Superinfección

¿Qué sabemos acerca de la superinfección por VIH?

revisado 5/06

¿qué son la infección dual, la coinfección y la superinfección?

La infección dual ocurre cuando una persona está infectada por dos o más cepas del VIH. Dicha persona puede haber adquirido ambas cepas simultáneamente de una pareja con infección dual o bien de varias parejas. Una cepa diferente del virus es aquella que se distingue genéticamente de la primera en un árbol “familiar” o filogenético. A la adquisición de distintas cepas del VIH de varias parejas muchas veces se le llama coinfección, si todas las cepas del virus fueron adquiridas anteriormente a la seroconversión, es decir, mucho antes de que se reconozca la presencia de cualquier infección por VIH. Se llama superinfección a la adquisición de distintas cepas del VIH de varias parejas si el segundo virus se adquiere después de la seroconversión, o sea, cuando la primera cepa del virus ya se encuentra establecida.¹ La superinfección y la reinfección significan lo mismo. Las infecciones duales pueden manifestarse de forma secuencial, lo cual puede hacer que la coinfección se parezca a la superinfección. Puede ser que las infecciones duales de expresión secuencial (IDES) ocurran porque las respuestas inmunológicas contra el virus predominante permiten la manifestación de otras cepas del virus presentes en el cuerpo. También pueden suceder cambios aleatorios en poblaciones de virus que evolucionan, lo cual puede parecerse a la superinfección aunque ambas cepas hayan estado presentes desde el principio.

¿por qué es importante la superinfección?

La superinfección tiene importancia porque podría provocar la resistencia medicamentosa en personas VIH+, y tal vez lleve a un avance más rápido de la enfermedad.^2,3 La investigación sobre el momento en que puede darse o no darse la superinfección podría identificar tipos de respuestas inmunológicas que protejan contra la infección, guiando así el diseño de vacunas contra el VIH. Muchas personas VIH+ que tienen parejas VIH+ preguntan sobre la superinfección. Los funcionarios de salud pública necesitan información sobre la superinfección para poder ayudar a las personas a entender los posibles riesgos del contacto sexual sin protección entre personas VIH+, sin infundirles temores injustificados que perjudiquen su relación de pareja y la revelación de su condición de VIH a parejas potenciales.

¿puede producirse la superinfección?

Muchos científicos creen que la superinfección puede suceder. La investigación en monos indica que puede darse la superinfección con otros virus parecidos al VIH.^4,5 Las dieciséis personas con IDES (superinfección aparente) que han sido identificadas en la literatura científica, incluyen consumidores de drogas en Asia, mujeres en África y hombres en Europa y en EE.UU. Los análisis de laboratorio en algunos de estos informes sugieren que el segundo virus que apareció dichas personas no estuvo presente con anterioridad en la infección, lo cual sugiere la superinfección. La sensibilidad de estos análisis de laboratorio es limitada y las parejas causantes de la infección no han sido identificadas, por lo que no se puede saber con certeza en qué momento se adquirió el segundo virus.

¿quiénes corren el mayor riesgo?

El 95% de los casos aparentes de superinfección han ocurrido durante los primeros tres años de infección.^6-9 Estudios han detectado pruebas de superinfección entre el 2% y el 5% de las personas durante el primer año de infección. El tratamiento intermitente de las infecciones agudas o recientes por VIH puede prolongar la susceptibilidad a la superinfección.^10,11 En cambio, los estudios realizados en personas con infecciones de más largo plazo no han encontrado evidencia alguna de superinfección. Un estudio no dio con ningún caso al cabo de 1,072 años-persona de observación.¹² Otro no reveló ninguno después de 215 años-persona de observación de consumidores de drogas intravenosas.¹³ Un tercer estudio no encontró caso alguno tras 233 años-persona y 20,859 exposiciones por contacto sexual sin protección.¹⁴ Es posible que las personas con una carga viral muy baja sean más susceptibles a la superinfección. Las respuestas inmunológicas antivirales y la interferencia viral son menores en personas con carga viral baja, por lo que la superinfección puede ocurrir con más frecuencia en esta población.¹⁵ Se necesita más investigación al respecto para confirmarlo.

¿es malo tener más de un virus?

La infección dual puede perjudicar la salud de las personas VIH+. Los individuos superinfectados pueden tener una carga viral más alta y un recuento de CD4 más bajo, lo cual acelera la evolución de la enfermedad.^2,3 Esta evolución puede acelerarse después de la aparición de un segundo virus.¹ La superinfección también puede afectar el tratamiento del VIH, ya que ésta aumenta la probabilidad de resistencia medicamentosa.¹⁶ Las personas VIH+ con infección dual pueden no responder tan bien a los medicamentos antirretrovirales actuales por tener cepas de virus resistentes.

¿qué nos falta por conocer?

Todavía falta mucho por aprender sobre la superinfección. Primero, necesitamos saber con más seguridad si la superinfección realmente ocurre o no entre las personas VIH+. No se ha documentado ningún caso definitivo de superinfección, para lo cual sería necesario poder vincular el momento de la segunda infección con el inicio de una relación sexual nueva. Segundo, necesitamos entender cómo y cuándo se da la superinfección. Entre los investigadores se va creando consenso sobre la idea de que las personas VIH+ en la primera etapa de infección -y durante el primer año en particular- pueden correr un mayor riesgo de superinfección que otras personas VIH+ con infección crónica.¹⁷ También debemos determinar si las personas con una carga viral suprimida durante el tratamiento son susceptibles a la superinfección. Tercero, es preciso saber cómo proteger al individuo contra la superinfección. Si ésta ocurre rara vez o únicamente en la etapa de infección reciente, es importante determinar los mecanismos que hacen a una persona VIH+ inmune de adquirir un segundo virus. Sería importante saber si la exposición a diferentes cepas virales podría brindar inmunidad protectora contra la superinfección.¹⁸ Finalmente, debemos continuar actualizando y divulgando datos científicos sobre la superinfección, sus causas y consecuencias tanto a las personas VIH+ como a los profesionales médicos que las atienden.

¿qué podemos recomendar actualmente?

La consejería sobre la superinfección debe de basarse en un entendimiento de las relaciones sexuales del individuo. Antes de ofrecerle asesoría acerca de la superinfección, el consejero debe saber si el individuo está en una relación de pareja continua con una persona VIH+, si la persona busca habitualmente a otras personas VIH+ para tener sexo sin protección, y si revela su condición de VIH+ a parejas potenciales. Estos antecedentes deben guiar la conversación sobre los riesgos y beneficios del contacto sexual entre parejas VIH+. Si el consejero no tiene tiempo suficiente para considerar estos aspectos personales, sería mejor que se limitara a decir: “Hay una falta información sobre la superinfección. Si de hecho ocurre, lo más probable es que se dé en los primeros años después de contraer la primera infección. Después, es raro que ocurra.” Se sabe aun menos sobre la superinfección causada al compartir jeringas, pero cabe esperar el mismo patrón de alto riesgo inicial seguido de un riesgo menor durante la etapa de infección crónica. Sin embargo, ya que los consumidores de drogas intravenosas corren un alto riesgo de infección por hepatitis C al inyectarse con jeringas previamente usadas, es importante enfatizar los esfuerzos para obtener equipos esterilizados de los programas de intercambio de jeringas. Los interesados deben ser remitidos a los estudios de investigación actuales con el fin de reducir las considerables lagunas de información.¹⁹ Las personas con varias parejas sexuales, o cuyas parejas tienen varias parejas sexuales, deben recibir asesoría sobre los riesgos de contraer otras infecciones de transmisión sexual. Se les debe recomendar vacunarse contra la hepatitis B y hacerse pruebas periódicas de detección de sífilis.

¿quién lo dice?

1. Smith DM, Richman DD, Little SJ. HIV superinfection . Journal of Infectious Diseases. 2005;192:438-444. 2. Gottlieb GS, Nickle DC, Jensen MA, et al. Dual HIV-1 infection associated with rapid disease progression . The Lancet. 2004;363:610-622. 3. Grobler J, Gray CM, Rademeyer C, et al. Incidence of HIV-1 dual infection and its association with increased viral load set point in a cohort of HIV-1 subtype c-infected female sex workers . Journal of Infectious Diseases. 2004;190:1355-9. 4. Otten RA, Ellenberger DL, Adams DR, et al. Identification of a window period for susceptibility to dual infection with two distinct human immunodeficiency virus type 2 isolates in a Macaca nemestrina model . Journal of Infectious Diseases. 1999;180:673-84. 5. Fultz PN, Srinivasan A, Greene CR, et al. Superinfection of a chimpanzee with a second strain of human immunodeficiency virus . Journal of Virology. 1987;61:4026-4029. 6. Angel JB, Hu YW, Kravcik S, et al. Virological evaluation of the ‘Ottawa case’ indicates no evidence for HIV-1 superinfection . AIDS. 2004;18:331-334. 7. Smith DM, Wong JK, Hightower GK, et al. Incidence of HIV superinfection following primary infection . Journal of the American Medical Association. 2004;292:1177-1178. 8. Hu DJ, Subbarao S, Vanichseni S, et al. Frequency of HIV-1 dual subtype infections, including intersubtype superinfections, among injection drug users in Bangkok, Thailand . AIDS. 2005;19:303-308. 9. Grant R, McConnell J, Marcus J, et al. High frequency of apparent HIV-1 superinfection in a seroconverter cohort. 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2005. Abst #287. 10. Altfeld M, Allen TM, Yu XG, et al. HIV-1 superinfection despite broad CD8+ T-cell responses containing replication of the primary virus . Nature. 2002;420:434-439. 11. Jost S, Bernard M, Kaiser L, et al. A patient with HIV-1 super-infection . New England Journal of Medicine. 2002;347:731-736. 12. Gonzales MJ, Delwart E, Rhee SY, et al. Lack of detectable human immunodeficiency virus type 1 superinfection during 1072 person-years of observation . Journal of Infectious Diseases. 2003;188:397-405. 13. Tsui R, Herring BL, Barbour JD, et al. Human immunodeficiency virus type 1 superinfection was not detected following 215 years of injection drug user exposure . Journal of Virology. 2004;78:94-103. 14. Grant R, McConnell J, Herring B, et al. No superinfection among seroconcordant couples after well-defined exposure. International Conference on AIDS, Bangkok, Thailand, 2004. Abst #ThPeA6949. 15. Marcus J, McConnell J, Liegler T, et al. Highly divergent viral lineages in blood DNA appear frequently during suppressive therapy in persons exposed to superinfection. 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2006. Abst #297. 16. Smith DM, Wong JK, High-tower GK, et al. HIV drug resistance acquired through superinfection . AIDS. 2005;19:1251-1256.16. Gross KL, Porco TC, Grant RM. HIV-1 superinfection and viral diversity. AIDS. 2004;18:1513-1520. 17. Gross KL, Porco TC, Grant RM. HIV-1 superinfection and viral diversity . AIDS. 2004;18:1513-1520. 18. McConnell J, Liu Y, Kreis C, et al. Broad neutralization of HIV-1 variants in couples without evidence of systemic superinfection. 13th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. 2006. Abst #92. 19. HIV+ persons who have HIV+ partners residing or visiting San Francisco can call the Positive Partners Study 1-415-734-4878.

Preparado por Robert M. Grant MD, J. Jeff McConnell MA Gladstone Institute of Virology and Immunology, UCSF Traducción: Rocky Schnaath Mayo 2006. Hoja Informativo #56SR