context . American Journal of Public Health. 1996;86:1523-1525. Recursos: The Alan Guttmacher Institute 120 Wall Street, New York, NY 10005, (212) 248-1111. http://www.agi-usa.org/ Centers for Disease Control and Prevention, Division of Adolescent and School Health, 4770 Buford Highway, NE MS-29, Chamblee, GA 30341, (770) 488-3251.https://www.cdc.gov/healthyyouth/index.htm Sexuality Information and Education Council of the United States (SIECUS), 130 West 42nd Street, Suite 350, New York, NY 10036, (212) 819-9770.http://www.siecus.org National School Boards Association, 1680 Duke Street, Alexandria, VA 22314, (703) 838-6722. Contact: Brenda Z. Greene. http://www.nsba.org

Preparado por Chris Collins* y Jeff Stryker*, Traducción Romy Benard-Rodríguez* *CAPS Abril 1998. Hoja Informativa 30S. versión en PDF

Health disparities and HIV/AIDS

1. Local projects
2. National projects
3. International projects
4. Fact sheets on PrEP and Opioid Use
5. National HIV/AIDS Awareness Days: Research and Resources booklets
6. Announcements

Los programas educativos sobre la sexualidad y el VIH tienen varias metas: disminuir los embarazos no planeados, reducir las enfermedades de transmisión sexual (ETS) incluyendo la del VIH y mejorar la salud sexual de los jóvenes. En 2005 en los EE.UU., el 63% de todos los alumnos del último año de preparatoria (high school) habían tenido relaciones sexuales, pero sólo el 21 % de las alumnas usaron pastillas anticonceptivas antes del último coito y sólo el 70 % de los varones usaron condón en el último coito. En el 2000, el 8.4 % de las chicas entre 15 y 19 años se embarazaron, produciendo una de las tasas más altas de embarazo adolescente en el mundo occidental industrializado. Casi la mitad de los nuevos casos de ETS en EE.UU. del año 2000 (9.1 millones) se presentaron en jóvenes entre los 15 y los 24 años de edad. Algunos de los numerosos factores que influyen en la conducta sexual y el uso de protección entre los adolescentes tienen poco que ver con las relaciones sexuales, por ejemplo: la crianza en una comunidad desfavorecida, la falta de apego a los padres o el fracaso escolar. Otros factores de naturaleza sexual como las creencias, los valores, las percepciones de normas de los pares, las actitudes y habilidades relacionadas con la conducta sexual y con el uso del condón o de anticonceptivos, son factores en los que los programas de enseñanza potencialmente pueden incidir para generar cambios de conducta. Estos programas no pueden por sí solos eliminar las conductas sexuales riesgosas, pero sí pueden ser una pieza eficaz dentro de una iniciativa integral.