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¿Cuál es el efecto del consumo de metanfetamina en la prevención del VIH?

¿qué es la metanfetamina?

La metanfetamina (metanfeta meth en ingléstambién conocida como cristal, speed, Tina, hielo, tiza, vidrio) es un potente estimulante ilícito parecido a la anfetamina. Puede ser ingerida, inhalada, fumada, inyectada o introducida en el recto, y sus efectos pueden durar varias horas o más según la cantidad consumida.¹ La metanfeta es barata, ampliamente disponible y tiene un alto potencial de abuso y adicción. Los consumidores de metanfeta describen efectos positivos de euforia, supresión del apetito, mayor autoestima y deseo sexual y también relaciones sexuales más intensas. Sin embargo, la metanfeta también produce muchos efectos negativos a corto y a largo plazo, entre ellos: daño a las neuronas cerebrales, presión arterial alta, problemas de higiene oral, depresión, ansiedad, paranoia y síntomas psicóticos como los delirios paranoicos y las alucinaciones. La metanfeta se usa extensamente alrededor del mundo, con más de un millón de consumidores en los Estados Unidos.² Aunque el consumo de metanfeta en algún momento de la vida de los consumidores ha aumentado en forma dramática desde la primera parte de la década de 1990, el número de consumidores se ha mantenido constante y su consumo es mucho menos frecuente que el de la cocaína.³ Durante los últimos años, el consumo de metanfeta se ha incrementado en ciertos lugares y grupos, especialmente en la costa este de EE.UU.

¿cuál es el efecto sobre el VIH?

El consumo de metanfeta puede aumentar el riesgo de contraer el VIH por falta de protección durante la inyección de drogas y el contacto sexual. Se puede transmitir el VIH al inyectarse metanfeta compartiendo jeringas y otros equipos de inyección. Muchos consumidores consideran la metanfeta como una droga sexual y la usan precisamente para intensificar y prolongar el acto sexual y para desinhibirse. La metanfeta tiende a resecar la piel del pene, del ano y de la vagina, lo cual puede producir desgarros y cortaduras que facilitan la transmisión del VIH, especialmente si existen otros aspectos vinculados con su consumo (prolongación de los juegos sexuales, sexo con varias parejas y contacto sexual más agresivo). La metanfeta puede aumentar el deseo sexual y también disminuir la capacidad de lograr y mantener una erección. Consecuentemente, es posible que algunos hombres que consumen metanfeta elijan el sexo anal receptivo o que combinen la metanfeta con medicamentos para los trastornos eréctiles, por ejemplo el Viagra. Los consumos de metanfeta y de Viagra están vinculados por separado con el sexo anal desprotegido.⁴

¿cuál es el efecto sobre el riesgo del VIH?

El consumo y el abuso de metanfeta es una preocupación muy real entre los homosexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Hay pocos estudios sobre el consumo de metanfeta en otras poblaciones, por ejemplo la heterosexual. Los hombres homo y bisexuales reportan el consumo de metanfeta y otros estimulantes con 10 veces más frecuencia que la población general.⁵ Este dato es especialmente preocupante dado que el VIH se da más en esta población que en la heterosexual. Se ha comprobado que el consumo de metanfeta por motivos sexuales es más frecuente entre los hombres VIH+.^6,7 Las razones para consumir metanfeta pueden variar para los HSH y pueden incluir las fuertes expectativas culturales en algunos sectores de la comunidad gay con respecto a la proeza sexual.⁸ Varios estudios de HSH (principalmente entre hombres que se auto identifican como homosexuales) han encontrado que los consumidores de metanfeta tienen una probabilidad de dos a tres veces mayor que los no consumidores de no protegerse durante el sexo anal, de tener una rotura o deslizamiento del condón, de adquirir una enfermedad de transmisión sexual o de resultar infectados por el VIH.⁹ De hecho, estos riesgos elevados se dan tanto entre los consumidores frecuentes como entre los eventuales.¹⁰ Aunque existen amplias evidencias del vínculo entre el riesgo de VIH y el consumo de metanfeta entre los HSH, algunos estudios también demuestran altos niveles de conductas riesgosas con respecto al VIH entre los heterosexuales. En un estudio, el 86% de los consumidores reportaron haber participado en un “maratón sexual” mientras estaban bajo los efectos de la metanfeta. Más de un tercio informó haberse inyectado metanfeta y de este grupo el 47% había compartido jeringas o las había usado después de otra persona.¹¹

¿cómo afecta a las personas VIH+?

El consumo y la adicción a la metanfeta pueden perjudicar a las personas VIH+. Los inhibidores de proteasa del VIH (el ritonavir en particular) podrían aumentar la posibilidad de reacciones adversas o de sobredosis. Drogarse con metanfeta podría hacer que las personas VIH+ se olviden de tomar sus medicamentos o que no les importe tomarlos. Su consumo también podría afectar la salud general de las personas VIH+ al aumentar la deshidratación, el insomnio y el delgazamiento.¹²

¿qué se está haciendo al respecto?

Los esfuerzos de prevención del VIH y del consumo de metanfeta deben enfocarse en: 1) evitar el consumo inicial de metanfeta por no consumidores promoviendo cambios en las normas comunitarias al respecto, 2) desalentar a los consumidores eventuales para que no se envicien, 3) minimizar los riesgos de salud para los consumidores actuales y 4) aumentar el cupo de los programas de desintoxicación así como el número de adictos ingresados en éstos. Se han llevado a cabo varias campañas de mercadotecnia social sobre la prevención del consumo de metanfeta. Las campañas “Crystal Mess” y “Got Meth?” expusieron los peligros del consumo de metanfeta para los hombres y jóvenes homosexuales. “Silence= Meth” hace un llamado a la comunidad gay para que actúe ante el consumo de metanfeta.¹³ Un método de reducción de daños como el programa del Stonewall Project en San Francisco, CA podría ser el más adecuado para los que eligen no cesar su consumo de metanfeta.¹⁴ Los que se inyectan metanfeta deberían ser remitidos a programas de intercambio de jeringas y recibir orientación y asesoramiento sobre prácticas sexuales y de inyección más seguras. Life in the FASTLANE es un programa de reducción de daños que busca reducir el riesgo sexual entre consumidores activos de metanfeta heterosexuales. Mediante cuatro sesiones semanales de consejería individual de 90 minutos de duración, FASTLANE aumentó las intenciones de practicar el sexo en forma más segura y con protección.¹⁵ Existen varios programas para ayudar a los consumidores de metanfeta que desean dejarla, entre ellos los programas de 12 pasos como Crystal Meth Anonymous, Narcotics Anonymous y LifeRing. El Positive Reinforcement Opportunity Project (PROP) emplea el acondicionamiento positivo para ayudar a los hombres gay a abstenerse de la metanfeta. Se hacen análisis de orina 3 veces por semana a lo largo de 12 semanas y por cada resultado negativo reciben respaldo positivo y bonos para comprar comida, servicios médicos, artículos personales y otros.¹⁶ Quizás el modelo de tratamiento más estudiado sea el Matrix Model, una intervención conductual con 48 sesiones grupales e individuales durante el transcurso de 16 semanas.¹⁷ Otro estudio sobre los HSH comparó una variación de este modelo con otro de manejo de contingencias (el cual provee bonos cuyo valor aumenta por cada resultado negativo de metanfetaminas en orina), una combinación de ambos métodos, y una versión del Matrix específicamente para hombres homosexuales.¹⁸ Todos los grupos demostraron reducciones importantes del consumo de metanfeta y de la conducta sexual de riesgo un año más tarde. Aunque en la actualidad no existe ningún medicamento aprobado para tratar la dependencia de metanfeta, eso podría resultar eficaz. Se están realizando varios estudios, como el de “BUMP,” para probar la factibilidad del antidepresivo bupropion en los HSH adictos a la metanfeta.¹⁹

¿qué queda por hacer?

La comunidad gay necesita responder ante la presión muy real en algunas sub-comunidades para festejar con alcohol y drogas y para llevar una vida sexual muy activa²⁰, y debe preguntarse: “¿Vale la pena consumir drogas dados los riesgos que conllevan?” No es suficiente intentar reducir el consumo de drogas y alcohol sin también considerar los poderosos motivos sexuales por los cuales los HSH consumen drogas y explorar formas para desarrollar una vida sexual sana y plena sin drogas. Los consejeros y proveedores médicos deberían capacitarse sobre los síntomas y efectos del consumo de metanfeta y sobre cómo comentarlos sin hacer juicios, y pueden remitir a los consumidores de metanfeta a programas locales de reducción de daños, tratamiento y prevención.

¿Quién lo dice?

1. Cretzmeyer M, Sarrazin MV, Huber DL, Block RI, Hall JA. Treatment of methamphetamine abuse: research findings and clinical directions. Journal of Substance Abuse Treatment. 2003;24:267-277. 2. SAMHSA. Methamphetamine use, abuse and dependence: 2002, 2003 and 2004. The NSDUH Report. September 2005. 3. King RS. The next big thing? Methamphetamine use in the US. Report prepared by The Sentencing Project. June 2006. https://www.sentencingproject.org/  4. Mansergh G, Shouse RL, Marks G, et al. Methamphetamine and sildenafil (Viagra) use are linked to unprotected receptive and insertive anal sex, respectively, in a sample of men who have sex with men. Sexually Transmitted Infections. 2006;82:131-134. 5. Stall R, Paul JP, Greenwood G, et al. Alcohol use, drug use and alcohol-related problems among men who have sex with men. Addiction. 2001;96:1589-1601. 6. Semple SJ, Patterson TL, Grant I. Motivations associated with methamphetamine use among HIV+ men who have sex with men. Journal of Substance Abuse and Treatment. 2002;22:149-156. 7. Halkitis PN, Shrem MT, Martin FW. Sexual behavior patterns of methamphetamine-using gay and bisexual men. Substance Use & Misuse. 2005;40:703–719. 8. Diaz RM, Heckert AL, Sanchez J. Reasons for stimulant use among Latino gay men in San Francisco: a comparison between methamphetamine and cocaine users. Journal of Urban Health. 2005;82:i71-78. 9. CDC. Methamphetamine use and HIV risk behaviors among heterosexual menpreliminary results from five northern California counties. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2006;55:273-277. 10. Colfax G, Vittinghoff E, Husnik MJ, et al. Substance use and sexual risk: a participant- and episode-level analysis among a cohort of men who have sex with men. American Journal of Epidemiology. 2004;159:1002-1012. 11. Koblin BA, Husnik MJ, Colfax G, et al. Risk factors for HIV infection among men who have sex with men. AIDS. 2006;20:731-739. 12. Semple SJ, Patterson TL, Grant I. The context of sexual risk behavior among heterosexual methamphetamine users. Addictive Behavior. 2004;29:807-810. 13. New York State Department of Health AIDS Institute. Methamphetamine and HIV: basic facts for service providers. https://www.health.ny.gov/diseases/aids/providers/prevention/harm_reduction/crystalmeth/dearcolleagueletter.htm 14. www.crystalmess.net 15. www.tweaker.org 16. Patterson TL, Mausbach B, Semple SJ, et al. Life in the fastlane: testing the efficacy of a behavioral intervention to reduce high risk sexual behaviors among HIV-negative, heterosexual methamphetamine users. Presented at the International AIDS Conference, Toronto, Canada, August 2006. #MOAC0205 17. www.na.org; www.unhooked.com; www.crystalmeth.org; www.propsf.com 18. Rawson RA, Marinelli-Casey P, Anglin MD, et al. A multi-site comparison of psychosocial approaches for the treatment of methamphetamine dependence. Addiction. 2004;99:708-717. 19. Shoptaw S, Reback CJ, Peck JA, et al. Behavioral treatment approaches for methamphetamine dependence and HIV-related sexual risk behaviors among urban gay and bisexual men. Drug and Alcohol Dependence. 2005;78:125-134. 21. Green IA, Halkitis PN. Crystal methamphetamine and sexual sociality in an urban gay subculture: An elective affinity. Culture, Health and Sexuality. 2006;8:317-333. *All websites accessed July 2006

Preparado por Robert Guzmán MPH, San Francisco DPH Traducido por Rocky Schnaath Enero 2007. Hoja de Dato #61S Se autoriza la reproducción (citando a UCSF) mas no la venta de copias este documento. También disponibles en inglés. Para recibir las Hojas de Datos por correo electrónico escriba a [email protected] con el mensaje “subscribe CAPSFS nombre apellido” ©Enero 2007, UCSF.

¿Puede una vacuna contra el VIH lograr cambios significativos?

¿por qué necesitamos una vacuna?

Las vacunas son una de las herramientas más poderosas y costo-efectivas que tenemos para evitar las enfermedades. Una vacuna que impidiera la infección por VIH o que detuviera la progresión de la enfermedad ayudaría considerablemente en la lucha contra la pandemia del SIDA. Una pregunta crucial es si una vacuna basada en una determinada cepa del VIH sería eficaz para poblaciones en las cuales predomina otra cepa. También existen dudas sobre cómo una vacuna contra el VIH protegería a los individuos: aunque no evitara la transmisión de la infección, tal vez la vacuna pudiera evitar o retrasar el desarrollo de la enfermedad, o simplemente reducir la infecciosidad de las personas que contraigan el VIH. La educación y consejería de prevención del VIH son componentes importantes de los programas de vacunación. Incluso después de la comercialización de una vacuna, todavía continuará la necesidad de programas eficaces de prevención conductual. La vacuna contra el VIH no será una panacea universal, pero podría jugar un papel poderoso como parte de un conjunto de intervenciones preventivas.

¿ha habido avances?

Veinte años después del inicio de la epidemia, los investigadores continúan sus esfuerzos para superar los desafíos científicos planteados por los estudios de vacunas contra el VIH: 1) los métodos convencionales de diseño de vacunas (es decir, el empleo de virus inactivados o atenuados) se consideran muy peligrosos con el VIH; 2) el virus es sumamente variable y de mutación rápida; 3) la infección viral es permanente, no existe ningún caso documentado de curación del VIH y por lo tanto, no queda claro cómo el cuerpo podría montar una respuesta inmunológica eficaz y 4) falta un modelo animal perfecto que se pueda utilizar en los estudios de vacunas contra el SIDA.¹ Todavía no existe una vacuna contra el VIH cuya eficacia haya sido comprobada. Se han realizado más de 70 pequeños ensayos clínicos en humanos de más de 35 diferentes vacunas experimentales contra el VIH, pero sólo un producto, AIDSVAX, fabricado por VaxGen, se ha estudiado en un ensayo de escala grande (de fase III). Lamentablemente, dos ensayos diferentes de AIDSVAX realizados 1) en Norteamérica, Puerto Rico y los Países Bajos² y 2) en Tailandia, encontraron que la vacuna no evitó la infección por VIH en la población general del estudio y tampoco retrasó la progresión de la enfermedad entre aquellos participantes que contrajeron el VIH durante el ensayo.³ Una vacuna exitosa contra el VIH enseñaría al sistema inmunológico a reconocer al VIH antes de que éste causara un daño extenso. Los conceptos de vacunas que se desarrollan actualmente utilizan varios métodos para entrenar al sistema inmunológico a reconocer partes del VIH sin exponer a las personas al VIH mismo. Los primeros estudios de vacunas contra el SIDA se centraron en la creación de vacunas biotecnológicas que representan una porción de las proteínas que se encuentran en la superficie externa (envoltura) del VIH. Actualmente se están desarrollando diferentes estrategias; ninguna de éstas emplea el virus mismo del VIH y ninguna puede causar que un participante adquiera el VIH por la vacuna misma.

¿cuál es el efecto sobre la prevención?

Una vacuna eficaz contra el VIH no sustituye los esfuerzos de prevención del VIH, de la misma manera que la prevención no puede reemplazar una vacuna. La mejor manera de combatir la pandemia del VIH es utilizar diversas intervenciones a varios niveles y el poder protector de una vacuna puede ser un beneficio en la prevención del VIH. Desde la introducción del tratamiento antirretroviral (por sus siglas en español TAR o en inglés ART – término que está sustituyendo al de “tratamiento o terapia antirretroviral sumamente activa o altamente activa” conocido en español como TARSA o TARAA y en inglés como HAART), han aumentado las prácticas de riesgo de los hombres que tienen sexo con hombres (HSH).⁴ Existe la preocupación de que similarmente, quienes reciban una vacuna contra el VIH aumenten sus conductas de riesgo por sentirse invulnerables a la infección. En el ensayo de eficacia de VaxGen realizado en Norteamérica, los participantes más jóvenes y los HSH que creían haber recibido la vacuna y no un placebo fueron más propensos a afirmar que habían tenido sexo anal sin protección durante el ensayo. Las prácticas de riesgo declaradas por los participantes no aumentaron durante el transcurso del ensayo. En el ensayo⁵ de eficacia de VaxGen en Tailandia, los usuarios de drogas inyectables reportaron reducciones en su consumo de drogas y en su uso de agujas compartidas durante los primeros 12 meses.⁶ Esto puede deberse a la educación y consejería sobre la prevención y la reducción de riesgos que recibieron.

¿cuáles son las cuestiones éticas?

Sólo es posible probar la seguridad y eficacia de las vacunas contra el VIH si miles de individuos están dispuestos a participar en ensayos clínicos, dichos ensayos plantean inquietudes sobre los posibles perjuicios para los participantes. Aunque los voluntarios no estén infectados, ciertas vacunas contra el VIH pueden arrojar un resultado VIH+ en las pruebas convencionales para detectar los anticuerpos del VIH. Un resultado positivo de la prueba del VIH puede conducir a la estigmatización social o discriminación en el seguro médico, en el empleo y en asuntos de inmigración. Simplemente por haber participado en el ensayo de una vacuna contra el VIH, el individuo podría ser considerado “de alto riesgo”, homosexual o usuario de drogas; la discriminación en contra de estos y otros grupos es una realidad patente en muchos lugares. A los investigadores les incumbe asegurar que los participantes de los ensayos de vacunas reciban la asistencia necesaria para aliviar los riesgos de discriminación u otros perjuicios que su participación pudiera conllevar.⁷ Se debe involucrar a las comunidades para que participen de cerca en el diseño de los ensayos clínicos y en su implementación. Los investigadores también necesitan comprobar que los participantes den un consentimiento con pleno conocimiento de causa antes de inscribirse en un ensayo de vacuna. La comunidad y los posibles voluntarios necesitan recibir información detallada sobre el proceso del ensayo y deberán entender conceptos tales como “placebo,” “asignación aleatoria” y “estudio ciego” para poder evaluar las ventajas y desventajas de la participación. La asignación de educadores comunitarios y de pares que ayuden con la orientación comunitaria que acompaña a la investigación de vacunas contra el VIH también ampliará los conocimientos de los participantes sobre los ensayos de vacunas así como su aceptación de éstos.⁸

¿cuáles son los obstáculos?

Gran parte de los conocimientos especializados sobre el diseño y la fabricación de las vacunas contra el VIH se concentran en las compañías farmacéuticas y biotecnológicas del sector privado. Sin embargo, el compromiso de estas industrias por las vacunas contra el VIH no ha igualado la enorme necesidad de la salud pública.^9,10 Una vacuna contra el VIH sólo logrará controlar la pandemia si se hace disponible ampliamente en los países en vías de desarrollo, donde ocurren más del 95% de las nuevas infecciones. La gente de países con escasos recursos ha tenido que esperar una década o más para recibir vacunas cuyo uso ya está aprobado en las naciones industrializadas.^11,12 Además del costo, existen numerosos obstáculos al acceso a las vacunas contra el VIH. Las infraestructuras marginales de algunos países en vías de desarrollo pueden impedir la distribución de una vacuna. Incluso los países que pueden costear las vacunas tal vez no les den alta prioridad ni asignen suficientes recursos para investigarlas o comprarlas. Los programas de vacunación generalmente se enfocan en los niños. En el caso del VIH, son los adultos y los adolescentes sexualmente activos quienes tendrán la necesidad más inmediata de una vacuna. Se requieren nuevas formas de abordar la inmunización. Puede haber poca aceptación de las vacunas en comunidades en las cuales existe desconfianza al gobierno o estigma por asociación con el VIH/SIDA.

¿qué queda por hacer?

En años recientes, el sector público ha incrementado los fondos para la investigación y el acceso a las vacunas contra el VIH, pero se necesitan más recursos. Se deberá motivar la inversión del sector por medio de incentivos como el financiamiento indirecto, el apoyo público en la infraestructura de la investigación clínica y la fabricación de productos, y fomentando las colaboraciones públicas y privadas.⁹ Los gobiernos de los países desarrollados o con recursos financieros podrían hacer un compromiso para comprar vacunas contra SIDA para la gente de países en desarrollo. Se requiere de un liderazgo político constante para priorizar los recursos para las vacunas. Los ensayos de vacunas realizados hasta la fecha han incluido educación sobre la prevención del VIH y consejería para reducir los riesgos. Dichos ensayos pueden beneficiar aun más a los participantes si ofrecieran servicios de tratamiento de drogas y pruebas de detección y tratamiento de las ETS. La combinación de los esfuerzos médicos, conductuales y psicológicos como parte de una iniciativa de vacunas puede ser una herramienta poderosa contra el VIH. Las vacunas son un componente integral de una estrategia eficaz de prevención de enfermedades; su producción se hace imprescindible para detener la propagación del VIH. No obstante, una vacuna no eliminará por sí sola las condiciones sociales y estructurales que generaron y continúan alimentando la epidemia. Aun cuando las vacunas contra el VIH estén disponibles, las comunidades todavía necesitarán intervenciones conductuales de alta calidad para controlar la epidemia del VIH, así como normas que permitan que todos tengan acceso a las vacunas. Preparado por Chris Collins, MPP AIDS Vaccine Adv. Coal.; Traducción R. Schnaath

¿quien lo dice?

1. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Challenges in designing AIDS vaccines. May 2003. www.niaid.nih.gov/factsheets/challvacc.htm 2. AIDS Vaccine Advocacy Coalition. Understanding the results of the AIDSVAX trial. May 2003. https://www.avac.org/sites/default/files/resource-files/understanding_a…  3. VaxGen Announces Results of its Phase III HIV Vaccine Trial in Thailand: Vaccine Fails to Meet Endpoints. Press release from VaxGen. www.vaxgen.com/pressroom/ 4. Valdiserri RO. Preventing new HIV infections in the US: what can we hope to achieve? Presented at the 10th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, MA. February 10-14, 2003. 5. Bartholow B. Risk behavior and HIV seroincidence in the US trial of AIDSVAX B/B. Presented at the AIDS Vaccine 2003 Conference, New York, NY. September 2003. 6. Vanichseni S, van Griensven F, Phasithiphol B, et al. Decline in HIV risk behavior among injection drug users in the AIDSVAX B/E vaccine trial in Bangkok, Thailand. Presented at the XIV International AIDS Conference, Barcelona, Spain. July 2002. 7. UNAIDS. Guidance Document on Ethical Considerations in HIV Preventive Vaccine Research. June 2002. 8. van Loon KV, Lindegger GC, Slack CM. Informed consent: A review of the experiences of South African clinical trial researchers. Presented at the XIV International AIDS Conference, Barcelona, Spain. July 2002. Abst #TuOrG1170. 9. AIDS Vaccine Advocacy Coalition. https://www.avac.org/avac-report 10. Klausner RD, Fauci AS, Corey L, et al. The need for a global HIV vaccine enterprise. Science. 2003;300:2036-2039. 11. Public health considerations for the use of a first generation HIV vaccine: Report from a WHO-UNAIDS-CDC Consultation, Geneva, 20-21 November 2002. AIDS. 2003;17:W1-W10. 12. International AIDS Vaccine Initiative. AIDS Vaccines for the New World: Preparing Now to Assure Access. July 2000. www.iavi.org Resources AIDS Vaccine Advocacy Coalition (AVAC) 101 West 23rd St. #2227 New York, NY 10011 212/367-1021 www.avac.org HIV InSite: Vaccine Overview http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-08-01-11 HIV Vaccine Trials Network http://www.hvtn.org International AIDS Vaccine Initiative (IAVI) 110 William Street New York, NY 10038-3901 212/847-1111 www.iavi.org  National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) Division of AIDS Vaccines www.niaid.nih.gov/aidsvaccine NIAID Vaccine Research Center https://www.niaid.nih.gov/about/vrc

Febrero 2004. Fact Sheet #38SR Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Barbara Adler, Emily Bass, Mark Boaz, Susan Buchbinder, Jose Esparza, Jorge Flores, Paula Frew, Ingelise Gordon, Ashraf Grimwood, Margaret McCluskey, Catherine Slack, Robert Smith, Steven Tierney, Steven Wakefield, Doug Wassenaar, Sandra Wearins, Dan Wohlfeiler.

¿Cuál es el papel de la consejería y prueba en la prevención del VIH?

¿por qué es tan importante la C&P?

La consejería y prueba (C&P) del VIH es un componente importante en la gama de servicios de prevención y tratamiento del VIH. Ya que la visita para la C&P incluye una evaluación individual integral de riesgo, ésta ofrece la mejor oportunidad para remitir al cliente a otros servicios más intensivos. Por otra parte, la C&P es una de las entradas a los servicios de prevención y a otros servicios. La consejería breve y enfocada en el cliente que la C&P proporciona puede incrementar el uso de condones y evitar la propagación de las enfermedades de transmisión sexual (ETS).¹ Conocer la condición de VIH, ya sea VIH- o VIH+, es clave para evitar la transmisión del VIH y para obtener consejería y atención médica. Se calcula que la cuarta parte de las personas VIH+ en los EE.UU. no saben que están infectadas.² Una encuesta entre hombres jóvenes que tienen sexo con hombres (HSH) encontró que el 14% de los jóvenes negros HSH eran VIH+. El 93% de éstos desconocían estar infectados y el 71% afirmaron que era poco probable que fueran VIH+.³ Hace poco los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, siglas en inglés) anunciaron una iniciativa para expandir la C&P en EE.UU.⁴ Su plan estratégico del año 2005 pretende reducir en un 50% el número de personas que ignoran su condición de VIH.⁵ Si se cumple esta meta para el año 2010, se calcula que se prevendrán unas 130,000 nuevas infecciones de VIH, ahorrándose así más de $18 mil millones.⁶

¿cómo se realiza la C&P?

La C&P tiene tres componentes: 1) la evaluación de riesgos y consejería antes de obtener la muestra de sangre o bucal, 2) el análisis de la muestra y 3) la consejería y remisión a otros servicios a la entrega de los resultados.⁷ La C&P puede ser confidencial (el nombre de la persona se registra con el resultado) o anónima (el nombre no se registra con el resultado). Los servicios de C&P financiados con fondos públicos se realizan en centros de pruebas, clínicas y organizaciones comunitarias, programas de alcance comunitario, unidades móviles, clínicas de planificación familiar y de ETS y en departamentos de salud locales, entre otros lugares. Aunque los trabajadores de salud pública están capacitados para implementar los procedimientos de C&P, la mayoría de las pruebas del VIH en EE.UU. se realizan en consultorios médicos privados. Muchas personas prefieren hacerse la prueba del VIH como parte de un chequeo médico regular en lugar de ir a un centro de salud pública. Sin embargo, las pruebas de los consultorios privados no son anónimas y es posible que los pacientes no reciban la consejería o las remisiones adecuadas.⁸ Las pruebas del VIH también se efectúan en otros lugares como las salas de emergencia, las cárceles y prisiones, los centros de reclutamiento militar y en el Cuerpo de Trabajo. En EE.UU., la prueba es obligatoria para recibir algunos beneficios de seguro y médicos, así como para solicitar ciertos trabajos, ingresar a las fuerzas armadas, donar sangre o entrar al país como inmigrante.

¿qué tal las pruebas rápidas?

En los últimos 20 años el método general ha sido obtener una muestra por venipunción (sacar sangre). Desde hace 10 años, también se obtienen muestras de la mucosa bucal (OraSure) para analizar las células. Los resultados se envían a un laboratorio que realiza la prueba ELISA seguida por la Western Blot para confirmar un resultado inicialmente positivo. El tiempo de espera entre la toma de la muestra y la provisión de los resultados suele ser de una a dos semanas. Con este método, muchas personas no regresan para recoger sus resultados. En EE.UU., el 31% de las personas con pruebas VIH+ no vuelven por sus resultados.⁴ La prueba rápida por medio de una punción del dedo (OraQuick) ya está disponible. Este método entrega resultados en 20 minutos. Sin embargo, si la prueba resulta reactiva, el cliente recibirá un resultado preliminar positivo y deberá tomársele otra muestra confirmatoria (por venipunción o con OraSure) para realizar la prueba habitual (Western Blot) cuyos resultados tardarán 1-2 semanas. Los datos nacionales indican que el 95% de los clientes con un resultado preliminar VIH+ a la prueba rápida regresaron por sus resultados confirmatorios.⁹ Aunque la gente sigue teniendo la opción de las pruebas tradicionales, la prueba rápida cambiará la C&P. Ya que se necesita esperar 20 minutos para recibir los resultados, una vez que el consejero obtiene la muestra de sangre en la primera parte de la sesión, se dispone de un “público cautivo” para realizar la evaluación de riesgos y la consejería. Los consejeros mismos pueden efectuar la prueba de sangre, o en su defecto otro trabajador de salud puede hacer la punción y lectura los resultados. Debido a los resultados inmediatos, la consejería de la prueba rápida puede ser más intensa y enfocada en el cliente. Se espera que la prueba rápida produzca un incremento dramático en el número de personas que conocen sus resultados.

¿en qué consiste la buena C&P?

La buena C&P depende de consejeros con la preparación y la experiencia adecuadas. Los consejeros deben proteger la confidencialidad de los datos del cliente, obtener el consentimiento con conocimiento de causa antes de la prueba y proporcionar servicios de consejería eficaces y remisiones apropiadas. Es importante establecer vínculos con prestadores de servicios clave para remitir a los clientes a servicios adecuados a sus necesidades, prioridades, cultura, edad, orientación sexual e idioma. Los consejeros de C&P deben ser evaluados periódicamente para asegurar la calidad de sus servicios y deben recibir apoyo y capacitación constante.⁷ Para la prueba rápida, los consejeros necesitan otro tipo de capacitación, ya que también pueden actuar como técnicos de laboratorio. La prueba rápida requiere una temperatura estable, iluminación adecuada y una atención esmerada al detalle. Cabe señalar que la prueba rápida no equivale a la consejería rápida. Los consejeros necesitan colaborar de cerca con los clientes para formular un objetivo razonable respecto a la reducción de riesgos y asegurarse que realmente estén preparados para conocer sus resultados. Asimismo, es importante obtener otra muestra de sangre para confirmar todo resultado positivo.¹⁰

¿qué se está haciendo al respecto?

El Departamento de Salud Pública (DPH, siglas en inglés) de la Florida se propuso mejorar sus servicios de C&P y aumentar el número de personas que conocen su condición de VIH+. Los programas subvencionados por el gobierno estatal se enfocaron en ofrecer la prueba del VIH a personas de alto riesgo en las ONG, en las prisiones y cárceles, así como en programas de alcance comunitario. También utilizaron la OraSure fuera de los centros médicos. En el 2002, el DPH reportó una tasa de seropositividad del 2% para las muestras por venipunción y del 3.2% para las pruebas de OraSure. En las cárceles encontraron una tasa del 3.6% con OraSure. También ofrecieron servicios de consejería y remisión para parejas (PCRS, siglas en inglés). En el año 2002, el 80% de los clientes VIH+ dieron los nombres de sus parejas: el 64% de éstas fueron localizadas y recibieron consejería, y el 13% de las que se hicieron la prueba resultaron VIH+.¹¹ En Minneapolis, MN, se ofreció la prueba rápida en organizaciones con clientela principalmente afroamericana en lugares como centros para dejar las drogas, refugios para desamparados, clínicas para adolescentes, grupos terapéuticos para agresores sexuales y residencias de transición. Casi todos los clientes (el 99.7%) recibieron los resultados de la prueba y servicios de consejería y el 95% indicaron que preferían la punción del dedo a la de la vena.¹² El programa de SIDA/VIH de Wisconsin buscó incrementar el número de personas de alto riesgo que se hacían la prueba. Al principio de los años ‘90, las pruebas realizadas ascendieron anualmente de 6 mil a entre 20 y 30 mil. Al final de los ‘90, el programa cambió su filosofía de la educación pública a la búsqueda de casos. Los lugares subvencionados con fondos públicos se redujeron de 126 a los 55 que servían al mayor porcentaje de personas de alto riesgo y personas no caucásicas. En un año, la tasa de seroprevalencia disminuyó al .75%. Se registró una reducción del 42% en el número de personas de bajo riesgo que se hicieron la prueba y hubo incrementos de pruebas del 6% entre individuos de alto riesgo y del 18% entre personas no caucásicas.¹³

¿cuál es el futuro de la C&P?

A medida que se extiende el uso de la prueba rápida, se espera una disminución del número de personas que no regresan por sus resultados. La prueba rápida debe ser introducida cuidadosamente y gradualmente para que las organizaciones obtengan experiencia con el nuevo proceso y sus clientes lo vayan conociendo. Puede ser necesario hacer un mayor esfuerzo para remitir a los clientes a servicios eficaces. El cambio conductual es un proceso paulatino y difícil, y muchas personas realizan los cambios incrementalmente. Al remitir a los clientes a otros servicios y darles seguimiento, se puede ampliar considerablemente los efectos de la consejería inicial. Los métodos de capacitación y de control de calidad en la C&P tradicionalmente se han centrado en la consejería, por lo que las remisiones pueden ser el aspecto más débil y necesitado de mejoras. El simple incremento del número de personas enteradas sobre su condición VIH+ no disminuirá lo suficiente esta epidemia. Mientras que más personas en EE.UU. conocen su condición VIH, es imperativo disponer de más servicios de prevención, sociales y de tratamiento tanto para las personas VIH+ como para las VIH-. Además de las intervenciones primarias de prevención del VIH, estos servicios deben incluir el acceso a tratamiento de calidad para dejar las drogas y el alcohol, a servicios de vivienda y de empleo, a pruebas y tratamiento de las ETS, a programas de intercambio de jeringas, a servicios médicos de calidad así como al apoyo para apegarse al tratamiento que asegure el aprovechamiento eficaz de los medicamentos contra el SIDA.

¿quién lo dice?

1. Kamb ML, Fishbein M, Douglas JM,et al. Efficacy of risk-reduction counseling to prevent human immunodeficiency virus and sexually transmitted diseases. Journal of the American Medical Association. 1998;280:1161-1167. 2. Fleming P, Byers RH, Sweeney PA, et al. HIV prevalence in the United States, 2000. Presented at the 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, WA; February 24-28, 2002. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Unrecognized HIV infection, risk behaviors and perceptions of risk among young black men who have sex with men – six US cities, 1994-1998. Morbidity and Mortality Weekly Reports. 2002;33:733-736. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Advancing HIV Prevention: New Strategies for a Changing Epidemic – US, 2003 . Morbidity and Mortality Weekly report. 2003:52;329-332. 5. Centers for Disease Control and Prevention. HIV Prevention Strategic Plan Through 2005. https://www.cdc.gov/nchhstp/strategicpriorities/default.htm  6. Holtgrave DR, Pinkerton SD. Economic implications of failure to reduce incident HIV infections by 50% by 2005 in the United States. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 2003;33:171-174. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Revised Guidelines for HIV Counseling, Testing, and Referral. Morbidity and Mortality Weekly Reports. 2001;50. 8. Haidet P, Stone DA, Taylor WC, et al. When the risk is low: primary care physicians’ counseling about HIV prevention. Patient Education and Counseling. 2002;46:21-29. 9. Kassler WJ, Dillon BA, Haley C, et al. On-site, rapid HIV testing with same-day results and counseling. AIDS. 1997;11:1045-1051. 10. Fournier J, Morris P. Speed bumps and roadblocks on the road to rapid testing: a look at the integration of HIV rapid testing in an agency and community. Presented at the US Conference on AIDS, New Orleans, LA, 2003. 11. Liberti T. Florida’s HIV counseling, testing and referral program. Presented at the US Conference on AIDS, New Orleans, LA, 2003. 12. Keenan PA. HIV outreach in the African American community using OraQuick rapid testing. Presented at the National HIV Prevention Conference, Atlanta, GA. 2003. 13. Stodola J. Restructuring Wisconsin’s HIV CTR program: targeting CTR services. Presented at the US Conference on AIDS, New Orleans, LA, 2003.

Preparado por Steven R. Truax, PhD, CA State Office of AIDS; Pam DeCarlo, CAPS Traducción Rocky Schnaath Enero 2005. Hoja Informativa 3SR

What are Asian and Pacific Islanders’ HIV prevention needs?

revised 5/07

are APIs at risk?

Asians and Pacific Islanders (APIs) are one of the fastest growing ethnic populations in the United States.1 It is projected that by 2050, APIs together will comprise 8% of the total US population, or 34 million persons.^1,2 Asians and Pacific Islanders are extremely diverse and represent 49 different ethnic groups and over 100 languages. APIs include Chinese, Filipinos, Koreans, Hawaiians, Indians, Japanese, Samoans and Vietnamese, among other groups. Most APIs live in concentrated metropolitan areas such as Honolulu, HI; San Francisco, CA; New York City, NY and Los Angeles, CA.² Between 2001 and 2004, APIs represented less than 1% of all US HIV/AIDS cases, yet APIs had the highest estimated annual percentage increase in HIV/AIDS diagnosis rates of all race/ethnicities (8.1% for males and 14.3% for females).³ When populations such as APIs show low prevalence (overall numbers) but high increases in incidence (new diagnoses), prevention efforts are crucial to keep future HIV/AIDS cases low. Underreporting and a lack of detailed HIV surveillance mask the true nature of the epidemic among APIs. One study found that API AIDS diagnoses may be underreported by as much as 33%.⁴ This may in part be due to the misclassification of race and ethnicity in medical records, the source of information for case reports.^2,5 For example, persons with Filipino surnames may be mistakenly recorded as Latino. In addition, the lack of detailed demographic information on specific ethnicity and place of birth makes it difficult to track differences in the AIDS epidemic for API subpopulations and develop ethnically-targeted public health measures.²

who are APIs at risk?

HIV transmission in API men occurs mostly between men who have sex with men (MSM), followed by men who have high-risk heterosexual contact or are injection drug users (IDUs). In 2005, MSM transmission accounted for 71% of all API AIDS diagnoses to date.⁶ Among API women, HIV transmission occurs mostly when a woman has sex with a man who is at increased risk, followed by women who are IDUs.⁶ While API MSM are most affected by HIV/AIDS, diagnosis rates among API women have increased (14.3%), as noted above.³ The CDC does not categorize transgendered women (persons born as men but who identify and live as women), but one study showed a 13% HIV prevalence among API transgendered women in San Francisco, CA.⁷

what puts APIs at risk?

Among API MSM, social discrimination and the lack of family, peer and community support for sexual and racial diversity can negatively impact self-esteem and positive self-identity, thereby increasing their HIV risk. In one study, 57% of gay API men in San Francisco, CA, used alcohol prior to engaging in anal intercourse; approximately 24% reported unprotected anal intercourse. However, 85% believed they were unlikely to contract HIV.:9 APIs have significantly lower rates of HIV testing than the rest of the US population, despite reporting similar rates of risk behavior², and often delay seeking HIV services. In one study of young API MSM in San Francisco, CA, 24.4% of participants had never tested for HIV. Additionally, 2.6% tested HIV+, of whom 61.5% were unaware they were positive, and 38.5% reported recent unprotected sex¹⁰. Untested HIV+ APIs are more likely to engage in high-risk behaviors and unknowingly infect other persons.¹¹ Those that delay seeking services are at greater risk of presenting with advanced AIDS at diagnosis and acquiring co-infections like hepatitis B, tuberculosis and PCP.^5,12 Immigrant API women employed in massage parlors often engage in activities that put them at risk for HIV infection. However, for many of these women, immediate survival needs take priority over HIV prevention. Problems with the police, sex work, immigration, family planning, language barriers, and a lack of condom use policies in parlors all constitute risk factors for this population.¹³

what are barriers to prevention?

Although APIs are often stereotyped as the “model minority,” 17% of APIs lack health insurance and cannot receive adequate medical treatment and healthcare services.¹⁴ Because of limited API health and behavioral risk data, resources are often channeled to other populations, without assessing or acknowledging API healthcare needs.¹⁴ Among APIs, the cultural avoidance of issues such as sexual behavior, illness and death creates barriers to HIV prevention, breeds stigmatization and negatively impacts the psychological and mental health of those living with the illness.¹⁵ Approximately 40% of APIs are limited English proficient (low or no English skills)¹⁴, and few culturally competent intervention programs exist for ethnically, culturally and linguistically diverse API populations. One study found that language is the most common barrier to receiving healthcare services for APIs with HIV/AIDS.¹²

what’s being done?

There are many national and local programs that provide HIV prevention and education services for APIs, as well as capacity building and technical assistance efforts for agencies serving APIs.¹⁷ For example: The Asian and Pacific Islander Coalition on HIV/AIDS (APICHA) developed the Bridges Project, a community-based intervention to reduce disparities in care for HIV+ APIs in New York. It created linkages with hospitals and medical providers, provided case management and advocacy services and offered cultural competency training for providers. It was effective in improving service use and reducing barriers for non-English speaking, Asian-primary-language and undocumented participants.¹² Life Foundation, in Honolulu, HI, has been running community-level programs for Pacific Islander MSM and transgenders since 1999. “UTOPIA Hawai’i” is based on the Mpowerment model and has been very successful in reaching high risk Pacific Islanders that would have never accessed HIV services before.¹⁸ The Health Project for Asian Women (HPAW) addressed Asian female sex workers at massage parlors in San Francisco, CA, with two interventions: Massage Parlor Owner Education Program and Health Educator Masseuse Counseling Program. HPAW staff escorted masseuses to health clinics, handed out safer sex kits and provided translation, referrals and advocacy services. Masseuses participated in a 3-session counseling intervention and massage parlor owners received an education session.¹³ Asian & Pacific Islander Wellness Center conducted an anti-stigma HIV media campaign targeting Chinese communities of San Francisco, CA, using bus shelter posters, newspaper advertisements and a documentary featuring local community leaders, people living with HIV and their families. They also lead the annual National Asian & Pacific Islander HIV/AIDS Awareness Day with over fifteen events across the US to increase acceptance of HIV among families and A&PI communities.¹⁹

what needs to be done?

We have a golden opportunity to keep numbers low among APIs, but that opportunity may be disappearing quickly as APIs have the highest increases in HIV/AIDS diagnosis rates of any racial group in the US. HIV prevention programs for APIs should focus on those at greatest risk, including MSM, women, transgenders and substance users. Programs can help APIs develop and strengthen support systems, as well as focus on prevention and healthcare needs, such as early testing for HIV, hepatitis B and TB. More culturally and linguistically-appropriate prevention and healthcare services for APIs need to be developed and evaluated. Stigma around HIV, homosexuality, sex work and drug use should be addressed with anti-stigma campaigns that increase discussions on HIV/AIDS prevention and lead to greater acceptance of APIs living with HIV. Collaborating with policymakers and new partners such as faith-based organizations can help to address stigma among APIs. Given the enormous diversity among APIs in the US, it is important to improve surveillance systems and quality of data and consistently collect information on subpopulation ethnicity and birthplace.³ Research is needed on HIV and co-infections (hepatitis B and tuberculosis) and on acculturation and its relationship to HIV.

Says who?

1. Choi KH, Wong F, Sy FS. HIV/ AIDS among Asians and Pacific Islanders in the United States. AIDS Education and Prevention. 2005;17:iii-v. 2. Zaidi IF, Crepaz N, Song R, et al. Epidemiology of HIV/AIDS Among Asians and Pacific Islanders in the United States. AIDS Education and Prevention. 2005;17:405-417. 3. Racial/ethnic disparities in diagnoses of HIV/AIDS33 states, 2001-2004. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2006;55:121-125. 4. Kelly JJ, Chu SY, Diaz T, et al. Race/ethnicity misclassification of persons reported with AIDS. Ethnicity & Health. 1996;1:87-94. 5. Wortley PM, Metler RP, Hu DJ, et al. AIDS among Asians and Pacific Islanders in the United States. American Journal of Preventative Medicine. 2000;18:208-214. 6. Cases of HIV infection and AIDS in the United States and dependent areas, 2005. HIV/AIDS Surveillance Report. 2006;17:37. 7. Operario D, Nemoto T. Sexual risk behavior and substance use among a sample of Asian Pacific Islander transgendered women. AIDS Education and Prevention. 2005;17:430-443. 8. Wilson PA, Yoshikawa H. Experiences of and responses to social discrimination among Asian and Pacific Islander gay men: Their relationship to HIV risk. AIDS Education and Prevention. 2004;16:68-83. 9. Choi KH, Operario D, Gregorich SE, et al. Substance use, substance choice, and unprotected anal intercourse among young Asian American and Pacific Islander men who have sex with men. AIDS Education and Prevention. 2005;17:418-429. 10. Do TD, Chen S, McFarland W, et al. HIV testing patterns and unrecognized HIV infection among young Asian and Pacific Islander men who have sex with men in San Francisco. AIDS Education and Prevention. 2005;17:540-554. 11. Wong F, Campsmith ML, Nakamura GV, et al. HIV testing and awareness of care-related services among a group of HIV-positive Asian Americans and Pacific Islanders in the United States: Findings from a supplemental HIV/AIDS surveillance project. AIDS Education and Prevention. 2004;16:440-447. 12. Chin JJ, Kang E, Haejin Kim J, et al. Serving Asians and Pacific Islanders with HIV/AIDS: Challenges and lessons learned. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 2006;17:910-927. 13. Nemoto T, Iwamoto M, Oh HJ, et al. Risk behaviors among Asian women who work at massage parlors in San Francisco: Perspectives from masseuses and owners/managers. AIDS Education and Prevention. 2005;17:444-456. 14. Ghosh C. Healthy People 2010 and Asian Americans/Pacific Islanders: Defining a baseline of information. American Journal of Public Health. 2003;93:2093-2098. 15. Kang E, Rapkin BD, Remien RH, et al. Multiple dimensions of HIV stigma and psychological distress among Asians and Pacific Islanders living with HIV illness.AIDS and Behavior. 2005;9:145-154. 16. API Capacity Building programs 17. Takahashi LM, Candelario J, Young T, et al. Building capacity for HIV/AIDS prevention among Asian and Pacific Islander organizations: The experience of a culturally appropriate capacity-building program in southern California. Journal of Public Health Management and Practice. 2007:S55-S63. 18. Utopia Hawai’i 19. API Wellness antistigma campaign

Prepared by Roshan Rahnama, Nina Agbayani, Stacy Lavilla,* John Chin, PhD** *Association of Asian Pacific Community Health Organizations (AAPCHO), **NY Academy of Medicine May 2007. Fact Sheet #33ER Special thanks to the following reviewers of this fact sheet: Vince Crisostomo, Chandak Ghosh, Erin Kahle, Saori Miyazaki, Lina Sheth, Lois Takahashi, Ed Tepporn, Peter Tuiolosega Silva. Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the University of California San Francisco should be cited as the source. Fact Sheets are also available in Spanish. To receive Fact Sheets via e-mail, send an e-mail to [email protected] with the message “subscribe CAPSFS first name last name.” ©May 2007, University of CA.

El VIH sigue siendo una gran amenaza para la salud de los latinoamericanos en EEUU. Muchos de ellos se encuentran en desventaja debido al racismo, a las desigualdades económicas y a barreras lingüísticas. En EE.UU., los latinos (incluyendo los habitantes de Puerto Rico) se ven desproporcionadamente afectados por el VIH, ya que representan el 18% de todos los casos de SIDA aún cuando sólo son el 14% de la población. En el año 2001, la mayoría de los casos de SIDA entre latinos en EE.UU. la componían personas nacidas en la parte continental de EE.UU. (35%) y Puerto Rico (25%), seguidos por personas nacidas en México (13%), Centro o Sudamérica (8%) y Cuba (2%). Otro 18% lo componían latinos con un lugar de nacimiento desconocido (15%) o nacidos en otra parte (3%).