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¿Qué necesítan los afro-americanos en la prevención del VIH? (revisado 8/00)

¿corren el riesgo de contraer el VIH los afro-americanos?

Sí. Muchos Afro-Americanos corren alto riesgo de infectarse con VIH, no por razones étnicas o raciales, sino por los comportamientos de riesgo en los que pueden estar participando. Igual que ocurre en otros grupos raciales/étnicos, el riesgo de infección con VIH no solo depende de la identidad, sino del tipo de conductas riesgos que se estén llevando a cabo con una pareja VIH+, y si se tiene acceso a servicios médicos y prevención. La mayoría de los casos de SIDA en Afro-Americanos ocurre en personas de 25 a 44 años de edad y en hombres. A pesar de contar con el 13% de la población total estadounidense, los Afro-Americanos se ven desproprocionadamente afectados por el VIH ya que cuentan con el 37% de todos los casos de SIDA. En 1998, casi dos tercios (62%) de los casos de SIDA entre mujeres estuvo compuesto por Afro-Americanas. Al unísono, el 37% de todos los casos de SIDA en la categoría de Usuarios de Drogas Intravenosas (UDIs) pertenecia a Afro-Americanos. En 1998, los niños Afro-Americanos representaron el 62% de todos los casos de SIDA infantil.

¿cuáles afro-americanos están a riesgo?

Los Afro-Americanos, igual que otros grupos raciales o étnicos, representan una población diversa. Su diversidad se evidencia en el estado migratorio, religioso, nivel económico, posicióngeográfica y el idioma que hablan. Por ejemplo, los Afro-Americanos incluyendo a oficinistas y la clase trabajadora, Musulmanes y Cristianos. Pueden residir en el centro de la ciudad y en áreas rurales, pueden ser descendientes de esclavos o Caribeños recién emigrados. Los datos de vigilancia epidemiológica actuales, no registran la identidad social, cultural, económica, geográfica, política y religiosa que pudiera predecir con mayor exactitud el nivel de riesgo. Dentro de las comunidades Afro-Americanas, la transmisión del VIH se toma como un problema de los heterosexuales UDIs y de sus parejas sexuales. Sin embargo, la proporción acumulativa de casos de SIDA atribuida a la actividad homosexual/bisexual (38%) es mayor que la atribuida al uso de drogas inyectadas (35%). En general, los adolescentes Afro-Americanos registran tasas de seroprevalencia mucho mayores que las de los adolescentes Anglo-Sajones. Las jóvenes Afro-Americanas, especialmente las sexualmente activas y de los barrios pobres son las que tienen un mayor nivel de riesgo de infección con VIH. En un estudio a jóvenes desertores escolares de bajo nivel económico en los “Job Corps” (Cuerpos de Trabajo) se descubrió que las mujeres entre los 16 a 18 años de edad tenían tasas de infección 50% mayores a las de los varones Afro-Americanos.

¿cómo se exponen al riesgo?

El uso de drogas inyectadas ha sido el factor determinante de la infección con VIH entre los Afro-Americanos. Si bien es cierto que la mayoría de los UDIs en los EEUU son Blancos, las tasas de infección son mayores en UDIs Negros. El desempleo y la probreza son co-factores significativos que pueden estar contribuyendo al aumento en los índices de adicción y comporta-mientos de riesgo. En efecto, la epidemia del VIH y del uso de drogas en Afro-Americanos se concentra en un número reducido de barrios urbanos del centro de la ciudad, lo cual indica que la epidemia puede estar mas ligada a la geografía y a la pobreza que a la raza o etnia. Si bien las actitudes en la comunidad Afro-Americana cambian poco a poco, la homofobia y las actitudes negativas hacia el hombre homosexual continúan vigentes. Para los hombres jóvenes Afro-Americanos que tienen sexo con otros hombres, estas actitudes negativas pueden ocasionar una baja auto-estima, falta de conección comunitaria y malestares psicológicos, factores que a su vez contribuyen a las conductas de riesgo. Muchas mujeres Afro-Americanas, las adolescentes en especial, presentan alto riesgo de adquirir el VIH por la vía heterosexual. Las mujeres Afro-Americanas pueden no querer o no estar aptas para negociar el uso del condón puesto que pueden pensar que esto va a interferir con la intimidad física y emocional; puede implicar infifelidad propia o de su pareja o puede ocasionar abuso físico. Algunas mujeres pueden, además, estar en un estado de negación o hasta desconocer el riesgo que corren. Más de un tercio (35%) de los casos de SIDA en mujeres Afro-Americanas reportados en 1998 se clasificaron como “riesgo no reportado” o “no identificado”. Se creee que la mayoría de estas mujeres se infectan por medio del sexo heterosexual con UDIs y/o parejas “gay” o bisexuales.

¿cuáles son los obstáculos en la prevención?

Las comunidades de color de este país, incluyendo a la Afro-Americana, han experiementado persistentes desigualdades en beneficios sociales, cuidados médicos, educación y oportunidades de trabajo. Las disparidades económicas continúan deteriorando el estado de salud de los Afro-Americanos y de otras comunidaes de color en los EEUU. Dando como resultado altos índices de muerte y enfermedeades en la comunidad Afro-Americana. Adicionalmente, muchos Afro-Americanos mantienen una desconfianza hacia los programas gubernamentales y hacia las intituciones de salud. Algunos Afro-Americanos piensan que los efectos del SIDA en la comunidad forman parte de los esfuerzos deliberados y de omisión de responsablidad por parte del gobierno estadounidense. La eficacia de los programas de prevención de índole comunitaria deben tomar en cuenta estos factores. El problema del SIDA dentro de la comunidad Afro-Americana se entiende como un problema principalmente “gay”. Adicionalmente, la homofobia está presente en la familia, la iglesia y la comunidad Afro-Americanas tanto a nivel personal como institucional. Muchos homosexuales Afro-Americanos sexualmente activos pueden estar renuentes a responder ante la epidemia del SIDA por temor a ser alienados.

¿qué se está haciendo?

A los jóvenes Afro-Americanos de Filadelfia, PA, se les ofreció un programa de prevención que integraba intervenciones de abstinencia y de sexo seguro. Los participantes en las intervenciones de abstinencia reportaron menos relaciones sexuales 3 meses después, pero no a los 6 o 12 meses de seguimiento. De los jóvenes que reportaron previa experiencia sexual, los que recibieron la intervención de sexo seguro reportaron menos relaciones sexuales que los que recibieron la intervención de abstinencia a 3-, 6-, y 12-meses de seguimiento. Ambas alternativas, el sexo seguro y la abstinencia redujeron las conductas sexuales de riesgo a corto plazo, pero las intervenciones de sexo seguro pueden tener efectos más duraderos y pueden ser más eficaces para los jóvenes con previa experiencia sexual. Algunas comunidades que promulgan la fé están respondiendo al VIH de forma innovadora. En Tennessee, la Iglesia Interdenominacional inició un programa para atraer a UDIs de 4 barrios pobres predomantemente Afro-Americanos. El programa ofrece agujas esterilizadas, condones, manejo de casos y educación preventiva. Ellos están creando un programa modelo de reducción de riesgo con base en la iglesia para ser utilizado en otras comunidades de este tipo. “The Well,” un centro para mujeres Afro-Americanas al que se acude sin previo aviso, diseñado para esta comunidad, promueve la auto-eficacia y el bienestar en un proyecto de viviendas para personas de bajos ingresos en Los Angeles, CA. Este centro ofrece servicios de apoyo por parte de personas que reciben los servicios en “círculos de hermanas”, clases de ejercicio, educación sobre salud comunitaria, una sala/biblioteca, una oficina de enfermería y mantiene asociaciones con otras organizaciones comunitarias de salud. “The Well” mezcla la educación sobre VIH/ETS con la educación general que trata todos los aspectos de la vida de estas mujeres.

¿qué es necesario hacer?

Los científicos y proveedores de servicio necesitan conocer más a fondo cual es el papel de la cultura y los factores socio-económicos en la transmisión del VIH asi como la desigualdad racial en salud pública. Adicionalmente, las autoridades de salud pública deben considerar un cambio al sistema de vigilancia epidemiológica para que incluya otros tipos de información demográfica tales como los factores culturales, sociales y económicos. Estos esfuerzos necesitan tener una influencia en el diseño de los mensajes de prevención del VIH, servicios y programas. En la segunda década de la epidemia del SIDA, falta por tomar en cuenta la homofobia y la negación de la problemática del SIDA. Las instituciones de salud pública deben buscar formas de establecer asociaciones con las comunidades Afro-Americanas que promulgan la fé e incorporar la compasión a la enseñanza espiritual que logre despertar la respuesta de la comunidad. La prevención del VIH para los Afro-Americanos debe llevarse a cabo a nivel de comunidad. Los programas complejos deben establecer nexos con otros servicios de salud tales como los programas de abuso de sustancias ilícitas, servicios de planificación familiar y clínicas de ETS.

¿quién lo dice?

1. Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Sur-veillance Report . 1998;10:1-43. 2. National Commission on AIDS. The challenge of HIV/AIDS in communities of color. 1994. 3. Moss N, Krieger N. Measuring social inequalities in health: report on the conference of the National Institutes of Health . Public Health Reports. 1995;110:302-305. 4. Valleroy LA, MacKellar DA, Karon JM, et al. HIV infection in disadvantaged out-of-school youth: prevalence for US Job Corps entrants, 1990 through 1996 . Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology. 1998;19:67-73. 5. Substance Abuse and Mental Health Services Administration . Preliminary results from the 1997 national household survey on drug abuse . US Department of Health and Human Service: Rockville, MD; 1999. 6. Fullilove, RE, Fullilove MT. HIV prevention and intervention in the African American community: a public health perspective. In: AIDS Knowledge Base. PT Cohen, ed. Lippincott, Williams & Wilkins. 1999. 7. Stokes JP, Peterson JL. Homophobia, self-esteem, and risk for HIV among African American men who have sex with men . AIDS Education and Prevention. 1998;10: 278-292. 8. Wingood GM, DiClemente RJ. Pattern influences and gender-related factors associated with noncondom use among young adult African American women . American Journal of Community Psychology. 1998;26:29-52. 9. Wingood GM, DiClemente RJ. The effects of having a physically abusive partner on the condom use and sexual negotiation practices of young adult African-American women . American Journal of Public Health. 1997;87:1016-1018. 10. Dalton HL. AIDS in blackface . Daedalus. 1989:118:205-227. 11. Thomas SB, Quinn SC. The Tuskegee Syphilis Study, 1932 to 1972: implications for HIV education and AIDS risk education programs in the black community . American Journal of Public Health. 1991;81: 1498-1506. 12. Peterson JL. AIDS-related risks and same-sex behaviors among African American men. In AIDS, Identity and Community. Herek GM, Greene B, eds. Sage Publications: Thousand Oaks, CA; 1995:85-104. 13. Jemmott JB III, Jemmott LS, Fong GT. Abstinence and safer sex HIV risk-reduction interventions for African American adolescents: a randomized controlled trial . Journal of the American Medical Association. 1998;279:1529-1536. 14. Sander E. Church based harm reduction programs. Presented at the 12th World AIDS Conference, June 1998,Geneva, Switzerland. Abst. #33380. 15. Elliott Brown KA, Jemmott FE, Mitchell HJ, et al. The Well: a neighborhood-based health promotion model for black women . Health and Social Work. 1998;23:146-152.

PREPARADO POR JOHN PETERSON PHD*, GINA WINGWOOD SCD, MPH**, RALPH DICLEMENTE PHD**, KATHLEEN QUIRK MA***; TRADUCIDO POR ROMY BENARD RODRÍGUEZ*** *DEPARTMENT OF PSYCHOLOGY, GEORGIA STATE UNIVERSITY, ** ROLLINS SCHOOL OF PUBLIC HEALTH, EMORY UNIVERSITY, ***CAPS Agosto 2000. Hoja Informativa 15SR.

How does stigma affect HIV prevention and treatment?

Prepared by Pamela DeCarlo and Maria Ekstrand, PhD Community Engagement (CE) Core | October 2016

What is HIV/AIDS stigma?

HIV-related stigma is a significant problem globally.  HIV stigma inflicts hardship and suffering on people living with HIV and interferes with research, prevention, treatment, care and support efforts. HIV-related stigma refers to negative beliefs, feelings and attitudes towards people living with HIV, their families and people who work with them. HIV stigma often reinforces existing social inequalities based on gender, race, ethnicity, class, sexuality and culture. Stigma against many vulnerable populations who are disproportionately affected by HIV (such as the stigma of homosexuality, drug use, poverty, migration, transgender status, mental illness, sex work and racial, ethnic and tribal minority status) predates the epidemic and intersects with HIV stigma, which compounds the stigma and discrimination experienced by people living with HIV (PLWH) who belong to such groups.¹ HIV-related discrimination, also known as enacted HIV stigma, refers to the unfair and unjust treatment of someone based on their real or perceived HIV status. Discrimination also affects family members and friends, caregivers, healthcare and lab staff who care for PLWH. The drivers of HIV-related discrimination usually include misconceptions regarding casual transmission of HIV and pre-existing prejudices against certain populations, behaviors, sex, drug use, illness and death. Discrimination can be institutionalized through laws, policies and practices that unjustly affect PLWH and marginalized groups.¹

How is HIV stigma harmful?

Stigma and discrimination add barriers which weaken the ability of people and communities to protect themselves from HIV and to stay healthy if they are living with HIV. To persons living with HIV. Fear of stigma, discrimination and potential violence, may keep people from disclosing their status to family, friends and sexual partners. This can increase isolation and undermine their ability to access and adhere to treatment, and undermine prevention efforts such as using condoms and not sharing drug equipment. Enacted stigma can result in losing housing and jobs, being ostracized by family, and being treated badly in healthcare facilities, among other effects. To vulnerable populations. The way people experience stigma varies across countries and communities. Stigma discourages people from seeking information and programs, for fear it will make others think they have HIV, are promiscuous or unfaithful, or are members of populations associated with HIV, like people who inject drugs, sex workers and gay men. It can make people less likely to get tested for HIV, use condoms, ask their partners about their status, use clean needles and injection equipment, or access biomedical prevention options such as male circumcision and pre-exposure prophylaxis (PrEP).

How do people cope with stigma?

Several factors help individuals cope with HIV-related stigma, and respond to feelings of worthlessness, depression, and anger associated with their diagnosis. Many people learn to manage or cope with stigma quite well and have very positive relationships not impacted greatly by stigma, especially if they have supportive family and friends. Social support. For many PLWH, social support can help buffer the impact of any stigma. A study of African American PLWH found many had experienced stigma and discrimination, but the impact was softened by having non-PLWH in their social networks express interest and take the initiative to offer help. Connection with other PLWH gave them an opportunity to share their feelings and to fight for their rights.² A study of young African American men who have sex with men (MSM) found that stigma of racism and homophobia was associated with delayed HIV testing, but that men with peer support tested earlier.³ Adapting and coping. Although it can be difficult for persons in already stigmatized communities to identify as HIV-positive, many PLWH do accept their HIV status and successfully form an identity of being pro-active and choosing to live. Adequate treatment for depression and anxiety, along with acceptance of one’s diagnosis, provide a protective buffer against stigma and promote acceptance of lifelong HIV treatment.⁴

How is HIV stigma addressed?

Stigma exists, and should be targeted at multiple levels: individual, interpersonal (family, friends, social networks), organizational, community and public policy.5 Involving PLWH in the design, creation, implementation and evaluation of stigma reduction programs is critical to success. Individual level Increasing individual knowledge about HIV transmission, prevention and care, as well as access to services and legal rights is important. One study in South Africa found that while some PLWH experienced stigma through insults and arguments with family members during conflict, they knew that disclosing someone’s status without their consent was a crime. In these instances, threatening to go to the police, or sometimes actually calling the police, allowed PLWH to fight back and maintain their self-esteem.⁶ Interpersonal level The We Are Family campaign from Greater Than AIDS and the Georgia Department of Public Health, reinforces the importance of social support for PLWH. The video campaign features a grandmother and her grown son, a college student and his parents, a pastor and his congregation, a recovering addict and his mother, a transgender woman and her sister, and childhood best friends, all supporting one another following an HIV diagnosis.⁷ Organizational level Healthcare providers are often named by PLWH as important sources of stigma.⁸ Programs for training healthcare workers⁹ should address culturally-specific stigma drivers, including personal fears of infection, prejudice towards vulnerable groups, and misconceptions or lack of knowledge about HIV transmission, prevention, treatment and universal precautions.¹⁰ Programs also should address how the effect of stigma, discrimination, breaches of confidentiality and negative attitudes can negatively impact patients’ lives, health, and ability to follow treatment regimens. Biomedical and behavioral approaches to HIV prevention, such as PrEP, routine HIV testing, starting treatment soon after diagnosis (test and treat), and treatment for PLWH to viral suppression, have been successful in the US and several countries in reducing new HIV infections and improving the life and health of PLWH. However, HIV stigma and discrimination can greatly impact the success of these interventions. Stigma surrounding PrEP use, including assumptions about promiscuity, can negatively affect PrEP access and uptake.¹¹ Prejudice among healthcare workers may result in drug users, young adults, women¹² and other marginalized populations not being offered either PrEP or HIV testing. Community level The Let’s Stop HIV Together campaign, launched by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), raises awareness about HIV and its impact on the lives of all Americans, and fights stigma by showing that persons with HIV are real people—mothers, fathers, friends, brothers, sisters, sons, daughters, partners, wives, husbands, and co-workers. The campaign offers facts about HIV, links to testing sites across the US, guidance for taking action against stigma, and online stories about PLWH, and the people who care for them.¹³ Policy level In Ghana, the Commission on Human Rights and Administrative Justice, the Ghana AIDS Commission and the Health Policy Project developed a web-based mechanism for PLWH to report discrimination in employment, health care, education and other areas. Reports can be anonymous, and all reports result in mediation, investigation and legal resolution by human rights and legal organizations.¹⁴

What needs to be done?

Both the US White House and UNAIDS reports recommend focusing on key populations that have high and disproportionate rates of HIV, and are at higher risk for transmitting and acquiring HIV.^1,15 Reducing stigma for other conditions common among persons at risk for or living with HIV—such as substance use, mental health problems, sex work and homelessness—and addressing homophobia are important efforts to improve health outcomes. However, promotion of disclosure of HIV status must be accompanied by protections for PLWH. This calls for a continued commitment to civil rights enforcement.

Says who?

1. UNAIDS. Reduction of HIV-related stigma and discrimination. Guidance Note. 2014. www.unaids.org/en/resources/documents/2014/ReductionofHIV-relatedstigma… 2. Mosack KE, Stevens PE, Brouwer AM, et al. Shared illness and social support within two HIV-affected African American communities. Qualitative Health Research. 2015 Oct 28. 3. Scott HM, Pollack L, Rebchook GM, et al. Peer social support is associated with recent HIV testing among young black men who have sex with men. AIDS and Behavior. 2014;1:913-920. 4. Katz IT, Ryu AE, Onuegbu AG, et al. Impact of HIV-related stigma on treatment adherence: systematic review and meta-synthesis. Journal of the International AIDS Society. 2013, 16(Suppl 2):18640. 5. Stangl AL, Lloyd JK, Brady LM, et al. A systematic review of interventions to reduce HIV-related stigma and discrimination from 2002 to 2013: how far have we come? Journal of the International AIDS Society. 2013;16(Suppl 2):18734.) 6. Abrahams N, Jewkes R. Managing and resisting stigma: a qualitative study among people living with HIV in South Africa. Journal of the International AIDS Society. 2012;15:17330. 7. We Are Family. www.greaterthan.org/we-are-family-love-saves-lives/ 8. UNAIDS. Key programmes to reduce stigma and discrimination and increase access to justice in national HIV responses. Guidance Note. 2012. https://www.unaids.org/en/resources/documents/2012/Key_Human_Rights_Programmes  9. Kidd R and Clay S. Understanding and challenging HIV stigma: Toolkit for action. International Center for Research on Women. 2003. www.icrw.org/publications/understanding-and-challenging-hiv-stigma-tool… 10. Ekstrand ML, Ramakrishna J, Bharat S, et al. Prevalence and drivers of HIV stigma among health providers in urban India: implications for interventions. Journal of International AIDS Society. 2013;16:18717. 11. Calabrese SK, Underhill K. How Stigma Surrounding the Use of HIV Preexposure prophylaxis undermines prevention and pleasure: A call to destigmatize “Truvada whores.” American Journal of Public Health. 2015;105:1960–1964. 12. Auerbach JD, Kinsky S, Brown G, et al. Knowledge, attitudes, and likelihood of pre-exposure prophylaxis (PrEP) use among US women at risk of acquiring HIV. AIDS Patient Care and STDs. 2015. 29:102-110. 13. CDC. Let’s Stop HIV Together. www.cdc.gov/actagainstaids/campaigns/lsht/ 14. UNAIDS. On the Fast-Track to end AIDS by 2030: Focus on location and population. 2015. www.unaids.org/en/resources/documents/2015/FocusLocationPopulation 15. The White House. The National HIV/AIDS Strategy: Updated to 2020. https://www.hiv.gov/federal-response/national-hiv-aids-strategy/nhas-update

Prepared by Pamela DeCarlo and Maria Ekstrand PhD, CAPS *CAPS October 2016 . Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Sarah Calabrese, Barbara Green-Ajufo, Cynthia Grossman, William Holzemer, Sebastian Kevany, Daryl Mangosing, Cynthia Tucker. Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the University of California San Francisco should be cited as the source. Fact Sheets are also available in Spanish. ©2016, University of CA. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected].

How can HIV prevention be integrated into health care settings?

Why is HIV prevention important in health care settings?

HIV prevention is an important part of health care for all individuals. It is particularly key for those at risk of becoming infected, as well as for those who are already infected, who can then avoid transmitting HIV to others and stay healthy themselves. Many strategies can be used in health care settings to optimize HIV prevention, including: assessing HIV risk; enhancing access to HIV testing; providing HIV-infected patients with disclosure and partner services; screening and treating patients for problem drinking, drug use and sexually transmitted infections (STIs); and providing the best possible care to HIV-infected individuals including access to anti-retroviral therapy (ARVs) and adherence counseling.

Do health care settings have a role in finding new infections?

Health care settings are important sites for providing access to HIV testing and prevention messages, for finding new infections and for linking infected individuals into HIV care. In 2006, the CDC issued guidelines for primary health care providers suggesting expanded access to HIV testing for all patients 13 to 64 years old.¹ Providing HIV testing as a routine part of care has been most productive in emergency room and labor and delivery settings,^2,3 although community health centers have also provided important new access.⁴ Testing programs have also proven effective in helping pregnant women to not transmit HIV to their babies.³ One key strategy for expanding testing is rapid test technology.⁵ Rapid tests allow providers to perform a test and deliver the results in under an hour, although a confirmatory test is required for positive rapid test results. Appropriate follow-up care can be planned before the patient leaves the health care facility. Especially when HIV testing is newly introduced, providers in health care settings need to learn how to integrate HIV testing into regular care, and to refer patients for additional support services if needed. Providers should also be trained in documenting test results to ensure they are shared with other health care providers and to maintain the confidentiality of client information. Providers must ensure that HIV-infected persons get the care and support they need. Linkage to care is an important and often overlooked piece of integrating HIV testing into health care. Individuals who are just finding out they are infected often need a great deal of help and support to find an HIV provider, to make an appointment and to show up at that appointment. Intensive case management models show promise in enhancing linkages to care for newly-diagnosed individuals.⁶

What other HIV prevention strategies work in health care settings?

Risk assessment. Assessing HIV risk behaviors should be a standard part of new patient intake, regardless of HIV status. In-depth HIV prevention education is not necessary for every patient. However, health care providers should ask all patients about their sexual behavior, condom use, number of sexual partners, and alcohol and illicit drug use to assess a patient’s risk for acquiring or transmitting HIV. These quick questions may lead to longer discussions and counseling about safer sex or alcohol and drug use practices.⁷ Drug treatment. Helping patients get into alcohol or drug treatment can be an effective HIV prevention tool⁸ and can help HIV-infected persons stay healthy. Health care providers can have a profound effect on patients’ lives by showing an interest in drug-using patients and encouraging willing patients to enter drug or alcohol treatment programs. Because relapse is common in treating addictions, health care providers should use a non-judgmental approach. Screening and treating for STIs. Providers should encourage screening for STIs. They should also provide STI education, emphasize the link between HIV and STIs, and encourage screening for partners.⁹

How does positive prevention work in health care settings?

Prevention counseling. Brief prevention counseling delivered in health care settings at every visit has been shown to decrease the likelihood that HIV-infected individuals transmit HIV to others, particularly if interventions are tailored to sub-populations of HIV-infected patients.¹⁰ Important messages include: helping people understand the relative risks of their actions and the effectiveness of different prevention strategies such as using condoms; disclosing HIV status to sex and drug using partners; and understanding their responsibility with regard to prevention. Formal provider training is important to facilitate these approaches.^11,12 Viral suppression. A unique component that health care settings play in HIV prevention is helping HIV-infected persons find and adhere to an effective ARV regimen to help keep their viral load low. Some research has demonstrated that keeping the viral load below a threshold that is detectable with lab tests can help prevent up to 60% of new STIs.¹³ New research suggests that effective detection of HIV and treatment to reduce the viral load could reduce the overall community viral load and have a population-level impact on HIV transmission.¹⁴

How can HIV prevention capacity be increased in health care settings?

Risk assessment. Knowing how to assess risk among patients is key to HIV prevention of any kind. Having risk assessment tools and training providers to use them is critical. Written protocols. It is important to make sure that procedures are in place to guide testing efforts in health care settings.¹⁵ Having a “prevention plan” tailored to the clinic size, the service delivery model, the types of providers and the patient population is critical. Leadership. Successful clinic programs often have identified staff leaders who function as counselors or team leaders for positive prevention.¹⁶ Training. Underlying all of these important components is training. Training can facilitate buy-in from clinic providers and can address provider attitudes and beliefs about risk reduction and counseling.¹⁷ Training should outline staff responsibilities and anticipate changes to clinic flow.¹⁶

What are effective models for use in health care settings?

Positive STEPs¹⁷ is a training intervention to help HIV care providers deliver prevention counseling to their patients. The model was effective in improving provider attitudes, comfort, self-efficacy and frequency of delivering prevention counseling. Partnership for Health¹⁸ is an EBI (CDC’s Effective Behavioral Intervention) for providers in HIV clinics. Medical providers are trained to deliver brief risk-reduction counseling to their patients. All clinic staff are trained to integrate prevention messages into the clinic setting, and counseling is supplemented with written information for all patients. The intervention was effective in reducing unprotected intercourse by 38% among patients who had two or more sexual partners. Positive Choice¹⁹ is an interactive “Video Doctor.” Patients at HIV clinics completed an in-depth computerized risk assessment and received tailored risk-reduction counseling from a “Video Doctor” via laptop computer and a printed educational worksheet. Providers received a Cueing Sheet on reported risks for discussion during the clinical encounter. Provider-Delivered Counseling.^10,16 In a large federal demonstration project, brief counseling messages delivered by primary care providers in clinic settings were most effective in reducing risk among HIV-infected patients, although there were also benefits in programs delivered by prevention specialists and HIV-infected peers.

What needs to be done?

Health care providers need more and repeated training on how HIV prevention can be integrated into the care they deliver. There are still significant misperceptions among health care providers about who should be tested for HIV and when to implement rapid testing. Provider attitudes, beliefs and self-efficacy can affect whether or not they address prevention through HIV testing or by providing risk-reduction counseling. Methods that enhance provider uptake of HIV prevention in health care delivery settings need attention and further research. Leaders in health care settings can establish written protocols that guide HIV prevention practices, including HIV testing in their clinics. Establishing protocols, documentation and quality assurance practices can enhance testing and prevention practices in all types of health care settings.

Says who?

1. Branson BM, Handsfield HH, Lampe MA, et al. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings.Morbidity and Mortality Weekly Report. 2006;55:1-17. 2. Haukoos JS, Hopkins E, Byyny RL, et al. Patient acceptance of rapid HIV testing practices in an urban emergency department: assessment of the 2006 CDC recommendations for HIV screening in health care settings. Annals of Emergency Medicine. 2008;51:303-309. 3. Tepper NK, Farr SL, Danner SP, et al. Rapid human immunodeficiency virus testing in obstetric outpatient settings: the MIRIAD study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2009;201:31-36. 4. Myers JJ, Modica C, Bernstein C, Kang M, McNamara K. Routine rapid HIV screening in six Community Health Centers serving populations at risk. Journal of General Internal Medicine. 2009;24:1269–1274. 5. Branson BM. State of the art for diagnosis of HIV infection. Clinical Infectious Diseases. 2007;15:S221-225. 6. Christopoulos K, Koester K, Weiser S, et al. A comparative evaluation of the development and implementation of three emergency department HIV testing programs (forthcoming) 7. Schechtel J, Coates T, Mayer K, et al. HIV risk assessment: physician and patient communication. Journal of General Internal Med. 1997;12:722-723. 8. Bruce RD. Methadone as HIV prevention: High volume methadone sites to decrease HIV incidence rates in resource limited settings. International Journal of Drug Policy. 2010;21:122-124. 9. McClelland RS, Baeten JM. Reducing HIV-1 transmission through prevention strategies targeting HIV-1-seropositive individuals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2006;57:163-166. 10. Myers JJ, Shade S, Dawson Rose C, et al. Interventions delivered in clinical settings are effective in reducing risk of HIV transmission among people living with HIV. AIDS and Behavior. 2010;14:483-492. 11. Gilliam PP, Straub DM. Prevention with positives: A review of published research, 1998-2008. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care. 2009;20:92-109. 12. Harder & Co. Community Research. Prevention with positives: Best practices Guide. Prevention with Positives Workgroup. 2009. 13. Porco TC, Martin JN, Page-Shafer KA, et al. Decline in HIV infectivity following the introduction of highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2004;18:81-88. 14. Das M, Chu PL, Santos G-M, et al. Decreases in community viral load are accompanied by reductions in new HIV infections in San Francisco. PLoS ONE. 2010;5:e11068. 15. Myers JJ, Steward, WT, Koester KA, et al. Written procedures enhance delivery of HIV “prevention with positives” counseling in primary health care settings. Journal of AIDS. 2004;37:S95-S100. 16. Koester KA, Maiorana A, Vernon K, et al. Implementation of HIV prevention interventions with people living with HIV/AIDS in clinical settings: Challenges and lessons learned. AIDS and Behavior. 2007;1:S17-S29. 17. Thrun M, Cook PF, Bradley-Springer LA, et al. Improved prevention counseling by HIV care providers in a multisite, clinic-based intervention: Positive STEPs. AIDS Education and Prevention. 2009;21:55-66. 18. Richardson J, Milam J, McCutchan A, et al. Effect of brief safer-sex counseling by medical providers to HIV-1 seropositive patients: A multi-clinic assessment. AIDS. 2004;18:1179-1186. 19. Gilbert P, Ciccarone D, Gansky SA, et al. Interactive “Video Doctor” counseling reduces drug and sexual risk behaviors among HIV+ patients in diverse outpatient settings. PLoS One. 2008;3.

Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Lucy Bradley-Springer, Kimberly Carbaugh, Mark Cichocki, Renata Dennis, Josh Ferrer, Mark Molnar, Quentin O’Brien, Jim Sacco. Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the University of California San Francisco should be cited as the source. Fact Sheets are also available in Spanish. To receive Fact Sheets via e-mail, send an e-mail to [email protected] with the message “subscribe CAPSFS first name last name.” ©July 2010, University of CA. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected].

¿Cómo se aplica la prueba rápida en la prevención del VIH?

¿por qué se recomienda la prueba rápida?

Se calcula que el 25% de todas las personas VIH+ en EE.UU. ignoran que están infectadas. La clave para prevenir el VIH es hacerse una prueba de anticuerpos del VIH y enterarse si uno está infectado o no. Muchas personas con resultados VIH+ pueden recibir consejería, servicios de apoyo, educación preventiva y atención médica para mantenerse saludables e impedir el desarrollo del SIDA. Las personas seronegativas pueden tener acceso a consejería y educación sobre cómo permanecer VIH -. Aún cuando la gente se hace la prueba, muchos nunca regresan por sus resultados. En los lugares de pruebas que operan con fondos públicos, hasta un 33% de los pacientes que resultan VIH+ y un 25% de los negativos nunca regresan por sus resultados para saber si están infectados o no. Autorizada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA siglas en inglés), la prueba rápida del VIH es una forma novedosa que confronta esta problemática. Las pruebas convencionales del VIH se realizan con extracciones de sangre con jeringa o tomas de muestras bucales que se envían al laboratorio para su análisis. Las personas deben regresar de 1 a 2 semanas después para obtener sus resultados. Con la prueba rápida se puede tomar la prueba, recibir consejería y obtener resultados en una sola visita. Esto puede ayudar a aumentar la cantidad de personas que se hacen la prueba y disminuir la cantidad de quienes no regresan por sus resultados. Muchas organizaciones gubernamentales y no gubernamentales se están inclinando por el uso de la prueba rápida en lugar de la prueba convencional. El Plan Estratégico de los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC sus siglas en inglés) para el 2005 pretende incrementar al 95% la cantidad de personas que conocen su condición respecto al VIH, y el uso de la prueba rápida es una parte integral del plan. En California, la meta es que el 80% de los sitios financiados por el estado utilicen la prueba rápida para fines del 2006.

¿cómo se efectúa la prueba?

La prueba rápida puede hacer uso de un piquete de alfiler en el dedo, de la extracción de sangre con jeringa o de una almohadilla para obtener la muestra bucal. El técnico a cargo de la prueba coloca la muestra en un tubo de ensayo con sustancias químicas para procesarla. Los resultados se obtienen a los veinte minutos o menos. La consejería y la planeación para la reducción del riesgo con el paciente puede hacerse antes o después de obtener la muestra o durante el tiempo de espera. En 20 minutos, la mayoría de las pruebas rápidas proporcionan ya sea resultados negativos (no hay reacción) o bien resultados positivos preliminares (sí hay reacción). En la actualidad, si el resultado preliminar es positivo, se toma una segunda muestra convencional de sangre o bucal para confirmarlo. La confirmación final sigue requiriendo de 1-2 semanas. Datos a nivel nacional indican que con la prueba rápida, el 95% de los pacientes con un resultado positivo preliminar regresaron por sus resultados confirmatorios. En la actualidad, cuatro pruebas rápidas han sido autorizadas por la FDA en EE.UU.: Reveal, OraQuick, Multispot y Uni-Gold. Todas son extremadamente precisas, con tasas de sensibilidad de entre 99.6 y 100%. OraQuick Advance utiliza una muestra bucal y puede efectuarse en una gama más amplia de situaciones y temperaturas. La prueba rápida puede realizarse en la mayoría de los consultorios clínicos y en muchos lugares donde se prestan servicios de salud alternativos y de promoción de la salud, como furgonetas [vans], tiendas, albergues para desamparados, baños públicos, clínicas de obstetricia y salas de urgencias. Realizar pruebas en lugares alternativos puede ayudar a incrementar este servicio entre las poblaciones móviles o difíciles de alcanzar incluyendo trabajadores migrantes, personas sin hogar, adolescentes y adultos jóvenes.

¿prueba rápida significa consejería rápida?

No. Un estudio no encontró diferencia en las tasas de enfermedades transmitidas sexualmente (ETS) al comparar la consejería de las pruebas rápidas y con la de las pruebas convencionales. La prueba rápida permite suficiente tiempo para la consejería. Un consejero tiene alrededor de 20 minutos mientras se toma la muestra y se obtiene el resultado para ofrecer una consejería enfocada y específica a los riesgos del paciente y su posible exposición al VIH. La consejería de la prueba rápida puede ser más intensa pues los resultados se obtienen de inmediato. Las personas que reciben un resultado positivo preliminar deben regresar por sus resultados confirmatorios. Éstas podrían estar más preparadas para lidiar con su diagnóstico pues han tenido tiempo para pensar sobre su resultado positivo y quizá sean más receptivas a las recomendaciones y alternativas que se les ofrezcan.

¿puede mi organización/clínica ofrecerla?

Las organizaciones deben tomar varias cuestiones en cuenta antes de decidir utilizarla. El flujo de pacientes será diferente pues los consejeros están involucrados con cada persona durante periodos más prolongados que cuando se usa la prueba convencional. Existe una mayor responsabilidad debido a que están manipulando muestras de sangre y bucales, por lo que la mayoría de las organizaciones deben solicitar un certificado “CLIA” del gobierno, proporcionar garantías de calidad, mantener registros y generar documentos. Si los consejeros también realizan la prueba, es posible que requieran capacitación para colectar y procesar las muestras, aplicar controles y darle seguimiento a las pruebas. También necesitarán conocer a fondo los recursos disponibles que puedan requerirse en estas nuevas sesiones de consejería que son aún más enfocadas. Al principio, los consejeros tienden a inquietarse un poco por los nuevos procedimientos de la prueba y la consejería, pero después de haber recibido capacitación y ofrecido algunas sesiones, se sienten más cómodos y reportan haber querido realizar esta prueba con anterioridad. En algunas clínicas, es más fácil implementar la prueba rápida ya que el personal de atención médica está acostumbrados a tomar muestras, aplicar controles y tomar precauciones universales. Sin embargo el personal médico quizá no esté acostumbrado a dar consejería de la prueba del VIH y proveer referencias por lo que podría requerir capacitación para ello.

¿qué se está haciendo?

La organización Metro Atlanta Women of Color Initiative (MAWOCI) introdujo la prueba rápida, la educación preventiva y los vínculos con la atención médica para mujeres afroamericanas en lugares comunitarios como iglesias, planteles universitarios, albergues para personas sin hogar y unidades habitacionales para personas de bajos ingresos. Se capacitó al personal en cuanto a la consejería, la prueba rápida y para dar demostraciones sobre el uso del condón. Para referir más fácilmente a sus pacientes, MAWOCI ubicó recursos existentes en la zona, estableció alianzas con organizaciones que servían a mujeres de color y evaluó la capacidad de los médicos y las clínicas para atender a las personas VIH+ . Más del 99% de las mujeres regresaron para obtener sus resultados confirmatorios. La introducción de OraQuick en lugares donde se aplicaba la prueba y se daba consejería en todo el estado de Nueva Jersey resultó en una cantidad mayor de casos de VIH previamente indiagnosticados y un aumento en la cantidad de pacientes que recibieron los resultados de sus pruebas y la consejería. En el primer año, 10,429 personas se hicieron la prueba rápida. De este grupo, el 99.7% obtuvo los resultados, comparado con un 65% que los obtuvo antes de la aplicación de la prueba rápida. En Seattle, Washington, el Departamento de Salud Pública efectúa pruebas rápidas de manera rutinaria a personas de alto riesgo en baños públicos, sitios de intercambio de jeringas y clínicas de ETS. Ellos tomaron esta decisión después de realizar una investigación que mostró que la prueba rápida era más eficaz y más económica que otras estrategias de prueba convencionales que usaban muestras de sangre o fluidos bucales. La organización The Night Ministry en Chicago, Illinois, ofrece la prueba rápida en autobuses para la promoción de la salud entre adultos y jóvenes sin hogar y adolescentes embarazadas y con hijos. Los autobuses cuentan con una enfermera, dos consejeros de la prueba del VIH y un ministro. Proporcionan atención médica general, servicios para la salud mental, pruebas de ETS así como café, galletas y condones. A las personas con resultados VIH+ les ofrecen tarjetas telefónicas, vales de transporte público y referencias a médicos especializados en el VIH.

¿cuál es el futuro de la prueba rápida?

El futuro es ahora. Fuera de los EE.UU., la prueba rápida se utiliza ampliamente y las pruebas confirmatorias también se hacen con una prueba rápida, eliminando el periodo de espera para las personas que resultan VIH+. Los fabricantes se han demorado en solicitar la autorización para dichas pruebas en los Estados Unidos debido a que la FDA tiene políticas muy estrictas para la concesión de permisos de nuevas pruebas para el VIH. La prueba rápida ha sido recibida con gran entusiasmo en algunas áreas y con bastante aprehensión en otras. Conforme los gobiernos federales y estatales aumentan los requisitos para la prueba rápida; los recursos para la capacitación, la asistencia técnica y el financiamiento para las organizaciones que efectúan la prueba rápida necesitan también incrementarse. Los protocolos estatales y federales para los reembolsos, así como los seguros públicos y privados, necesitan modificarse para alentar el uso de la prueba rápida.

¿quién lo dice?

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Preparado por TOM DONOHOE* y JAY FOURNIER *UCLA/PACIFIC AIDS EDUCATION AND TRAINING CENTER Traducción por David Sweet-Cordero Mayo 2005. Hoja Informativa #58S

¿Cuál es el papel de la familia en la prevención del VIH?

¿por qué la familia?

La familia tiene una gran influencia sobre los individuos que puede durar toda la vida. Incluso aquellos que ya no mantienen contacto con su familia, o que nunca lo tuvieron, también están afectados por su ausencia. La mitad de todas las personas con VIH se infectó durante la adolescencia o al entrar en la edad adulta (entre los 15 y 24 años). Las intervenciones dirigidas a las familias lo antes posible en la vida de los niños ayudan a asentar prácticas y relaciones saludables que los mantienen alejados de los riesgos. Para los fines de esta hoja informativa, la familia se define como aquellos individuos con quienes la persona haya crecido: el padre, la madre, los tíos, las tías, los primos, los abuelos o los padres de crianza temporal. Muchas familias también tienen lazos fuertes con la comunidad, la cual se convierte en otra influencia poderosa. No comentaremos sobre las familias de elección, tales como las redes sociales íntimas.

¿cómo influye la familia?

La estructura familiar ayuda a la familia, y particularmente a los hijos, a protegerse de conductas riesgosas sexuales y de consumo de drogas. La unidad familiar y la comunicación entre padres e hijos son fundamentales para asegurar conductas saludables.¹ Asimismo, cuando existe poca unidad familiar y poca confianza para hablar con los adultos en su vida, los jóvenes están más propensos a participar en actividades riesgosas. Los adolescentes que se sienten unidos a su familia y perciben que sus padres están atentos a sus necesidades tienden a postergar la iniciación sexual, a protegerse contra el embarazo y a tener menos embarazos e hijos.^2,3 Dos aspectos clave de la paternidad que influyen en la conducta de los adolescentes son la convicción de que sus padres saben con quiénes andan y adónde van cuando no están en la escuela o en casa.¹ Los jóvenes homosexuales pueden tener muchas dificultades para revelar su identidad si sus familias tienen fuertes creencias religiosas que acentúan la importancia del matrimonio y la reproducción. Los jovencitos pueden temer que sus padres se avergüencen de tener un hijo homosexual o que se decepcionen si no se casan y tienen hijos.⁴ Esto puede conducir a la interiorización del sentimiento de vergüenza y a la disminución del amor propio, lo cual contribuye a las prácticas arriesgadas. Un niño que crece en una familia en la cual el estrés, el alcoholismo, el uso de drogas y la violencia doméstica son habituales puede repetir estos comportamientos al llegar a la edad adulta. Muchos alcohólicos y usuarios de drogas tienen antecedentes familiares de alcoholismo y drogadicción, así como altos niveles de violencia doméstica. Además, a veces son los familiares mismos quienes ofrecen a los jóvenes la primera fumada de marihuana, el primer trago de alcohol o la primera inyección de drogas.⁵ El maltrato físico, el abuso sexual y el descuido muchas veces llevan a prácticas sexuales riesgosas y al uso de drogas durante la adolescencia y la edad adulta. Un estudio de personas que abandonaron el mantenimiento con metadona encontró que durante su niñez el 36% fueron víctimas de abuso sexual, el 60% de maltrato físico, el 57% de maltrato emocional, el 66% de descuido y el 25% de las cuatro experiencias. Las personas con antecedentes de maltrato durante la niñez reportaron un mayor número de parejas sexuales y aquellas que fueron descuidadas tenían más probabilidades de ser VIH positivas.⁶

¿qué pone a las familias en riesgo?

Con frecuencia, las familias que tienen problemas producen niños con problemas. La tensión emocional, la pobreza, la violencia y el abuso de drogas en la familia disminuyen la unidad, comunicación y tolerancia entre la familia. Consecuentemente, estos jóvenes sufren más maltrato y descuido, y participan más en prácticas riesgosas sexuales y de uso de drogas. Los barrios en donde hay pocas oportunidades de trabajo y altos niveles de consumo de drogas y violencia perjudican la conducta sexual de los jóvenes.⁷ El trabajo y el cansancio debido al exceso de trabajo pueden tener un efecto considerable sobre la vida familiar. En todos los niveles económicos, el estrés laboral debilita la unidad y comunicación familiar. Cuando los padres trabajan jornadas largas y se sienten abrumados por el trabajo, no tienen tiempo para sí mismos ni para su familia.⁸

¿qué se está haciendo al respecto?

El Collaborative HIV Prevention and Adolescent Mental Health Project es una intervención centrada en la familia, concretamente en las necesidades de los jóvenes afroamericanos y sus familias que viven en barrios urbanos con altas tasas de infección por VIH. El programa busca 1) abordar temas sobre conducta preadolescente, 2) concentrarse en factores relacionados con el niño, los padres y la familia y 3) emplear métodos que tomen en cuenta e involucren a la familia para reducir las altas tasas de infección por VIH. El programa ofrece grupos familiares, servicios para adolescentes y preadolescentes y enfatiza la importancia de la colaboración comunitaria.⁹ Family to Family es una intervención estructural que fortalece la función de la familia y los lazos familiares. Diseñado para responder a una amplia gama de problemas sociales, el programa busca aumentar la comunicación familiar en una comunidad con altas tasas de violencia, abuso de drogas e infección por VIH. Por medio de grupos familiares y orientación sobre cómo afrontar los retos de la vida, el programa abarca temas como el perdón, la comunicación, la responsabilidad, el trabajo en equipo, las tradiciones familiares y el manejo del hogar.¹⁰ Mientras que muchas escuelas y organizaciones comunitarias han empezado a ofrecer programas de reducción de daños para jóvenes gay/lesbianas/bisexuales/transexuales, existen pocos servicios que ayuden a sus padres. Grupos como Parents, Families & Friends of Lesbians & Gays (PFLAG) les ofrecen apoyo y orientación.¹¹ En San Francisco, CA, una coalición de organizaciones que sirven a hombres latinos gay y bisexuales lanzó una campaña en los medios de comunicación sobre la unidad familiar. Al investigar sobre el tema, la coalición encontró que las mujeres fueron identificadas de manera abrumadora como fuentes de apoyo: madres, hermanas, tías y primas. La campaña, “Las familias cambian, las familias crecen”, empleó carteles que mostraban a una madre que abraza al novio de su hijo, con el título: “Mamá conoció a mi novio, así que ya hay lugar para él también.”¹² Keepin’ it R.E.A.L.!, un programa para adolescentes y sus madres, aumenta los conocimientos de los padres sobre el VIH y la sexualidad así como su confianza para comentar estos temas con sus hijos. El programa brindó a las madres y a los jóvenes oportunidades de convivencia y acercamiento. Las madres también pudieron platicar unas con otras, y después del programa estaban más propensas a entablar una conversación con sus hijos adolescentes sobre el sexo.¹³ Las tareas escolares que piden que los estudiantes hablen con sus padres sobre temas sexuales pueden producir buenos resultados. Las tareas, que son obligatorias, permiten que los padres tengan la conversación con sus hijos sin tener que salir de casa.¹⁴

¿qué queda por hacer?

Aunque muchos programas de prevención del VIH reconocen que las familias juegan un papel importante con respecto a las prácticas riesgosas, pocos ofrecen intervenciones para familias. Además de apoyar a las personas que ya practican conductas arriesgadas, los programas deben apoyar a las familias para impedir las causas subyacentes que llevan a los adolescentes a ponerse en riesgo. Para establecer la comunicación abierta y solidificar la unión familiar, es necesario poner atención especial en alentar a los jóvenes gays y lesbianas a hablar sobre su sexualidad, especialmente en aquellas familias con fuertes creencias sobre la importancia del matrimonio y la reproducción. Se prohíbe a los homosexuales y lesbianas casarse; no todos desean tener hijos y frecuentemente se les prohíbe adoptarlos. Las instituciones comunitarias como las iglesias y las escuelas pueden colaborar con los programas de prevención para conscientizar a sus miembros e inculcarles la tolerancia y la aceptación de identidades sexuales no tradicionales. Con demasiada frecuencia, las mismas comunidades que han sido más afectadas por el uso de drogas, la delincuencia y la pobreza también tienen las mayores tasas de VIH y los menores niveles de apoyo familiar y comunitario. No obstante, las influencias externas negativas muchas veces se pueden superar con la ayuda de una familia unida. Se necesitan programas que fortalezcan a las familias, centros para padres de familia y líneas de ayuda telefónica, así como actividades recreativas y centros comunitarios con supervisión adecuada para que los padres sepan que sus hijos están protegidos cuando están fuera de la casa.

¿quién lo dice?

1. DiClemente RJ, Wingood GM, Crosby R, et al. Parental monitoring: Association with adolescents’ risk behaviors. Pediatrics. 2001;107:1363-1368. 2. Resnick MD, Bearman PS, Blum RW, et al. Protecting adolescents from harm: Findings from the National Longitudinal Study on Adolescent Health. Journal of the American Medical Association. 1997; 278:823-32. 3. Kirby D. Emerging Answers: Research Findings on Programs to Reduce Teen Pregnancy, Washington, DC: National Campaign to Prevent Teen Pregnancy, 2001. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/19325037.2001.10603497  4. Newman BS, Muzzonigro PG. The effects of traditional family values on the coming out process of gay male adolescents. Adolescence.1993;28:213-216. 5. Hampton RL, Senatore V, Gullotta TP, editors. Substance abuse, family violence and child welfare. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 1998. 6. Kang SY, Deren S, Goldstein MF. Relationships between childhood abuse and neglect experience and HIV risk behaviors among methadone treatment drop-outs. Child Abuse and Neglect. 2002;26:1275-1289. 7. Averett SL, Rees D, Argys LM. The impact of government policies and neighborhood characteristics on teenage sexual activity and contraceptive use.American Journal of Public Health. 2002; 92:1773-1778. 8. Gallinsky, E. Ask the children: A breakthrough study that reveals how to succeed at work and parenting. Quill Publications. 2000. 9. Madison SM, McKay MM, Paikoff R, et al. Basic research and community collaboration: Necessary ingredients for the development of a family-based HIV prevention program. AIDS Education and Prevention. 2000;12:281. 10. Fullilove RE, Green L, Fullilove MT. The Family to Family program: A structural intervention with implications for the prevention of HIV/AIDS and other community epidemics. AIDS. 2000;14S1:S63-S67. 11. PFLAG. www.pflag.org 12. Freedman B. Great HIV prevention campaigns are not just born. CAPS Exchange. 2000. prevention.ucsf.edu/uploads/CEsummer2000.pdf 13. DiIorio C, Resnicow K, Dudley WN, et al. Social cognitive factors associated with mother-adolescent communication about sex. Health Communications.2000;5:41-51. 14. Kirby D, Miller BC. Interventions designed to promote parent-teen communication about sexuality. New Directions for Child and Adolescent Development. 2002;97:93-110.

Preparado por Lesley Green*, Bob Fullilove*, Pamela DeCarlo** *Community Research Group, Columbia University, **CAPS Traducción Rocky Schnaath Septiembre 2003. Hoja Informativa 49S