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Prevención Posexposición

¿Que es la prevención pos-exposición (PEP)?

¿por qué PEP ahora?

Aún no se descubre la cura del SIDA. La prevención continúa siendo la mejor forma de detener esta epidemia. La mejor forma de no contraer el VIH es evitando la exposición en primer lugar: abstinerse sexualmente, tener solo parejas sanas, hacer uso constante del condón, abstenerse de usar drogas inyectables y la esterilización constante del equipo de inyeción.1 Recientemente hemos aprendido mucho sobre el tratamiento del VIH y la progresión de la misma. El uso de los inhibidores de la Proteasa en combinación con otros medicamentos para tratar el VIH han sido altamente eficaces reduciendo los niveles de VIH en la sangre y restaurando la salud de muchos pacientes.2 Para aquellas personas que no están infectadas con el VIH y que se exponen a este virus, es posible que durante las primeras horas o días de haber estado expuestas estas medicinas de alto poder activo logren prevenir la infección con VIH. En un estudio a trabajadores del sector de salud quedó demostrado que el tratamiento con AZT después de haber estado en contacto con agujas expuestas a sangre infectada con VIH redujo las posibilidades de infección en un 81%.3,4 El estudio no fue diseñado para comprobar la eficacia del tratamiento con AZT después de haber estado expuesto lo cual presenta ciertas limitaciones. A partir de numerosas consultas, resultados de estudios, y otros datos el Centro de Prevención y Control de las Enfermedades (CDC por sus siglas en Inglés) se inclinó por recomendar la Prevención Pos-Exposición (PEP por sus siglas en Inglés) para algunos trabajadores del sector salud que accidentalmente han estado expuestos a fluidos corporales infectados con VIH. Si el PEP fue recomendado a trabajadores de la salud lo más lógico es que se tomen en consideración aquellas personas que han estado expuestas por medio del sexo, uso de drogas inyectables, especialmente siendo éstas son las formas más comunes de contraer la infección con VIH.

¿cuáles son los componentes del PEP?

Aún no existen recomendaciones federales que regulen el uso del PEP en personas que han estado expuestas al VIH por medio del sexo o uso de drogas inyectables, aunque el CDC actualmente estudia este caso. Actualmente, muchos doctores y clínicas a lo largo de la nación Estadounidense ofrecen el PEP en formas diversas.5 En la mayoría de los casos el PEP se aplica dentro de un período de 72 horas del posible contacto utilizando una o varias drogas anti-VIH. Este tratamiento dura un período de 4 a 6 semanas. Antes de implementar el PEP, es necesario determinar cautelosamente el nivel y la frecuencia con la que el paciente se expone al riesgo, al igual que el estado de la pareja del paciente con respecto al VIH. Los pacientes deberán ser informados sobre los posibles efectos negativos y la difícil tarea de cumplir con el medicamento a cabalidad, por lo tanto será necesario ayudarles a crear las estrategias para lograr el cumplimiento de las indicaciones del tratamiento. También pueden formar parte de un programa del PEP la notificación de la pareja del paciente. Una de las potenciales ventajas que ofrece PEP es la oportunidad de alcanzar y aconsejar personas con alto riesgo de contraer el VIH. Los programas PEP deben incluir un componente de consejería conductual que ayude a los pacientes a encontrar la forma de no exponerse al VIH en el futuro y a manejar el temor de la posible infeción. Incluir servicios de referencia a programas de prevención del VIH, de tratamiento por abuso de drogas, y salud mental y física puede contribuir a la resolución de ciertos factores de riesgo que son de vital importancia.6 Al tener relaciones sexuales sin protección no solo se está exponiendo al riesgo de infección con VIH, sino a otras ETS y a embarazos no planeados. Los programas PEP deben ofrecer pruebas de detección de embarazos y de ETS con su respectivo tratamiento. Está demostrado que las personas infectadas con algun ETS tienen de 2 a 5 veces mas probabilidad de infectarse con VIH que las personas sin ETS. El tratamiento de las ETS es una intervención exitosa para prevenir el VIH.7

¿funciona el PEP?

Nadie está seguro. La idea de prevenir la infección por medio de poderosas drogas anti-VIH hace sentido biologicamente hablando, aunque algunas personas opinan que el estudio del AZT y el personal de salud es inconcluso y que no se han realizado estudios del PEP en personas que han estado expuestas al VIH por uso de drogas inyectables o contacto sexual. La potencia de los nuevos drogas anti-VIH es sorprendente, y hasta que se demuestre lo contrario, razón demás para ofrecer el PEP después de haber estado expuesto a una enfermedad que puede ocasionar la muerte.8

¿cuáles son las desventajas?

Uno de los temores del PEP es que las personas retornen a la prácticas riesgosas si estos asumen que el PEP va a prevenir la infección. Hay evidencias de que los avances en el tratamiento del VIH, incluyendo el PEP, pueden ya estar aumentando el índice de sexo sin protección en los EEUU.9 Por ejemplo, las tasas de gonorrea en hombres que tienen sexo con otros hombres se han elevado por primera vez desde comienzos de los 1980′s.10 Otro de los temores es que el uso indebido de las terapias con PEP ocasione que las personas desarrollen un tipo de VIH más resistente a estas medicinas. Si la terapia no tiene éxito y la persona desarrolla este virus más resistente, es posible que los nuevos tratamientos no funcionen para esta persona. Esto no solo puede ocurrir con la terapia del PEP, sino que con cualquier otro tratamiento de combinación de terapias. Seguir este régimen puede ser a su vez complicado y prohibido por su costo. Las medicinas necesitan ser ingeridas a horas específicas y con mucha regularidad. Cerca de un tercio de los tarabajadores de salud que recibieron el PEP no pudieron cumplir con el el régimen por lo difícil que resulta seguirlo. Los efectos secundarios de estos medicamentos pueden ser severos y debilitantes y se desconocen los efectos a largo plazo. Una dosis tipica de cuatro semanas puede tener un costo de $600-1000 incluyendo el medicamento, pruebas de sangre y las visitas a la clínica. Recetar el PEP puede ser una decisión muy complicada para los doctores y debe hacerse de acuerdo a cada caso. Muchos opinan que un buen candidato para el PEP es aquella persona que haya estado expuesta al sexo sin protección o que haya compartido jeringas con una pareja VIH+. Sin embargo a muchas personas les preocupa que proveer repetidamente el PEP a personas que repiten conductas de alto riesgo puede dar licensia a las practicas riesgosas, o resultar en intoxicación por las medicinas.

¿qué programas existen?

San Francisco, CA recién implementó un proyecto para determinar que tan seguro y factible es el PEP. Este estudio ofrece consejería conductual intensiva, pruebas de detección del VIH y medicinas anti-VIH a personas que hayan estado expuestas al VIH dentro de un período de 72 horas. El proyecto no determinará la efectividad del PEP; determinará si los participantes cumplen o no con los tratamientos, si presentan efectos secundarios significantes y si estos cambian su comportamiento de alto riesgo después de haber estado expuesto.11 A nivel internacional, muchos países han implementado el PEP. En Francia, el Secretario de Salud anunció en Agosto de 1997 que el PEP estará a la disposición de todas aquellas personas que accidentalmente hayan estado expuestas al VIH por razón ocupacional, sexual o por inyección. En Londres, Inglaterra el PEP esta disponible a través de las clínicas y doctores privados. En Colombia Británica, Canadá el PEP está disponible en las salas de emergencia para aquellos pacientes que hayan estado posiblemente expuestos.

¿cómo puede ayudar el PEP?

El PEP puede ayudar a reforzar las labores de prevención al servir de puente entre la prevención y el tratamiento, similar a lo que hace la prevención de las ETS. Tradicionalmente la prevención de las ETS ha incluído educación, pruebas de detección, notificación de pareja y seguimiento. En San Francisco, uno de los programas del PEP está localizado en una clínica de ETS. Muchas personas han abogado por la integración del VIH y las ETS en labores de prevención. El PEP lleva ese rumbo. Nadie espera que el PEP sea 100% eficaz. Hasta hoy, dentro de lo que es prevención no existe un instrumento capaz de garantizar un 100% de efectividad ante cualquier condición médica así sea cáncer, embarazos o VIH. La mejor forma de prevención requiere “una miríada de intervenciones imperfectas de efectividad acumulativa.” Un programa de prevención completo, utiliza muchos elementos para proteger del VIH a la mayor cantidad de personas posible. PEP ofrece la oportunidad de ampliar la extensa gama de actividades de prevención, ampliando así la posibilidad de salvar vidas. ¿quién lo dice? 1. Centers for Disease Control and Prevention. Backgrounder: CDC-sponsored external consultants meeting on post-exposure therapy (PET) for non-occupational exposures to HIV. Fact sheet prepared by the CDC. July 1997. 2. Deeks SG, Smith M, Holodniy M, et al. HIV-1 protease inhibitors: a review for clinicians . Journal of the American Medical Association. 1997;277:145-153. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposures to HIV-infected blood-France, United Kingdom, and United States, January 1988-August 1994 . Morbidity and Mortality Weekly Report. 1995;44:929-933. 4. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure . New England Journal of Medicine. 1997;337:1485-1490. 5. Zuger A. `Morning after’ treatment for AIDS. The New York Times. June 10, 1997. 6. Katz MH, Gerberding JL. Postexposure treatment of people exposed to the human immunodeficiency virus through sexual contact or injection-drug use . New England Journal of Medicine. 1997;336:1097-1100. 7. Wasserheit JN. Epidemiological synergy. Interrelationships between human immunodeficiency virus infection and other sexually transmitted diseases . Sexually Transmitted Diseases. 1992;19:61-77. 8. Henderson DK. Postexposure treatment of HIV-taking some risks for safety’s sake . New England Journals of Medicine. 1997;337:1542. 9. Dilley JW, Woods WJ, McFarland W. Are advances in treatment changing views about high-risk sex? (letter) . New England Journal of Medicine. 1997;337:501-502. 10. Centers for Disease Control and Prevention. Gonorrhea among men who have sex with men-selected sexually transmitted diseases clinics, 1993-1996 . Morbidity and Mortality Weekly Report. 1997;46:889-892. 11. Perlman D. Morning-after HIV experiment starts in SF. San Francisco Chronicle. October 14, 1997. 12. Cates W. Contraception, unintended pregnancies, and sexually transmitted diseases: why isn’t a simple solution possible? American Journal of Epidemiology. 1996;143:311-318 Preparado por Pamela DeCarlo* Thomas J. Coates, PhD*, Traducción Romy Benard Rodríguez* *CAPS Agosto 1998. Hoja Informativa 32S.

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Deaf persons

What Are Deaf Persons’ HIV Prevention Needs?

Are deaf persons at risk for HIV?

Yes. It is estimated that 7,000 to 26,000 deaf persons in the US are infected with HIV.1 However, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) does not currently collect information on deafness and HIV or AIDS. Maryland was the first state to include questions about deafness in its HIV counseling and testing forms. In Maryland, 4.3% of the deaf population is HIV+ (infected with HIV).2 There are about two million deaf Americans, and one out of every ten Americans has some hearing loss. The deaf have long struggled for equal access to medical and social services, and equality in jobs and education. In the US today, there is still very little information on HIV and deafness, few prevention or treatment services and scarce research.3

What are risk factors for HIV?

High rates of substance use exist among the deaf community. One in seven (1 in 7) deaf persons has a history of substance abuse, compared to one in ten (1 in 10) in the hearing population. Substance abuse can be a riskfactor for HIV by lowering inhibitions and impairing judgement, which can lead to unsafe sexual behaviors. Sharing injection equipment is also a risk for HIV transmission. There is very little HIV or sexuality education in schools for the deaf, especially for adolescents. Because of this, deaf persons have much less knowledge and awareness of HIV transmission, prevention and treatment. If deaf children don’t learn about HIV and other sexually transmitted diseases, they won’t have the vocabulary necessary to talk about thse topics with each other. One study of students at schools for the deaf found that adolescents in 9-12 grade had extremely limited knowledge of AIDS. Students knew correct answers to only 8 of 35 basic questions asked about AIDS.4 Deaf men who have sex with men (MSM) may face discrimination from within the deaf community. For this reason, deaf MSM often conceal their identity and may engage in furtive, anonymous and high risk sexual behaviors. Many deaf MSM also seek out hearing MSM for relationships, which makes communication about safer sex practices difficult.3 Children with disabilities, including deaf children, have been found to be at greater risk for sexual abuse, both at residential schools and at home. One study of deaf and hearing children at a language institute found that 54% of the deaf boys reported abuse, compared to 10% of hearing boys. Deaf girls reported 50% rates of abuse, compared to 25% of hearing girls. Childhood sexual abuse is a strong indicator for risky sexualand substance use behavior and HIV infection as an adult.6

What are barriers to prevention?

For the majority of deaf persons in the US, American Sign Language (ASL) is their primary language, and English the second language. ASL is a complex language of signs and gestures with its own grammar and syntax. The only way to communicate in ASL is face to face. There are only sporadic materials on HIV/AIDS available in written, graphic ASL. Although some deaf persons can read written materials such as pamphlets used in HIV prevention, for deaf persons with limited English skills, they are ineffective.7 ASL communicates largely in concepts, so many English phrases and idioms don’t make sense to persons with limited language skills. For example, there is no word for AIDS in ASL, and HIV-positive cannot be interpreted in ASL because “positive” means something good. ASL interpreters for HIV/AIDS issues may require special training to be able to address openly and frankly complex issues of sexuality and drug use. The deaf community is very tight knit, which can offer strong support and strong condemnation at times. Confidentiality is very important in this community where news travels fast. Many deaf persons would rather go alone to an all-hearing HIV testing and counseling clinic and risk miscommunication and misunderstanding, than bring an interpreter or go to a deaf clinic and risk being recognized and losing confidentiality.8 Home test kits are no more confidential, as deaf persons must use an interpreter using a regular phone or call through a Relay Service agent to get test results.

What can help in prevention?

Better understanding of the strengths of the deaf community can help HIV prevention efforts. Because the deaf community is tight knit, there is a greater degree of physical and emotional intimacy. The visual nature of ASL requires addressing sexual and drug use issues openly and frankly. When these topics are brought up, deaf persons often have greater comfort discussing sexuality and drug use, which can help in understanding and negotiating safer behaviors.8 Deaf institutions must address issues that have traditionally been hidden or taboo in their community, such as alcohol and drug abuse, childhood sexual abuse and homophobia. In 1998, the National AIDS Hotline sent over a thousand letters to state schools for the deaf offering an educational program on AIDS for deaf or hard of hearing students. Only three schools responded to the program.7

What’s being done?

A program developed by Gallaudet University’s Mental Health Center provides HIV/AIDS training to mental health professionals who work with deaf persons. The training program provides visual tools to use with the deaf community, such as captioned videos, drawings, group activities and models of how HIV attaches to cells.9 In Paris, France, a mobile AIDS prevention unit (EMIPS in French) used a variety of programs to target deaf adolescents both in and out of deaf schools. A young deaf educator visited deaf schools and presented an intervention in sign language. The program created several visual images in public ads that dealt with false beliefs about HIV risk. The program also opened a walk-in HIV testing clinic with a doctor using sign language. However, the clinic was not widely used because it was too much identified with AIDS. When the program opened a sign language HIV test center in a general clinic, it was much more successful.10 The Minnesota Chemical Dependency Program for Deaf and Hard of Hearing Individuals provides treatment for alcohol and other drugs for deaf persons in the US and Canada. All staff members are specially trained in deafness and substance abuse, and they have developed therapeutic approaches without communication barriers. The program also provides training for students and professionals working with deaf persons. They have a resource center that disseminates materials and provides funding for interpreters to attend AA/NA meetings.11

What still needs to be done?

Comprehensive education and outreach are needed in the deaf community, not just around AIDS and HIV, but around the larger issues of sexual health and substance use. Schools for the deaf need to provide education about sexuality and substance use and provide counseling for children and adolescents who have experienced abuse. Programs for the deaf should address issues specific to the deaf community, such as negotiating safer sex with a hearing partner, advocating for health care services and breaking down barriers about sexual abuse and substance abuse among deaf persons. HIV prevention programs for deaf persons need to be as clear and as visual as possible. Programs should not be designed as presentations alone, but should incorporate physical activities, longer time for discussions, pictures, dolls, graphic manuals in ASL and captioned videos to make sure concepts are understood.12 To access deaf communities, rearchers and service providers should take advantage of advances in technology such as interactive video and the Internet.13 Although there has been effort to educate the deaf community on HIV/AIDS at all levels, there continue to be great discrepancies in getting crucial information out to the target population. The CDC and states need to add questions about disabilities when collecting HIV statistics in order to document the extent of the epidemic in the deaf population. More programs are needed to help increase knowledge and dispel myths about HIV transmission and risk behaviors of deaf persons. The few popular programs that exist need to be evaluated and replicated across the country.

Says who?

1. Friess S. Silence = Deaf . Poz Magazine. April 1998. p.60-63. 2. Personal communication. Department of Health and Mental Hygiene, State of Maryland. 1999. 3. Peinkoffer JR. HIV education for the deaf, a vulnerable minority . Public Health Reports. 1994;109:390-396. 4. Baker-Duncan N, Dancer J, Gentry B, et al. Deaf adolescents’ knowledge of AIDS. Grade and gender effects . American Annals of the Deaf. 1997;142:368-372. 5. Sullivan PM, Vernon M, Scanlan JH. Sexual abuse of deaf youth . American Annals of the Deaf. 1987;132:256-262. 6. Johnsen L, Harlow L. Childhood sexual abuse linked with adult substance use, victimization, and AIDS-risk . AIDS Education and Prevention. 1996;80:44-57. 7. Campbell D. AIDS and the deaf community. ADVANCE for Speech-Language Pathologists & Audiologists. April 26, 1999; p.10-11. 8. Morrone JJ. Peer education and the deaf community. Journal of American College Health. 1993;41:264-266. 9. Sleek S. HIV/AIDS education efforts have missed deaf community. American Psychological Association Monitor. 1999. 10. Grivois L, Houette A. Outreach programs towards deaf people targeting prevention of AIDS. Presented at the 11th International Conference on AIDS, Vancouver, Canada. June 1996. Abst. #MoD240. 11. Program celebrates ten years. Steps to Recovery. Published by the Minnesota Chemical Dependency Program for Deaf and Hard of Hearing Individuals. Spring/Summer 1999. 12. Gaskins S. Special population: HIV/AIDS among the deaf and hard of hearing. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care. 1999;10:75-78. 13. Lipton DS, Goldstein M, Wellington Fahnbulleh F, et al. The interactive video-questionnaire: a new technology for interviewing deaf persons . American Annals of the Deaf. 1999;141:370-378.

Resources:

AIDSinfo 1-888-480-3739 TTY  Service American Social Health Association 1-202-777-2500  -TTY https://www.ashasexualhealth.org/

Prepared by Brian Determan* Natasha Kordus ** and Pamela DeCarlo*** *Montrose Clinic, Houston, TX, **California School for the Deaf, ***CAPS September 1999. Fact Sheet #36E

Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Franciso should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National Prevention Information Network at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © September 1999, University of California

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Inmigrantes mexicano/as

¿Cuáles son las necesidades de prevención de inmigrantes mexicanos/as en EE.UU.?

¿por qué emigran?

Entre la gente en México, el motivo principal para emigrar a Estados Unidos es la necesidad económica, seguido por el deseo (especialmente por parte de mujeres y niños) de reunirse con su pareja, sus padres u otros familiares cercanos. Sin embargo, algunas personas tienen otra razón importante: la necesidad de encontrar un entorno social que les permita redefinir su identidad sexual y de género.::1,2— Esta “migración sexual” se ha observado en mujeres mexicanas y en hombres con atracción sexual por otros hombres (HSH). La migración sexual es de particular interés en relación con el riesgo de VIH. Contrariamente a lo que con frecuencia se supone, hay mucha diversidad entre los mexicanos y mexicanas que se mudan a EE.UU., ya que provienen tanto de zonas rurales como urbanas, y pueden ser de cualquier nivel socioeconómico, documentados o indocumentados, monolingües o bilingües. Algunas personas emigran permanentemente. Otras se quedan por poco tiempo y luego regresan a México.

¿quién corre riesgo de contraer el VIH?

Se calcula que entre 3 y 6 millones de mexicanos indocumentados viven actualmente en EE.UU., la mayoría en California y Texas.::3— Muchos mexicanos cruzan con frecuencia de un lado a otro de la frontera. La cuarta parte de los casos de SIDA en México ocurren en personas que han pasado periodos largos en EE.UU.::4— Las estadísticas sobre el SIDA en México señalan una leve tendencia hacia la “ruralización” del SIDA, la cual podría estar ligada a la migración masculina a EE.UU.::5— Los escasos datos sobre las infecciones por VIH entre mexicanos radicados en EE.UU. sugieren que los grupos más afectados son los HSH, los heterosexuales (algunos con parejas que usan drogas inyectables, llamados UDI), y los UDI mismos. De los casos de SIDA reportados en EE.UU. en el año 2000 entre personas nacidas en México, el 44% ocurrió entre HSH, el 14% entre heterosexuales, el 9% entre UDI y el 3% entre HSH que son también UDI.::6— Se desconocía la causa de transmisión en el 29% de los casos.

¿qué los pone en riesgo?

Los subgrupos de mexicanos/as radicados en EE.UU. afrontan diferentes desafíos relacionados con el riesgo de transmisión del VIH. Entre otros factores, estos desafíos dependen de: 1) los cambios en su identidad y conducta (sexual y de consumo de drogas) después de llegar a EE.UU.; 2) el acceso a servicios de salud, a información adecuada sobre el VIH y a condones; 3) las normas de su nueva comunidad sobre la protección sexual y el consumo de drogas; 4) la naturaleza de sus relaciones con parejas sexuales en EE.UU. y en México; y 5) el grado en que son afectados por el racismo, la discriminación y la pobreza en EE.UU. Un estudio de 374 jóvenes HSH latinos en la región de San Diego/Tijuana encontró altas tasas de infección por VIH: 19% en Tijuana, México y 35% en San Diego, CA.::7— En Tijuana, sólo la mitad de los jóvenes HSH había recibido alguna información sobre la prevención del VIH y menos de la mitad se había hecho la prueba del VIH. Más jóvenes HSH en Tijuana reportaron contacto sexual con mujeres y uso de drogas inyectables que sus pares en San Diego. En San Diego, los jóvenes HSH reportaron más sexo con hombres sin protección. El riesgo de transmisión del VIH también existe entre migrantes mexicanos/as heterosexuales, especialmente entre hombres que son jornaleros urbanos o trabajadores del campo. Muchos de estos hombres emigran sin su pareja, son jóvenes y están solos y aislados, por lo que es probable que busquen sexo. Asimismo, es común que tengan un nivel bajo de escolaridad, hablen poco inglés y tengan poco acceso a servicios médicos, todo lo cual les puede impedir recibir mensajes de prevención del VIH.::8— Algunos se prostituyen, tienen sexo sin protección con trabajadoras sexuales, o tienen una esposa en México con quien tienen relaciones sexuales sin condón.::9— Muchas mexicanas casadas, que viven ya sea en EE.UU., en pueblos fronterizos, o en México con un esposo que ha emigrado a EE.UU., tienen fuertes creencias sobre la fidelidad matrimonial y sentimientos negativos sobre el uso de condones. En un estudio, muchas mujeres reconocieron que los hombres con largas ausencias corren riesgo de contraer el VIH, pero la mayoría creía que esto no le ocurriría a su esposo.::10— Tanto las jóvenes como las mujeres mayores dijeron que no querían saber de las aventuras extramaritales del esposo, y que tampoco querían sugerir con el uso de condón que sospechaban de infidelidad.

¿influye la aculturación en el riesgo?

Los estudios son algo contradictorios sobre si el riesgo de contraer el VIH se incrementa o se reduce a medida que los inmigrantes adoptan las normas y los valores de las comunidades dominantes de EE.UU. Algunos estudios argumentan que la aculturación es protectora, puesto que promueve la individualidad, la autoestima y el apoderamiento personal.::11— Otros sostienen que la aculturación aumenta el riesgo de contraer el VIH porque los inmigrantes adoptan comportamientos sexuales y de consumo de drogas que antes no tenían, cuando eran más conservadores. Lo evidente es que quien inmigra cambia durante su estancia en EE.UU., que los cambios son complejos y que deben tomarse en cuenta al diseñar programas de prevención del VIH para grupos inmigrantes.

¿qué se está haciendo al respecto?

El número de programas de prevención del VIH destinados a los inmigrantes mexicanos/as está incrementando. La cooperación entre los gobiernos de México y EE.UU. para afrontar el VIH/SIDA también ha aumentado. En San Francisco, CA, el programa Hermanos de Luna y Sol fue diseñado para satisfacer las necesidades de prevención del VIH entre HSH inmigrantes.::13— El programa trata experiencias de opresión que son comunes entre hombres latinos gay, el apoyo social, y temas comunitarios y emocionales en torno al sexo y la sexualidad. Se hace una conexión explícita entre la prevención del VIH y otras necesidades relacionadas con el desarrollo y la identidad, de tal manera que el sexo protegido se contextualice dentro del marco más amplio de la vida de los participantes. En El Paso, TX, un refugio para inmigrantes indocumentados brinda servicios de prevención basados en manejo de casos.::14— El manejo de casos usa un método integral para tratar la indigencia, así como la condición de ser VIH+, UDI o trabajador sexual, o de tener una pareja con cualquiera de estas condiciones. El programa se concentra primero en necesidades de sobrevivencia: da referencias para servicios de alojamiento y vivienda, bancos de comida, tratamiento médico y de salud mental. También busca clínicas que ofrezcan exámenes de Papanicolaou gratis a mujeres indocumentadas. El Proyecto Promotoras de Salud, patrocinado por el Farm Workers Justice Fund y por el Centro de Salud Familiar la Fe, capacita a mujeres campesinas como promotoras de salud para proveer consejería y orientación sobre la prevención, la atención y otros servicios de VIH en sus comunidades.::15— Las promotoras sirven de enlace entre los servicios de salud y las campesinas; muchas veces las acompañan a las citas y sirven de intérpretes. También proporcionan condones y apoyan emocionalmente a las mujeres que los usan.

¿qué queda por hacer?

Los programas de prevención para inmigrantes mexicanos/as necesitan contextualizar el riesgo del VIH en la vida de los participantes de manera que identifiquen medidas de protección que les sean pertinentes y estrategias realistas para adoptarlas. Se deben considerar los retos de ser inmigrante mexicano/a radicado/a en EE.UU., de experimentar el racismo y la homofobia, y de las posibles barreras debidas a la pobreza y a la marginación social.::13— Estos factores pueden influir en las conductas sexuales y de consumo de drogas. Además de los programas de prevención en ciudades estadounidenses con grandes concentraciones de población mexicana (como Los Ángeles, CA y Chicago, IL), las ciudades fronterizas tales como Ciudad Juárez y Tijuana, México; El Paso, TX; y San Diego, CA son lugares clave para los servicios de prevención del VIH. Asimismo, se necesitan programas enfocados en zonas rurales que atraen a trabajadores migrantes mexicanos/as. El acceso a servicios de salud, vivienda y trabajo, entre otras necesidades básicas, podría disminuir el riesgo del VIH en poblaciones mexicanas de inmigrantes. También se necesitan materiales culturalmente adecuados de orientación y capacitación en español, así como programas educativos adaptados a las necesidades de subgrupos específicos de inmigrantes. Se debe mejorar la vigilancia epidemiológica para entender la dimensión del VIH entre inmigrantes documentados e indocumentados. Debido a que muchos inmigrantes mexicanos viajan continuamente entre EE.UU. y México, se requiere una estrecha cooperación binacional al abordar estos temas. Fomentar la participación de inmigrantes mexicanos/as en el proceso de Planificación Comunitaria para la Prevención del VIH de EE.UU. es crucial para seguir identificando intervenciones de prevención efectivas y para incrementar los fondos y la disponibilidad de servicios para esta población.::16—

¿quién lo dice? 1. Hogdagneu-Sotelo P. Gendered transitions: Mexican experiences of immigration. University of California Press: Berkeley, CA, 1994. 2. Cantú, L. Border crossings: Mexican men and the sexuality of migration. Doctoral Dissertation. University of California, Irvine, 1999. 3. Lowell BL, Suro R. How many undocumented: the numbers behind the US-Mexico migration talks. Report by the Pew Hispanic Center. March 2002 4. Rangel G, Lozada R. Factores de riesgo de infección por VIH en migrantes mexicanos: el caso de los migrantes que llegan a la Casa del Migrante “Centro Escalabrini y Ejército de Salvación. El Colegio de la Frontera Norte, ISESALUD/COMUSIDA. 5. Magis-Rodríguez C et al. La situación del SIDA en México a finales de 1998. Enfermedades Infecciosas y Microbiológicas. 1998; 18, 6: 236-244. 6. CDC. HIV AIDS Surveillance Report. 2001. Volume 12, No.2 https://www.cdc.gov/hiv/library/reports/hiv-surveillance.html 7.Ruiz JD. HIV prevalence, risk behaviors and access to case among young Latino MSM in San Diego, California, and Tijuana, Mexico. Presented at the Binational Conference on HIV/AIDS. Oakland, CA, 2002. 8. Bronfman N, Moreno L. Perspectives on HIV/AIDS prevention among immigrants on the US-Mexico border. In: Mishra S, Conner R, Magaña R (eds) AIDS crossing borders: The spread of HIV among migrant Latinos. Westview Press: Boulder, CO, 1996. 49-76. 9. Organista KC, Organista PB. Migrant laborers and AIDS in the United States: A review of the literature. AIDS Education and Prevention. 1997; 9:83-93. 10. Hirsch JS, Higgins J, Bentley ME, et al. The social constructions of sexuality: marital infidelity and sexually transmitted disease-HIV risk in a Mexican migrant community. American Journal of Public Health. 2002; 92:1227-1237 11. Flaskerud JH, et al. Sexual practices, attitudes, and knowledge related to HIV transmission in low income Los Angeles Hispanic women. The Journal of Sex Research. 1996: 33:343-353. 12. Marín BV, Flores E. Acculturation, sexual behavior, and alcohol use among Latinas. International Journal of the Addictions. 1994; 29:1101-1114 13. Díaz RM. Latino gay men and HIV. New York and London: Routledge. 1998. prevention.ucsf.edu/uploads/projects/hlsindex.html 14. Moore EF. Sub-culturally competent HIV prevention case management on the Mexican-American border. Presented at the National AIDS Prevention Conference, Atlanta, GA. 1999. Abs#659. 15. Hernández A. Promovision/ USMBHA: Proyecto para fortaleces la capacidad de la comunidad en la prevención del VIH/SIDA. Presented at the United States-Mexico Border Health Association (USMBHA) Conference, Las Cruces, New Mexico. 2001. https://www.hhs.gov/about/agencies/oga/about-oga/what-we-do/international-relations-division/americas/border-health-commission/index.html/ 16. US-Mexico Border Health Association. The State of Latinos in HIV Prevention Community Planning. 2002.

Preparado por Héctor Carrillo, DrPH y Pamela DeCarlo, CAPS Traducción Rocky Schnaath Abril 2003. Hoja Informativa 48S

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Adaptación de programas

Se pueden adaptar los programas de prevención del VIH?

¿para qué adaptarlos? Sabemos que muchas intervenciones de prevención del VIH han logrado hacer la diferencia y que los esfuerzos de prevención han ayudado a reducir las tasas de infección con VIH en diferentes poblaciones.1 Así como la epidemia del VIH cambia, igual ocurre con las cantidades y los grupos poblacionales afectados por el este virus. Adaptar intervenciones nos permite usar los principios que han comprobado ser eficaces y luego ser aplicadarlos a aquellos grupos que recién entran a formar parte del riesgo y que por lo tanto no han sido analizados. Crear intervenciones consume tiempo y dinero, por esta razón adaptar programas que han demostrado su eficacia es lo más sensato.2 Usando las herramientas y teorías de otros programas exitosos puede ahorrarnos tiempo y dinero. En una época en la que los fondos de prevención escasean, adaptar intervenciones puede ser lo más apropiado para el bolsillo. ¿acaso son iguales los diferentes grupos poblacionales? Sí y no. A pesar de que cada comunidad o población es única, existen muchas semejanzas entre ellas, incluyendo el entorno social, político y emocional. Si bien es cierto que los usuarios de drogas intravenosas de Chicago, IL y los jóvenes gay de Eugene, OR tienen diferentes necesidades, ambos pueden beneficiarse de ciertos aspectos que ofrecen los programas de intervención. Por ejemplo, ambas poblaciones pueden usar personas del mismo grupo para transmitir mensajes y cambiar normas de grupo.3,4 La prevención del VIH va más allá de la enseñanza del sexo seguro y del uso responsable de las drogas. Los programas de prevención necesitan tomar en cuenta el contexto de la vida de la persona que practica el sexo seguro y la relación de esta persona con respecto a la epidemia. Los programas de prevención pueden ser adaptados de acuerdo a las circunstancias que se presentan, no necesariamente reinventarlo totalmente. ¿cómo se logra esta adaptación? Para adaptar un programa, es esencial conocer bien a la comunidad a intervenir.5 Las organizaciones que ofrecen servicios a nivel comunal son quienes mejor conocen a su población, a través del reclutamiento o del estudio de sus necesidades. Antes de adaptar un programa de intervención es necesario entender muy bien las características del programa original, a su audiencia habrá también que identificar las diferencias y semejanzas con relación al ambiente al que será adaptado. La teoría nos brinda las bases para ejercer el cambio conductual, esta a su vez puede ser muy útil para darse cuenta si la intervención es apropiada para el grupo que será intervenido. Por ejemplo, la teoría Social Cognitiva nos conduce al aprendizaje por medio de la interacción con otras personas, utilizando el entorno social y físico para producir el cambio.6 Las dramatizaciones, la creación de la conciencia a nivel comunitario, los juegos interactivos, la enseñanza de un oficio, todos estos elementos pueden formar parte de un programa basado en esta teoría. La educación impartida por personas del mismo grupo al que se va a tratar puede ser un elemento exitoso y sirve de gran motivación, especialmente entre las personas en desventaja. Estos programas reclutan a aquellas personas que están a riesgo y se les entrena para que puedan educar y salvar las vidas de aquellos que corren el mismo riesgo.7 Esto pone en evidencia que hay miembros dentro de la comunidad que pueden actuar como agentes que tienen la capacidad de lograr el cambio. Otro elemento exitoso consiste en utilizar principios de familia, el orgullo por la raza y despertar el sentido de comunidad.8 Por ejemplo, se obtiene mayor participación de los padres de familia al ofrecer clases de comunicación entre padres e hijos que si se ofrecieran clases específicas sobre el VIH. Hacer un llamado a la comunidad para que proteja a la familia, a los hijos, esposos y esposas y a que se apoyen entre sí, puede ser más estimulante que hacer un llamado para protegerse a sí mismo. ¿algunos ejemplos? El proyecto “STOP AIDS” de San Francisco, CA ha servido de modelo en la prevención del VIH en toda la nación.9 El modelo, basado en la movilización de la comunidad, el reclutamiento y las pequeñas reuniones de grupo, ha sido adaptado y usado por hombres gay a lo largo del país. El modelo de “STOP AIDS” se ha usado en los Angeles, CA, West Palm Beach, FL, Phoenix, AZ y en Chicago, IL, entre otras. En San Francisco, los clientes han sido reclutados en la calle y en los bares, mientras que en Chicago el programa se ha hecho en las escuelas. Se ha descubierto que los programas de prevención funcionan mejor si ya existe un sentido de responsabilidad comunitario en la ciudad que se piensa intervenir. El “Healthy Oakland Teens” (HOT), un programa de educación sexual impartido por los estudiantes de una escuela en la ciudad de Oakland, CA, entrenó a jóvenes del noveno grado para impartir clases de sexualidad y de VIH/SIDA a los estudiantes del séptimo grado. Un año más tarde, los participantes del programa estuvieron menos propensos a iniciar actividades tales como los besos apasionados, tocarse los genitales o iniciar relaciones sexuales.10 HOT fue adaptado para jóvenes Balineses ya que ha habido un incremento en la seroprevalencia debido al incremento del turismo y a la industria del sexo en Balí, Indonesia. En Balí, los investigadores descubrieron que entre los grupos de jóvenes tradicionales, sólo el 14% de los activos sexualmente habían usado condones. A pesar de que la mayoría aún vivía con sus padres, solo el 33% reportó sentir confianza al hablar sobre la sexualidad con sus padres, mientras que el 75% sentía más confianza hablando de sexo con sus amigos. El modelo inicialmente usado por HOT pareció ser el más apropiado para lograr la adaptación, solo que esta vez las bases no iban a ser en las escuelas, sino que se adiestró a grupos tradicionales, que llevaran el mensaje a todo jóven Balinés sin importar el nivel educacional o socio-económico.11 Otro de los programas que resultó exitoso, reclutó a líderes del gusto popular que asistía a los bares, a estos se les adiestró para diseminar mensajes de prevención a este grupo.12 Este programa se adaptó a un grupo de mujeres de minoría racial residentes en viviendas gubernamentales. Sin embargo, el programa no funcionó en este ambiente. ¿El motivo? Las mujeres no se conocían entre sí, y por a las altas tasas de crimen registradas en este tipo de viviendas, no existía la confianza de para abrir las puertas a desconocidos. Este programa volvió a intentarse, esta vez comenzando ayudando a las mujeres a crear conciencia comunitaria, organizando festivales, música y cenas a la que cada una traía un platillo. El resultado fue el incremento del uso del condón y una mayor comunicación. Entre otras cosas se logró tratar temas que afectaban a la comunidad en estos complejos de vivienda tales como las drogas y la violencia.12 ¿qué se puede hacer? Las organizaciones que ofrecen servicios deben invertir tiempo y dinero en la capacitación del personal sobre cómo aprovechar los programas de prevención al máximo, esto incluye: el uso de la teoría, el estudio de las necesidades de la población a la que se piensa intervenir tanto como cultivar la relación entre ivestigadores y organizaciones para estar enterados sobre el tipo de programas que han demostrado su eficacia. Los grupos de planificación comunitaria (CPGs) pudieran crear y mantener una relación estable entre los investigadores, las organizaciones a nivel comunitario y el Departamento de Salud. Los coordinadores de programas de los CPGs, además, deberían poner en contacto a los CPGs con los investigadores locales, ambos a su vez pueden ayudar a los planificadores de prevención a nivel comunitario a determinar cuáles son las adaptaciones más apropiadas. Los investigadores necesitan pasar de los estudios con eficacia en menor escala a los de mayor escala. Muchas intervenciones son eficaces en un área de mucho control (los clientes son remunerados, el personal bien pagado y con un nivel alto de educación). Estas intervenciones deben ser puestas a prueba en el “mundo real”, solo así se sabrá cuáles son las modificaciones que habrán de hacerse para poder asegurar la efectividad bajo circunstancias diferentes. Los administradores de estos fondos deberán comprometerse a designar dinero para la adaptación de programas y para llevar a cabo programas piloto a nivel comunitario. Un programa de prevención completo, utiliza muchos elementos para proteger del VIH a la mayor cantidad de gente posible. Adaptar los programas de intervención existentes puede ahorrar dinero además de ser una estrategia eficaz en la prevención.

¿quién lo dice?

  1. Office of Technology Assessment. The Effectiveness of AIDS Prevention Efforts. 1995.
  2. Holtgrave DR, Qualls NL, Curran JW, et al. An overview of the effectiveness and efficiency of HIV prevention programs . Public Health Reports. 1995;110:134-146.
  3. Weibel W, Jimenez A, Johnson W, et al. Positive effect on HIV seroconversion of street outreach intervention with IDUs in Chicago. Presented at the 9th International Conference on AIDS. Berlin, Germany, 1993. Abstract WSC152.
  4. Hays RB, Rebchook, GM, Kegeles SM. The Mpowerment project: a community-level HIV prevention intervention for young gay and bisexual men . American Journal of Public Health. 1996;86:1-8.
  • Contact: Susan Kegeles 415/597-9159.
  1. Herek GM, Greene B, eds. AIDS, identity, and community : the HIV epidemic and lesbians and gay men . Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 1995.
  2. Bandura A. Social cognitive theory and exercise of control over HIV infection. In DiClemente RJ, ed. Preventing AIDS: Theories and Methods of Behavioral interventions . New York, NY: Plenum Press; 1994.
  3. Grinstead OA, Zack B, Faigeles B. Effectiveness of peer HIV education for prisoners. Presented at the Biopsychosocial Conference on AIDS; Brighton, England. 1994.
  • Contact: Barry Zack, Marin AIDS Project 415/457-2487.
  1. Díaz RM. HIV risk in Latino gay/bisexual men: a review of behavioral research. Report prepared for the National Latino/a Lesbian and Gay Organization. 1995.
  • Contact: Jose Ramón Fernández-Peña, Mission Neighborhood Health Center, 415/552-1013 X386.
  1. Wohlfeiler D. Community Organizing and Community Building Among Gay and Bisexual Men. In Minkler M, ed. Community Organizing and Community Building for Health . Rutgers University Press. (in press).
  • Contact: Dan Wohlfeiler 415/575-1545.

10.  Ekstrand ML, Siegel D, Nido V, et al. Peer-led AIDS prevention delays initiation of sexual behaviors among US junior high school students. Presented at 11th International Conference on AIDS, Vancouver, BC. 1996.

  • Contact: Maria Ekstrand 415/597-9160.

11.  Merati T, Wardhana M, Ekstrand M, et al. HIV risk taking among youth participating in peer-led AIDS education programs in traditional Balinese youth groups. Presented at the 11th International Conference on AIDS; Vancouver BC. 1996. Th.C.4411. 12.  Kelly JA, St. Lawrence JS, Stevenson LY, et al. Community AIDS/HIV risk reduction: the effects of endorsements by popular people in three cities . American Journal of Public Health. 1992;82.1483-1489.

  • Contact: Jeff Kelly 414/287-4680.

13.  Sikkema KJ, Kelly J, Heckman T, et al. Effects of community-level behavior change intervention for women in low-income housing developments. Presented at the 11th International Conference on AIDS; Vancouver BC. 1996. Tu.C.453. Contact: Kathy Sikkema 414/287-6100.

Preparado por Pamela DeCarlo y Jeff Kelly, Traducción Romy Benard-Rodríquez Mayo 1997. Hoja Informativa 23S.

Resource

International

What works best in HIV prevention globally?

what does HIV look like internationally?

With 39 million people living with HIV worldwide, the HIV/AIDS epidemic threatens every aspect of global economic development.1,2 In 2005, over 4 million people were newly infected with HIV, and almost 3 million died of an AIDS-related illness. HIV/AIDS is among the top 10 causes of death in developing countries, and the leading cause of death in Sub-Saharan Africa. Although Sub-Saharan Africa is the hardest-hit region, HIV is spreading into parts of Asia and Eastern Europe with alarming speed. HIV is transmitted primarily through three mechanisms: sexual intercourse (about 80% of infections worldwide);3 exposure to infected blood or blood products,including injecting drug use; and transmission by HIV+ mothers to their newborns. The international community recognizes the urgency of stopping the AIDS epidemic, yet funding, political will, accountability and human resources have fallen short of needs. Although known interventions could prevent nearly two-thirds of new infections projected to occur between 2002 and 2010, fewer than one in five people at high risk of infection have access to the most basic prevention services.4

how is prevention tailored?

Prevention studies and national experiences over the past 20 years strongly suggest that strategies are likely to be most effective when they are carefully tailored to the nature and stage of the epidemic in a specific country or community. Despite a limited amount of rigorous evaluation on prevention programs, evidence demonstrates that tailoring prevention strategies to a region’s epidemic profile is most effective and cost-effective.5

  • Low-level epidemics occur in regions where the HIV prevalence in the general population is low (less than 1%) and the highest prevalence in a key population is also low (less than 5%). Key populations include sex workers, men who have sex with men (MSM) and injecting drug users (IDUs).
  • Concentrated epidemics occur in regions where the HIV prevalence in the general population is less than 1% and the highest prevalence in a key population is more than 5%.
  • Generalized low-level epidemics occur in regions where the HIV prevalence in the general population is 1%-10% and the highest prevalence in a key population is 5% or over.
  • Generalized high-level epidemics occur in regions where the HIV prevalence in the general population is 10% or over and the highest prevalence in a key population is 5% or over.

The following activities are relevant across all epidemic profiles:

  • surveillance of risk behaviors, sexually transmitted infections (STIs) and HIV
  • school-based sex education
  • peer-based programs
  • information, education, and communication (IEC)
  • STI screening and treatment
  • voluntary counseling and testing (VCT)
  • harm reduction for IDUs
  • condom promotion, distribution and social marketing
  • blood safety practices
  • prevention of mother-to-child transmission (MTCT) and universal precautions

low-level epidemic

Providing widespread VCT, screening for STIs and postexposure prophylaxis may not be cost-effective in a low-level epidemic. In this setting, such as in the Middle East and North Africa, HIV/AIDS control strategies should emphasize:

  • individual-level interventions that target key populations
  • limited education through the mass media
  • prevention programs for HIV+ persons
  • VCT that is available to key populations with the highest levels of risk behavior and infection rates
  • MTCT prevention to known HIV+ mothers
  • addressing market inefficiencies in condom procurement and distribution—including strategies such as bulk purchases and incentives
  • responding to community attitudes toward sexual activity, as they may dictate people’s response to sex education materials.

concentrated epidemic

In a concentrated epidemic, as in East Asia and the Pacific, Europe and Central Asia, Latin America and the Caribbean, and South Asia, prevention priorities should include:

  • promotion of VCT among key populations
  • HIV screening of pregnant women, guided by individuals’ risk profiles
  • peer-based programs for key populations to educate individuals at risk, promote safer behaviors and distribute condoms
  • needle exchange and drug substitution programs for IDUs
  • STI screening and treatment for key risk groups
  • targeted distribution and promotion of condoms to key populations, linked to VCT and STI care.

Contextual factors—such as government acceptance of needle exchange programs, incarceration of drug users and harassment of sex workers—will likely have a major impact on the effectiveness of prevention efforts. HIV/AIDS is typically concentrated in socially or economically marginalized populations in concentrated epidemics, so attention to socioeconomic factors and to stigmatization of key populations will be vital.

generalized low-level epidemic

Here, as in some countries in Sub-Saharan Africa (Tanzania), targeted interventions must be maintained or strengthened. Interventions for broader populations must be aggressively implemented. Prevention priorities should include:

  • maintaining surveillance in the entire population, with a focus on young people
  • extending mass media IEC beyond basic education
  • providing routine VCT and STI screening and treatment beyond key populations
  • strengthened condom distribution to ensure universal access
  • offering HIV screening to all pregnant women
  • broadening peer approaches and targeted IEC to include all populations with higher rates of STIs and risk behavior.

Contextual factors remain critical, but population level factors now have greater priority. The most important is likely to be the status of women, especially with regard to their ability to control their sexual interactions, to negotiate VCT, to be protected from abuse and to have property rights following the death of a spouse.

generalized high-level epidemic

In a generalized high-level epidemic, such as in some countries in Sub-Saharan Africa (Botswana and Zimbabwe), an attack on all fronts is required. Prevention efforts should focus on broadly based, population-level interventions that can mobilize an entire society. Prevention should include:

  • offering routine, universal VCT and STI screening and universal treatment
  • distributing condoms free in all possible venues
  • providing VCT for couples seeking to have children
  • counseling pregnant women and new mothers to make informed choices for breastfeeding
  • implementing individual-level approaches to innovative mass strategies with accompanying evaluations of effectiveness
  • using the mass media as a tool for mobilizing society and changing social norms
  • using venues to reach large numbers of people for a range of interventions—workplaces, transit venues, political rallies, schools, universities and military camps

In a generalized high-level epidemic, contextual factors—such as poverty and the fragility of the health care infrastructure—will dramatically affect service provision at every level. The status of women becomes an overriding concern in this setting, requiring priority action to radically alter gender norms and reduce the economic, social, legal and physical vulnerability of girls and women.

what needs to be done?

The magnitude and seriousness of the global pandemic calls for action. The appropriate mix and distribution of prevention and treatment interventions depends on the stage of the epidemic in a given country and the context in which it occurs. In the absence of firm data to guide program objectives, national strategies may not accurately reflect the priorities dictated by the particular epidemic profile, resulting in highly inefficient investments in HIV/AIDS prevention and care. This waste undoubtedly exacerbates funding shortfalls and results in unnecessary HIV infections and premature deaths.

Says who?

1. The information in this fact sheet is taken directly from the following chapter: Bertozzi S, Padian NS, Wegbreit J, et al. HIV/AIDS Prevention and Treatment. In: Disease Control Priorities in Developing Countries. April 2006. 2. UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS). 2006 Report on the global AIDS epidemic. 3. Askew I, Berer M. The contribution of sexual and reproductive health services to the fight against HIV/AIDS: A review. Reproductive Health Matters. 2003;11:51–73. 4. Stover J, Bertozzi S, Gutierrez JP, et al. The global impact of scaling-up HIV/AIDS prevention programs in low- and middle-income countries. Science. 2006;311:1474-1476. 5. Wegbreit J, Bertozzi S, Demaria LM, et al. Effectiveness of HIV prevention strategies in resource-poor countries: tailoring the intervention to the context. AIDS. 2006;20:1217-1235.

Prepared by Nancy Padian PhD, Womens Global Health Imperative, UCSF; Stefano Bertozzi, PhD; Instituto Nacional de Salud Publica, Mexico January 2007. Fact Sheet #62E Special thanks to the following reviewers of this fact sheet: James Curran, Michael Merson, John Stover, Kwaku Yeboah. Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the University of California San Francisco should be cited as the source. Fact Sheets are also available in Spanish.