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Criminalization

Is there a role for criminal law in HIV prevention?

why criminal law for HIV exposure?

Throughout the AIDS epidemic in the US, there has been repeated debate over the need for laws that punish individuals who know they are HIV+ and expose another person to HIV (sometimes referred to as intentional or knowing HIV exposure). Much of this debate has been at the extremes – criminalization of all HIV exposures or none at all. But a sounder position in this debate may be found between the extremes. The primary means by which HIV is spread (sexual behavior and drug use) are already controversial areas in both the legal and public health fields. Research, social norms, and personal values about sex and drug use – and consequently about HIV and its prevention – vary greatly. Not surprisingly, the issue of using criminal law to punish HIV exposure is hotly contested. Analysis of laws, cases and public opinion polls shows support for legislation that condemns at least some behaviors that expose others to HIV, such as laws that add extra penalties to violent crimes like rape or assault when the perpetrator is HIV+. Yet the way many HIV exposure laws are currently written could have serious negative impacts on HIV+ people. Justification for some of these laws has been based on incorrect perceptions of transmission risk, thus potentially criminalizing behavior that poses little or no threat of spreading HIV. Further, no evidence exists that using criminal law is an effective approach to HIV prevention. The question that arises, then, is how criminal HIV transmission laws and public health efforts can work in greater harmony to achieve the best possible outcomes for a given community.

what are the laws?

While there are no federal laws on HIV exposure, Congress has provided explicit support for such efforts at the state level. In 1990, the Ryan White CARE Act, which provides states funds for AIDS treatment and care, required every state to certify that its criminal laws were “adequate to prosecute any HIV infected individual” who knowingly exposes a person to HIV. (The requirement was removed in 2000 after all states had certified that they had such laws.)1 States have taken three general approaches to making HIV exposure by a person who knows they are HIV+ a crime: 1) Adopt HIV-specific laws; 2) Rely on existing STD laws; and 3) Use general criminal statutes such as assault or reckless endangerment. HIV-specific laws: As of May 2005, 24 states have laws that specifically punish HIV exposure as a separate crime; however, there is substantial variation among these laws. Many HIV-specific laws address sexual activity, needle sharing and blood donation. Less often, these laws address other activities such as biting and spitting that have little or no risk of spreading HIV. Most of these laws do not require that the HIV+ person actually infect someone else – only that that person engage in a behavior knowing that it could put someone else at risk for contracting HIV. Penalties for breaking the law range from a minimum of one year to a maximum of life in prison.2,3 Twelve of these states also have laws that specifically identify HIV exposure as grounds for enhancing a sentence for an existing crime (such as sexual assault or prostitution). Three additional states have these enhancement laws, but do not have laws that identify HIV exposure as a separate crime. The wide range of behaviors addressed and possible penalties show the challenge of creating HIV-exposure laws. While laws that are more broadly worded allow for more flexibility, more specific laws may provide for protection against misuse. Finding a balance is particularly hard in a field such as HIV/AIDS, where knowledge about the virus, its transmission and how to prevent transmission continues to advance and change. STD laws and general statutes: Six states rely on existing STD laws and 17 states have neither HIV nor STD laws and instead rely on general criminal laws. However, HIV does not always fit easily within the scope of general criminal laws.4 For example, assault is generally defined in the law as an unwanted touching, and is poorly suited to the consensual nature of the behaviors that can result in exposure to HIV.

why use the law?

Criminal law reflects society’s interest in protecting people from serious harm.5 In the case of HIV exposure, criminal law may be used to deter HIV+ people from behaviors that would expose others to HIV and thus create a potential harm. This kind of potentially harmful behavior is similar to other actions prohibited by criminal laws. Criminal laws are sometimes used to reflect a community’s standards for socially acceptable behavior. Some HIV exposure laws require that an HIV+ person disclose her/his HIV status to a partner before engaging in any high-risk activities. In this way, the law is used to establish an expected standard of behavior for a particular group, and may share goals with public health policies.6 Criminal laws may be used to encourage HIV+ persons to stop engaging in high-risk behaviors that expose others to HIV. However, at present there is no published evidence that criminal laws have been able to achieve any goal but retribution in the context of intentional HIV exposure.

what are concerns?

At present, no studies show that criminalizing HIV transmission is an effective HIV prevention approach.7 In addition, many people do not know about HIV laws in their state. Unless people are aware of the laws, the statutes will not affect behavior. Among those people who are aware of such laws, the statutes may create greater stigma against a disease about which much fear and misunderstanding already exists. In addition, the threat of criminal prosecution may discourage people from HIV testing, counseling and treatment.8 In this way, criminal laws could work against public health efforts, because people who do not know their HIV status may be more likely to engage in high-risk behaviors, and, therefore, may increase the spread of HIV.9 There are also concerns about stigma and discrimination in sentencing for HIV exposure convictions. Under some of the more extreme criminal HIV exposure laws, sentences can be as long as 10 to 25 years. Some people prosecuted for exposing others to HIV have received these long sentences, even when the victim was not infected.10 Many laws specifically punish someone for failing to disclose his/her HIV+ status to a partner. But HIV+ people may be taking steps to prevent the spread of HIV even if they do not disclose their status. Also, many factors may influence a person’s ability to disclose HIV infection in a relationship. One survey of HIV+ persons found that 42% of gay men, 19% of heterosexual men, and 17% of women reported having sex without disclosing their HIV.11 In addition, research shows that disclosing HIV status is not necessarily associated with using condoms or other risk reduction activities.12

how can we find a balance?

Laws used to punish HIV exposure vary widely from state to state. While some aspects of the laws support public health efforts, other parts may contradict them. There must be a balance between criminal law and public health goals, so that both may function as effectively as possible. For community agencies and those who serve HIV+ people, it is important to raise awareness that such laws exist. Increased awareness of the laws may support the laws’ goal of deterring risky behaviors, and may allow HIV+ individuals to have a greater voice in the development of laws that affect them directly. Among legislators and policy makers, several steps can be taken to find a balance. In states that do not have HIV-specific laws, creation of such laws is not necessary. Numerous states have been able to take legal action on this issue using general statutes. In fact, UNAIDS specifically recommends against singling out HIV in this way.13 For those states with HIV-specific laws, legislators can strike a balance by supporting laws that reflect prevention measures and accurate medical knowledge about HIV transmission. At present many laws establish punishable behaviors without considering prevention guidelines issued by the CDC (such as condom usage). Additional protections could be incorporated by having laws that target only persistent offenders after less restrictive public health measures fail to achieve behavior change.

Says who?

1. McKinney MM, Marconi K. Delivering HIV services to vulnerable populations: a review of CARE Act funded research. Public Health Reports. 2002;117:99-113. 2. Wolf LE, Vezina R. Crime and punishment: is there a role for criminal law in HIV prevention policy? Whittier Law Review. 2004;25: 821-886. 3. the Center for HIV Law and Policy https://www.hivlawandpolicy.org/ Accessed March 2005. 4. Sullivan KM, Field MA. AIDS and the coercive power of the state. Harvard Civil Rights & Civil Liberties Law Review. 1988;23: 139-197. 5. Gostin LO. Public health law in a new century: part I: law as a tool to advance the community’s health. Journal of the American Medical Association. 2000;283: 2837-2841. 6. Marks G, Burris S, Peterman TA. Reducing sexual transmission of HIV from those who know they are infected: the need for personal and collective responsibility. AIDS. 1999;13:297-306. 7. Lazzarini Z, Klitzman R. HIV and the law: integrating law, policy, and social epidemiology. Journal of Law and Medical Ethics. 2002;30:533-547. 8. Lazzarini Z, Bray S, Burris S. Evaluating the impact of criminal laws on HIV risk behavior. Journal of Law and Medical Ethics. 2002; 30:239-253. 9. Gostin LO, Hodge JG. The “names debate”: the case for national HIV reporting in the United States. Albany Law Review. 1998;61: 679-742. 10. In Brief: Maximum Sentence. AIDS Policy & Law. 1998;13:16. 11. Ciccarone DH, Kanouse DE, Collins RL, et al. Sex without disclosure of positive HIV serostatus in a US probability sample of persons receiving medical care for HIV infection. American Journal of Public Health. 2003;93:949-954. 12. Stein MD, Freedberg KA, Sullivan LM, et al. Sexual ethics. Disclosure of HIV-positive status to partners. Archives of Internal Medicine. 1998;158:253-257. 13. United Nations Program on AIDS (UNAIDS). Handbook for Legislators on HIV/AIDS, Law and Human Rights. 1999:51.

Prepared by Leslie E. Wolf, JD, MPH and Richard Vezina, MPH, CAPS

May 2005 . Fact Sheet #57E Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Scott Burris, James Chalmers, Dan Ciccarone, Bill Hirsch. Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Franciso should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National Prevention Information Network at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © May 2005, University of California

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Technical Assistance (TA) Services

CAPS/PRC Technical Assistance

How can we assist your organization?

CAPS/PRC is funded to provide technical assistance (TA) to community based organizations and local and state health departments to assist in the access, use and implementation of HIV science to strengthen programmatic and research processes, develop stronger grant proposals and develop evidence based policies. Contact us now. 

Consultations are also offered by the CAPS Developmental, Methods, Community Engagement, and Intervention and Implementation Cores. Visit each core to learn more about the specific services and resources that are currently available. 

Scientific Assistance

  • Consult with a Researcher
  • Review of Program Materials
  • Targeted Review for Grant Proposals and Surveys
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  • Science to Inform Policy

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  • Science Access (Journal Articles searches, etc)
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  • Interpreting and applying HIV science to community programs

Community Collaboration

  • Community Advisory Board TA
  • Partnership Development
  • Community Engagement
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Dissemination and Engagement

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Past Technical Assistance Provided:

  • Strategize web marketing for an Open-Access GIS system self-teaching curriculum
  • Connect Community-Based Organizations with Survey Instruments
  • Assist in the development and implementation of a Community Advisory Board (CAB)

Contact the Community Engagement (CE) Core with questions or requests at:

Web contact form / Phone: 415-476-6326 / Email: [email protected]

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Mundial

¿Qué sirve mejor para la prevención mundial del VIH?

¿cuál es el cuadro internacional del VIH?

Con más de 39 millones de personas viviendo con el VIH alrededor del mundo, la epidemia del VIH/SIDA es una amenaza para cada aspecto del desarrollo económico global.1,2 En 2005, más de 4 millones de personas contrajeron el VIH y casi 3 millones murieron de enfermedades relacionadas con el SIDA.2 El VIH/SIDA se ubica entre las primeras 10 causas de muerte en los países en vías de desarrollo y es la mayor causa de muerte en el África subsahariana. Aunque el África subsahariana es la región más azotada por el VIH, el virus se va extendiendo con alarmante velocidad a partes de Asia y Europa occidental. El VIH tiene tres modos principales de transmisión: el coito (aproximadamente el 80 % de las infecciones en todo el mundo);3 la exposición a sangre o productos sanguíneos infectados, lo cual incluye el consumo de drogas inyectables; y el contagio de una madre VIH+ a su recién nacido. La comunidad internacional reconoce la urgencia de detener la epidemia del SIDA, pero faltan el financiamiento, la voluntad política, la responsabilidad social y los recursos humanos necesarios. Aunque intervenciones ya conocidas podrían evitar casi dos tercios de las infecciones nuevas proyectadas entre el año 2002 y el 2010, menos de una de cada cinco personas con alto riesgo de infectarse tiene acceso a los servicios más básicos de prevención.4

¿cómo se adecua la prevención?

Los estudios sobre la prevención y las experiencias nacionales durante los últimos 20 años sugieren fuertemente que las estrategias alcanzan su mayor eficacia cuando se adecuan cuidadosamente de acuerdo con las características y la etapa de la epidemia en el país o comunidad en cuestión. A pesar de las escasas evaluaciones rigorosas de programas de prevención, las evidencias demuestran que las estrategias adaptadas para reflejar el perfil epidémico regional son las más eficaces y costo-efectivas.5

  • Las epidemias de bajo nivel ocurren en regiones con baja prevalencia del VIH en la población general (< 1%) y también una reducida prevalencia máxima en una población clave (< 5%). Las poblaciones clave incluyen los trabajadores sexuales, los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y los usuarios de drogas inyectables (UDI).
  • Las epidemias concentradas se dan en regiones en donde la prevalencia del VIH en la población general es menos del 1% y la prevalencia máxima en una población clave excede el 5%.
  • Las epidemias generalizadas de bajo nivel ocurren en regiones cuya prevalencia del VIH en la población general es del 1-10% y cuya prevalencia máxima en una población clave es del 5% o más.
  • Las epidemias generalizadas de alto nivel suceden en regiones en donde la prevalencia del VIH en la población general es del 10% o más y la prevalencia máxima en una población clave es del 5% o mayor.

Las siguientes actividades son relevantes para todos los perfiles epidémicos:

  • Enseñanza sexual en las escuelas
  • Programas basados en la participación de pares
  • Información, enseñanza y comunicación (IEC)
  • Detección y tratamiento de ITS
  • Pruebas y consejería voluntarias (PCV)
  • Reducción de daños para los UDI
  • Vigilancia de las conductas riesgosas, las infecciones de transmisión sexual (ITS) y el VIH
  • Promoción y distribución de condones, junto con campañas de publicidad social
  • Prácticas de seguridad para evitar el contacto con sangre
  • Prevención de la transmisión madre-hijo (TMH) y uso de precauciones universales

epidemia de bajo nivel

La provisión amplia de PCV, detección de ITS y profilaxis postexposición podría no ser costo-efectiva en una epidemia de bajo nivel. En esta situación, como ocurre en Oriente Medio y en el Norte de África, las estrategias de control del VIH/SIDA deben enfatizar:

  • Intervención individual en poblaciones clave
  • Uso limitado de los medios masivos para difundir mensajes educativos
  • Programas de prevención para personas VIH+
  • PCV disponibles a las poblaciones con los mayores niveles de conducta riesgosa y tasas de infección
  • Prevención de la TMH entre madres identificadas como VIH+
  • Solución de las ineficiencias del mercado con respecto a la compra y distribución de condones, incluyendo estrategias como compras al por mayor e incentivos
  • Consideración de las actitudes comunitarias hacia la actividad sexual, ya que éstas pueden determinar sus reacciones a los materiales de enseñanza sexual.

epidemia concentrada

En una epidemia concentrada, como las que se dan en el Asia Occidental, el Pacífico, Europa, el Asia Central, América Latina, el Caribe y Surasia, las prioridades de prevención deben incluir:

  • Promoción de las PCV entre las poblaciones clave
  • Pruebas de VIH para mujeres embarazadas, según el perfil de riesgo individual
  • Programas de pares que informen a los individuos en riesgo, promuevan conductas más seguras y repartan condones entre poblaciones clave
  • Programas de intercambio de agujas y de sustitución de drogas para los UDI
  • Pruebas de detección y tratamiento de ITS para los grupos clave de riesgo

Distribución selectiva y promoción de condones entre poblaciones clave, vinculada a las PCV y al tratamiento de ITS. Factores contextuales—tales como el grado de aceptación gubernamental de los programas de intercambio de jeringas, el encarcelamiento de los consumidores de drogas y el hostigamiento de los trabajadores sexuales—probablemente tendrán un efecto considerable sobre la eficacia de los esfuerzos de prevención. El VIH/SIDA se concentra por lo general en poblaciones social y económicamente marginadas en epidemias concentradas, lo cual precisa enfocar los factores socioeconómicos y la estigmatización de las poblaciones clave.

epidemia generalizada de bajo nivel

Aquí, al igual que en algunos países del África subsahariana, las intervenciones selectivas deberán mantenerse o reforzarse. Las intervenciones destinadas a poblaciones más amplias deberán implementarse en forma resolutiva. Entre las prioridades de prevención deben figurar:

  • Mantener la vigilancia en la población entera, con enfoque en la juventud
  • Extender la IEC de los medios masivos más allá de la orientación básica
  • Ampliar la provisión habitual de las PCV y de la detección y tratamiento de ITS más allá de las poblaciones clave
  • Consolidar la distribución de condones para asegurar el acceso universal
  • Ofrecer pruebas de detección del VIH a toda mujer embarazada
  • Ampliar los métodos que involucren a pares y la IEC, con el fin de alcanzar a todas las poblaciones con tasas mayores de ITS y de conducta riesgosa.

Los factores contextuales siguen siendo críticos, pero actualmente imperan los aspectos poblacionales. El más importante probablemente será la condición de la mujer, especialmente con respecto a su capacidad para controlar sus interacciones sexuales, negociar las PCV, protegerse contra el abuso y tener derechos de propiedad como viuda.

epidemia generalizada de alto nivel

En una epidemia generalizada de alto nivel, tal como existe en algunos países del África subsahariana (Botswana y Zimbabwe), es preciso atacar en todos los frentes. Los esfuerzos de prevención deben centrarse en intervenciones de base amplia destinadas a poblaciones concretas y ser capaces de movilizar a la sociedad entera. La prevención debe abarcar:

  • La provisión universal y rutinaria de las PCV, detección de ITS y tratamiento de las mismas
  • La distribución gratuita de condones en todo lugar posible
  • La provisión de PCV para parejas que buscan tener hijos
  • Consejería para ayudar a las mujeres embarazadas y madres nuevas a tomar decisiones informadas sobre el amamantamiento
  • La transferencia de métodos individualizados a estrategias masivas innovadoras, acompañadas por evaluaciones de eficacia
  • La utilización de los medios masivos como herramienta para movilizar a la sociedad y modificar las normas sociales
  • El uso de espacios que permitan alcanzar a gran número de personas para diversas intervenciones—lugares de trabajo, centros de tránsito, movilizaciones políticas, escuelas, universidades y campamentos militares

En una epidemia generalizada de alto nivel, los factores contextuales como la pobreza y la fragilidad de la infraestructura sanitaria afectarán en forma dramática a la prestación de servicios en todos los niveles. La condición de la mujer se convierte en una preocupación primordial en este ambiente y requiere de acción prioritaria con el fin de alterar radicalmente las normas de género y la vulnerabilidad económica, social, legal y física de las jóvenes y mujeres.

¿qué queda por hacer?

La magnitud y gravedad de la pandemia mundial son un llamado a la acción. La mezcla y distribución adecuada de intervenciones de prevención y tratamiento depende de la etapa de la epidemia en el país en cuestión y del contexto en el que suceda. Sin datos firmes que orienten los objetivos programáticos, las estrategias nacionales tal vez no reflejen las prioridades dictadas por el perfil epidémico determinado, generando así inversiones altamente ineficientes en la prevención y atención del VIH/SIDA. Tal derroche sin duda agrava la escasez de fondos y produce infecciones de VIH innecesarias así como muertes prematuras.

¿Quién lo dice?

1. The information in this fact sheet is taken directly from the following chapter: Bertozzi S, Padian NS, Wegbreit J, et al. HIV/AIDS Prevention and Treatment. In: Disease Control Priorities in Developing Countries. April 2006. 2. UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS). 2006 Report on the global AIDS epidemic. 3. Askew I, Berer M. The contribution of sexual and reproductive health services to the fight against HIV/AIDS: A review. Reproductive Health Matters. 2003;11:51–73. 4. Stover J, Bertozzi S, Gutierrez JP, et al. The global impact of scaling-up HIV/AIDS prevention programs in low- and middle-income countries. Science. 2006;311:1474-1476. 5. Wegbreit J, Bertozzi S, Demaria LM, et al. Effectiveness of HIV prevention strategies in resource-poor countries: tailoring the intervention to the context. AIDS. 2006;20:1217-1235.

Preparado por Nancy Padian PhD*, Stefano Bertozzi,PhD** *Womens Global Health Imperative, UCSF; **Instituto Nacional de Salud Publica, Mexico Traducido por Rocky Schnaath Mayo 2007. Hoja de Dato #62S

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Mujeres negras

¿Qué necesitan las mujeres negras para evitar el VIH?

¿Afecta el VIH a las mujeres negras?

Sí. Desde el inicio de la epidemia, el VIH ha azotado a los hombres y mujeres negros radicados en EE.UU. A pesar de componer sólo el 12% de la población femenina del país, en el 2006 las mujeres negras representaban el 61% de los casos nuevos entre mujeres.1 Se diagnostica el VIH a mujeres negras con 15 veces más frecuencia que a mujeres caucásicas.1 Las mujeres negras también tienen altas tasas de infecciones transmitidas sexualmente (ITS), lo cual puede promover la transmisión del VIH. En el 2006, la tasa de clamidia entre mujeres negras era 7 veces mayor, la de gonorrea 14 veces mayor y la de sífilis 16 veces mayor que entre mujeres caucásicas.2 Estas cifras y estadísticas no terminan de revelar toda la riqueza y diversidad de las vidas de las mujeres negras, un grupo que abarca a oficinistas y obreras, cristianas y musulmanas, habitantes de áreas urbanas y de suburbios, descendientes de esclavos e inmigrantes caribeñas recién llegadas. Ellas trabajan, estudian, crían a sus familias, se enamoran. El VIH entre las mujeres negras no se debe exclusivamente a su conducta individual, sino a un sistema complejo de aspectos sociales, culturales, económicos, geográficos, religiosos y políticos los cuales se entrelazan para afectar a su salud.3

¿Cuáles de ellas corren riesgo de contraer el VIH?

Los principales factores de riesgo de contraer el VIH son: tener otra ITS que no sea el VIH, no protegerse durante las relaciones sexuales vaginales o anales con una persona VIH positiva e inyectarse drogas con equipos previamente usados por una persona VIH+. Otro riesgo es ignorar los riesgos de su pareja, por ejemplo, si él usa drogas inyectables o tiene otras parejas sexuales concurrentes, y desconocer su condición de VIH. De las mujeres negras infectadas por VIH en el 2005, el 80% se contagiaron por contacto heterosexual y él 18% por inyección de drogas.4 Las mujeres jóvenes y las adolescentes resultan excesivamente afectadas. En el 2004, el VIH fue la primera causa de muertes en mujeres negras de 25-34 años de edad.5 Las adolescentes (13-19 años de edad) negras componían el 69% de los nuevos casos de SIDA en el 2006, mientras que su proporción de la población general de adolescentes en EE.UU. apenas alcanza el 16%.6

¿Qué aspectos influyen en el riesgo de contraer el VIH?

Al protegerse durante el sexo, muchas mujeres se preocupan más por evitar el embarazo que el VIH/ITS, y son menos propensas a combinar dos métodos de protección (por ejemplo: la pastilla anticonceptiva junto con el condón). Más jóvenes negras que caucásicas usan anticonceptivos implantados o inyectables (el parche, Norplant), por lo que es menos probable que usen condones los cuales las protegerían contra el VIH.7 También es más común que las mujeres negras, especialmente las que viven en zonas de bajos ingresos, recurran a la esterilización para controlar la natalidad.8 La prevención del VIH muchas veces pasa a segundo plano para las mujeres que luchan para conseguir trabajo, alimentos, vivienda o cuidado infantil. La mayoría de los casos de VIH/SIDA en mujeres negras ocurren en los cascos urbanos y áreas rurales, donde abunda la pobreza y escasean empleos y vivienda.9 Estas mujeres son más propensas a quedarse sin vivienda, tener sexo a cambio de dinero o alojamiento, consumir drogas (heroína, cocaína crack) y alcohol, depender de un hombre para su sustento y sufrir violencia o trauma. Todas estas condiciones minan la capacidad de la mujer para rechazar el sexo, usar condón y limpiar jeringas al inyectarse para protegerse contra el VIH. Otro factor que aumenta el riesgo de contraer el VIH es la alta proporción de hombres afroamericanos encarcelados, lo cual merma su presencia en la comunidad desestabilizando así a las parejas y promoviendo la formación de relaciones de pareja concurrentes de mayor riesgo (tener más de una pareja sexual durante cierto tiempo y alternar entre una y otra pareja).10 La proporción de hombres en relación con mujeres es mucho menor entre afroamericanos que cualquier otro grupo étnico en EE.UU. El gran número de hombres negros muertos por enfermedades y actos de violencia así como encarcelados genera muchas secuelas en la comunidad, entre ellas el reducido número de candidatos a parejas. Esto lleva a que algunas mujeres con conductas de bajo riesgo se emparejen con hombres cuya conducta es de alto riesgo.3

¿Estarán enteradas las mujeres negras del riesgo que corren?

Al hacerse la prueba del VIH muchas mujeres negras responden que su categoría de transmisión es ninguna o desconocida, por lo que se ha inferido que ellas desconocen su riesgo de contraer el VIH. En comunidades negras existe una historia de relaciones sociales entre personas de alto riesgo y otras de menor riesgo,11 lo cual aumenta sus posibilidades de conocer y salir con una pareja con antecedentes riesgosos. Al contrario, es posible que aun conociendo los riesgos, las mujeres negras los acepten más debido a este entretejimiento social. Las mujeres negras reconocen el riesgo que corren, según lo evidencia la proporción de pruebas de VIH entre ellas en comparación con cualquier otro grupo racial. Casi los dos tercios (el 65%) de las mujeres negras de 15-44 años de edad se han hecho la prueba del VIH alguna vez, y dos veces más se sometieron a la prueba durante los últimos 12 meses que mujeres caucásicas (el 25% en comparación con el 13%).12 Debido a las tasas descomunales de ITS y VIH en su comunidad, los hombres y mujeres negros corren un riesgo mucho mayor de tener contacto con una persona infectada en comparación con otros grupos. Esto significa que aunque las mujeres negras practiquen menos conductas riesgosas que las mujeres caucásicas,3 tienen que hacer mucho más que otras mujeres para lograr protegerse.3

¿Qué se está haciendo al respecto?

Once intervenciones han sido aprobadas por el CDC para mujeres y adolescentes negras en categoría de mejor o prometedora evidencia o forman parte del proyecto DEBI (Diffusion of Effective Behavioral Interventions).13 Otras organizaciones a lo largo de EE.UU. también brindan servicios innovadores de prevención del VIH con y para mujeres negras y enfocados en la mujer íntegra como parte de una comunidad, sin limitarse únicamente a su conducta sexual o consumo de drogas. Es importante apoyar a mujeres con parejas encarceladas. HOME (Health Options Mean Empowerment) capacitó a mujeres cuyas parejas masculinas estaban a punto de salir de la prisión estatal, capacitándolas para orientar a otras mujeres que visitaban a reclusos y también en la comunidad. HOME ofreció almuerzos grupales para mujeres mientras esperaban en la prisión antes de entrar a visitar a sus parejas; pláticas sobre la salud general (temas: diabetes, presión arterial, obesidad, dejar de fumar); la salud sexual–pláticas sobre el VIH/ITS; ferias de salud; y remisión a servicios en la comunidad y de apoyo para mujeres que visitan a sus compañeros encarcelados. Las participantes reportaron menos contactos sexuales sin protección, más pruebas de VIH y mejor comunicación con sus parejas sobre temas relacionados con el VIH.14 Un reciente ensayo grande implementado en varios lugares describió un programa para parejas afroamericanas VIH serodiscordantes, el Eban HIV/STD Risk Reduction Intervention, que ofrece 8 sesiones semanales de 2 horas para comentar los factores individuales, interpersonales y comunitarios que contribuyen en varios niveles a las conductas de riesgo del VIH. Cuatro sesiones se dedican a la comunicación, resolución de problemas y toma de decisiones sobre mayor protección durante el sexo dentro de la pareja. Las cuatro reuniones restantes abarcan cómo cambiar actitudes y normas entre pares, cómo eliminar el estigma de ser una pareja serodiscordante y cómo ampliar los apoyos para parejas en la comunidad.15 Para llegar a las mujeres negras en sus propias comunidades, muchas intervenciones de prevención del VIH se han ubicado en salones de belleza y de estética, que brindan un ambiente de confianza en donde recibir condones e información sobre el VIH. En el condado de Durham, NC, Project StraightTalk ha capacitado desde 1988 a peluqueros y esteticistas a informar a sus clientes sobre las ITS/VIH. El proyecto ofrece capacitaciones anuales, regala condones y materiales educativos a cada salón dos veces por mes y produce carteles individualizados para los salones.16

¿Qué queda por hacer?

El VIH seguirá azotando a la comunidad afroamericana a menos que los esfuerzos de prevención y atención se combinen con otros con el fin de eliminar las causas subyacentes de la enfermedad.3 Las niñas, adolescentes y mujeres negras necesitan apoyos en su entorno social que les permitan desarrollar relaciones, familias, vecindarios y comunidades más fuertes y reducir su riesgo de contraer el VIH y otras enfermedades. Los programas de prevención del VIH destinados a sus compañeros pueden beneficiar tanto a las mujeres como a los hombres. Las mujeres negras deben crear y dirigir programas eficaces de prevención del VIH que incluyan capacitación laboral, consejería para parejas, bancos de alimentos, asistencia de vivienda, servicios de salud mental, tratamiento de abuso de alcohol y drogas, y servicios familiares. El gobierno y otros organismos de subvención necesitan entender que todos estos aspectos forman parte íntegra de la prevención del VIH y por tanto deben ser subvencionados como tal.

¿Quién lo dice?

1. CDC. Subpopulation Estimates from the HIV Incidence Surveillance System—United States, 2006. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2008;57;985-989. 2. CDC. Sexually Transmitted Disease Surveillance, 2006. November 2007. 3. Aral SO, Adimora AA, Fenton KA. Understanding and responding to disparities in HIV and other sexually transmitted infections in African Americans. Lancet. 2008;372:337-340. 4. Rose MA, Telfair Sharpe T, Raleigh K, et al. An HIV/AIDS crisis among African American women: A summary for prevention and care in the 21st century. Journal of Women’s Health. 2008;17:321-324. 5. HIV/AIDS among women. Fact sheet prepared by the CDC. August 2008. 6. Black Americans and HIV/AIDS. Fact sheet by the Kaiser Family Foundation. October 2008. 7. Abma JC, Martinez GM, Mosher WD, et al. Teenagers in the United States: Sexual activity, contraceptive use, and childbearing, 2002. Vital and Health Statistics. 2004;23. 8. Mosher WD, Deang LP, Bramlett MD. Community environment and women’s health outcomes: Contextual data. Vital and Health Statistics. 2003;23. 9. Fullilove RE. African Americans, health disparities and HIV/AIDS. Report prepared by the National Minority AIDS Council. November 2006. 10. Harawa N, Adimora A. Incarceration, African Americans and HIV: advancing a research agenda. Journal of the National Medical Association. 2008;100:57-62. 11. Adimora AA, Schoenbach VJ, Doherty IA. HIV and African Americans in the Southern United States: sexual networks and social context.Sexually Transmitted Diseases. 2006;33:S39-S45. 12. Anderson JE, Chandra A, Mosher WD. HIV Testing in the United States, 2002. Advance Data for Vital and Health Statistics. 2005;363:16. 13. Centers for Disease Control and Prevention. Updated Compendium of Evidence-Based Interventions, 2007. 14. Grinstead O, Comfort M, McCartney K, et al. Bringing it home: design and implementation of an HIV/STD intervention for women visiting incarcerated men. AIDS Education and Prevention. 2008;20:285-300. 15. NIMH Multisite HIV/STD Prevention Trial for African American Couples Group. Eban HIV/STD Risk Reduction Intervention: Conceptual basis and procedures. Journal of AIDS. 2008;49:S15–S27. 16. Lewis YR, Shain L, Crouse Quinn S, et al. Building community trust: lessons from an STD/HIV peer educator program with African American barbers and beauticians. Health Promotion Practice. 2002;3:133-143.
Una publicación del Centro de Estudios para la Prevención del SIDA (CAPS) y el Instituto de Investigaciones sobre SIDA (ARI), Universidad de California en San Francisco (UCSF). Se autoriza la reproducción (citando a UCSF) más no la venta de copias este documento. También disponibles en inglés. Para recibir las Hojas de Datos por correo electrónico escriba a [email protected] con el mensaje “subscribe CAPSFS nombre apellido” ©UCSF 2010
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Sex education

What works best in sex/HIV education?

why sex/HIV education?

Sex and HIV education programs have multiple goals: to decrease unintended pregnancy, to decrease STDs including HIV and to improve sexual health among youth. In 2005, almost two-thirds (63%) of all high school seniors in the US had engaged in sex, yet only 21% of all female students used birth control pills before their last sex and only 70% of males used a condom during their last sexual intercourse.1 In 2000, 8.4% of 15-19 year old girls became pregnant, producing one of the highest teen pregnancy rates in the western industrial world.1 Persons aged 15-24 had 9.1 million new cases of STDs in 2000 and made up almost half of all new STD cases in the US.3 There are numerous factors affecting adolescent sexual behavior and use of protection. Some of these factors have little to do with sex, such as growing up in disadvantaged communities, having little attachment to parents or failing at school. Other factors are sexual in nature, such as beliefs, values, perceptions of peer norms, attitudes and skills involving sexual behavior and using condoms or contraception.4 It is these sexual factors that sex/HIV education programs can potentially affect, thereby impacting behavior. Sex/HIV education programs alone cannot totally reduce sexual risk-taking, but they can be an effective part of a more comprehensive initiative.

do sex/HIV education programs work?

Yes. Some sex/HIV education programs delay initiation of intercourse, reduce the frequency of sex, reduce the number of sexual partners and increase use of condoms or other forms of contraception. Also, research indicates that sex/HIV education programs–even those that encourage condom and contraceptive use–do not increase sexual activity. In a recent review, almost two-thirds of the programs evaluated within the US significantly improved one or more of these behaviors. The results were even more positive in developing countries. Thus, many programs are effective, but others may not be and communities should implement either those programs that have been demonstrated to be effective or those programs that incorporate common characteristics of effective programs.5

can effective programs be replicated?

Yes. Several curricula have been implemented and evaluated up to five times in different states and consistently produced positive changes in sexual behavior when implemented as designed. One of them was even replicated in more than 80 CBOs and found to be effective.6 However, when the curricula are greatly shortened, when condom lessons are cut, or when programs designed for the community are implemented in the classroom, they are less likely to significantly change behavior.

which curricula are most likely to significantly change behavior?

  • In a randomized trial of young women, SiHLE (sistering, informing, healing, living, and empowering) significantly increased condom use, reduced the pregnancy rate and reduced the STD rate.7
  • In four different studies, Reducing the Risk delayed the initiation of sex and/or increased condom use for up to 18 months.8,9
  • In a randomized trial, Safer Choices delayed sex among some youth and increased condom and contraceptive use among sexually active youth over a 31 month period.10
  • Finally, in multiple randomized trials, Making Proud Choices11 and Becoming a Responsible Teen12 increased condom use for at least one year.
These and other effective programs share 17 characteristics that contribute to their success. Characteristics are divided into development, the curriculum itself, and implementation.

how are effective programs developed?

Effective programs can be developed by teams of people with backgrounds in psychosocial theory, adolescent sexual behavior, curriculum design, community culture and/or teaching sex/HIV education. They review local data on teens’ sexual behavior, pregnancy rates and STD rates and often conduct focus groups with teens and interviews with adults. Using a logic model framework, they identify the behaviors they want to change, the risk and protective factors affecting them and activities that would change them. They then design activities consistent with community values and resources and finally pilot-test and revise the curricula.

what do effective curricula look like?

Effective curricula really focus on reducing unintended pregnancy, STD/HIV or both. They do this by emphasizing the consequences of unintended pregnancy, STDs or HIV, and the risk of experiencing them; by giving a very clear message about sexual behavior; and by discussing situations that might lead to sex and how to avoid or get out of those situations. Particularly important are the behavioral messages. Effective curricula most commonly emphasize that abstinence is the safest and best approach and encourage condom/contraceptive use for those having sex. Sometimes other values, such as being proud, being responsible, respecting yourself, sticking to your limits and remaining in control, are also emphasized, and are clearly linked to particular behaviors. Effective curricula incorporate activities, instructional methods and behavioral messages that are appropriate to the youths’ culture, developmental age, gender and sexual experience. All actively involve youth to help them personalize the information.
  • To increase basic knowledge about risks of teen sex and methods of avoiding intercourse or using protection, effective programs can use: short lectures, class discussions, competitive games, skits or videos and flip charts or pamphlets.
  • To address risk, programs can use: data on the incidence or prevalence of pregnancy or STD/HIV among youth and their consequences, class discussions, HIV+ speakers, and simulations such as the STD handshake.
  • To change individual values and peer norms about abstinence and condom use, programs can use: clear behavioral messages, forced choice value exercises, peer surveys/voting, peer role plays, discussions of effectiveness of condoms and visits to drug stores or clinics where condoms are sold or distributed.
  • To build skills to help avoid unwanted or unprotected sex and insist on and use condoms or contraception, programs can use: role playing including describing the skills, modeling the skills and repeated individual practice role playing the skills.
  • To use condoms properly, youth can practice opening the package and putting a condom over their fingers, or talking through all the steps for using condoms.

how are effective programs implemented?

When effective programs are implemented, they typically obtain necessary support from appropriate authorities, select educators with desirable traits and train them, implement activities to recruit and retain youth if needed, and implement the curricula with fidelity. Programs can be effective with either adult or peer educators.

what needs to be done?

Policy makers should fund and encourage the implementation of sex/HIV education programs that have been demonstrated to be effective. If a new program is used, it should have the common characteristics of effective programs. Untested programs should be evaluated for effectiveness. Although programs should be implemented everywhere, they especially should be implemented in the locations and among populations where youth are at highest risk for HIV, STDs and unplanned pregnancy. In order for evidence-based sex/HIV education programs to be implemented broadly, they should have support from appropriate authorities such as directors of youth-serving organizations, school districts, principals and teachers. Staff or teachers conducting programs should be trained and supported to implement programs with fidelity. This includes allowing enough time in the classroom or organization to deliver the program.
Says who? 1. Centers for Disease Control and Prevention. Youth risk behavior surveillance – United States, 2005. Surveillance Summaries. June 9, 2006. 2. Alan Guttmacher Institute. U.S. teenage pregnancy statistics: Overall trends, trends by race and ethnicity and state-by-state information. New York: The Alan Guttmacher Institute, 2004. 3. Weinstock H, Berman S, Cates W. Sexually transmitted diseases among American youth: incidence and prevalence estimates, 2000. Perspectives in Sexual and Reproductive Health. 2004;36:6-10. 4. Kirby D, Lepore G, Ryan J. Sexual risk and protective factors: Factors affecting teen sexual behavior, pregnancy, childbearing and sexually transmitted disease: Which are important? Which can you change? Washington DC: National Campaign to Prevent Teen Pregnancy. 2005. 5. Kirby D, Laris BA, Rolleri L. Sex and HIV education programs for youth: Their impact and important characteristics. Washington DC: Family Health International, 2006. 6. Jemmott III, JB. Effectiveness of an HIV/STD risk-reduction intervention implemented by nongovernmental organizations: A randomized controlled trial among adolescents. Presented at the American Psychological Association Annual Conference. Washington DC: August, 2005. 7. DiClemente RJ, Wingood GM, Harrington KF, et al. Efficacy of an HIV prevention intervention for African American adolescent girls: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association. 2004;292:171-179. 8. Kirby D, Barth RP, Leland N, et al. Reducing the risk: Impact of a new curriculum on sexual risk-taking. Family Planning Perspectives. 1991;23:253-263. 9. Hubbard BM, Giese ML, Rainey J. A replication of Reducing the Risk, a theory-based sexuality curriculum for adolescents. Journal of School Health. 1998;68:243-247. 10. Kirby DB, Baumler E, Coyle KK, et al. The “Safer Choices” intervention: its impact on the sexual behaviors of different subgroups of high school students. Journal of Adolescent Health. 2004;35:442-452. 11. Jemmott JB, Jemmott LS, Fong GT. Abstinence and safer sex: A randomized trial of HIV sexual risk-reduction interventions for young African-American adolescents. Journal of the American Medical Association. 1998;279:1529-1536. 12. St. Lawrence JS, Brasfield TL, Jefferson KW, et al. Cognitive-behavioral intervention to reduce African American adolescents’ risk for HIV infection. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1995;63:221-237. *All websites accessed July 2006
Prepared By Douglas Kirby PhD, ETR Associates September 2006 . Fact Sheet #10ER Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Forrest L. Alton, Suzan Boyd, Karin Coyle, Glenn Dodd, Polly Edwards, Erin Johnson, Barbara Richardson-Todd, John Santelli, William Smith, Katherine Suellentrop, Mary Martha Wilson, Paulina Zamudio. Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Franciso should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National Prevention Information Network at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © September 2006, University of California