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What is pre-exposure prophylaxis (PrEP) and is it effective in preventing HIV?

Prepared by Stephanie Cohen, MD & Al Liu, MD; SF DPH | Gabriel R. Galindo DrPH; CAPS

What is PrEP?

PrEP stands for pre-exposure prophylaxis and it is a promising biomedical HIV intervention. It is an approach to prevention where HIV-negative people take HIV drugs in order to prevent HIV infection. PrEP is started before possible exposure to HIV, and is taken on an ongoing basis.  PrEP is not a vaccine, and it is different from post-exposure prophylaxis (PEP), where the medication is started soon after exposure to HIV, and continued for 28 days only. Taking a medication before exposure has been shown to be effective in preventing other infectious diseases. Likewise, providing antiretroviral therapy to pregnant women and their infants has been used effectively for many years to prevent mother-to-child transmission of HIV [¹]. PrEP can be in the form of a pill taken by mouth, known as “oral PrEP”.[^2,3,4 ] In clinical trials PrEP has been provided in combination with other HIV prevention interventions, such as condom distribution, behavioral counseling, HIV testing, and screening of other sexually transmitted infections (STIs).

Why is PrEP important?

Globally there are 2.6 million new HIV infections each year, and in the US, there are an estimated 56,000 new HIV infections annually.[⁵] While risk reduction counseling, condoms, male circumcision and other methods have been shown to reduce HIV infections, by themselves they are not enough, and new approaches to HIV prevention are urgently needed – especially for men who have sex with men (MSM) and transgender women, the groups who disproportionately bear the greatest HIV burden in the US [⁶].

What drugs are currently being tested for PrEP?

Recently completed and ongoing studies of oral PrEP have tested the HIV drug tenofovir (also known as Viread®) alone or in combination with emtricitabine.   The combination of tenofovir and emtricitabine is known as Truvada®. These medications were chosen because they only have to be taken once daily, they have few side effects, they don’t interact with most other medications, and they have been shown to be safe and effective in animal studies of PrEP.  Different topical formulations are currently being studied in clinical trials and other forms of topical PrEP, including a vaginal ring and a gel formulated for rectal use, are also under development.[⁷]

How effective is PrEP in preventing HIV infection?

For MSM and transgender women, the iPrEx study results, released in November 2010, demonstrated for the first time that daily oral Truvada®  is effective for HIV prevention.[²] The iPrEx study enrolled nearly 2500 MSM (1.2% of participants were transgendered women) participants from 6 countries, and included two cities in the US. All participants received frequent HIV testing, risk reduction counseling, condoms and lubricants, and screening and treatment for STIs. Half of the participants were randomly assigned to receive Truvada®, and the other half a placebo. The participants who received Truvada® had 44% fewer HIV infections than the participants who received the placebo. This means that PrEP prevented almost half of the infections that would have occurred if the medication was not provided. The protective effect of PrEP was even higher for those who were able to take the drug more consistently, including those who had evidence of Truvada® in their blood. The effectiveness of PrEP in other populations, such as heterosexual men and women, and injection drug users, is currently unknown as clinical trials have had mixed results. Still, there are several ongoing studies happening around the world in these populations, and those results will further enhance our understanding of PrEP’s efficacy [^9,10]. For detailed information on PrEP trials occurring globally, click here for a table of ongoing and planned studies [¹¹], and here for a PrEP trials timeline [¹²].

Is PrEP safe?

The iPrEx trial found that Truvada® was safe and generally well-tolerated by participants in the study. There were a few mild side effects related to Truvada®, such as nausea, which were infrequent and decreased with time. While a small amount of bone loss was seen in men receiving PrEP, a finding commonly seen in HIV-positive individuals starting similar antiretroviral treatment regimens, these changes had no apparent negative health impact.  Drug resistance was not seen among those who became HIV-infected during the iPrex study. Still, HIV testing and medical evaluation before starting, and while using PrEP, are important to prevent resistance and to monitor side effects on an individual level. Like the iPrex study, there were also no significant safety concerns raised in the trials of PrEP that have been conducted among heterosexual men and women. However, it is important to note that the follow-up in these studies was relatively short. Therefore, evaluating the longer-term safety of oral PrEP is important and will require further investigation in ongoing studies. Additional research is also needed to determine how frequently people taking PrEP will need to be seen by a health care provider and how often they will need to have laboratory monitoring, including HIV testing and monitoring of kidney function.

What are current recommendations for PrEP?

In January 2011, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) issued interim guidance on the use of PrEP for HIV prevention in MSM.[¹³] The CDC emphasizes that:

• PrEP should only be considered for MSM at high risk for HIV infection (and not other populations until additional data are available).
• PrEP should only be used in individuals with negative HIV antibody test(s) confirmed immediately prior to starting PrEP.  If symptoms of recent HIV infection are present, PrEP should be deferred and testing for acute HIV infection should be performed.
• PrEP should never be seen as the first line of defense against HIV. PrEP should be delivered as a part of a comprehensive prevention package that includes risk-reduction and adherence counseling, encouragement of condom use, and diagnosis and treatment of STIs.
• PrEP should be taken daily. Only the regimen tested in iPrEx (daily Truvada®) should be used, and not other antiretroviral medications or other dosing regimens (such as intermittent or occasional use).
• PrEP should be obtained and used in close collaboration with healthcare providers to monitor side effects, adherence, safety, and risk behaviors at regular intervals.

Individuals taking PrEP should undergo regular HIV testing and should stop taking PrEP if they test HIV-positive. Those interested in PrEP should discuss this with their physicians and should not use PrEP on their own. Comprehensive guidelines for PrEP use will be developed by the United States Public Health Service through expert consultation and community input.

What are the next steps for PrEP?

In July 2012 the U.S. Food and Drug Administration approved Truvada® to reduce the risk of HIV infection in uninfected individuals who are at high risk and who may engage in sexual activity with HIV-infected partners. Recognizing that no infectious disease has ever been eliminated through medications alone, we need to carefully consider how to best use this tool in combination with other prevention strategies to make the largest impact on HIV/AIDS in the US and worldwide. In the iPrEx, Partners PrEP and TDF-2 studies, PrEP was shown to be partially effective when used in combination with regular HIV testing, condoms and other proven prevention methods, like individual risk reduction counseling.  Combination prevention approaches that integrate biomedical, behavioral and structural components are necessary to optimize HIV prevention efforts.[¹⁴] As such, the effectiveness of PrEP depends not just on the effectiveness and safety of the drugs, but also on several other implementation factors, including good adherence to the drug, maintaining safer sex behaviors, and access to clinical and social support services. Interventions and programs that help HIV-negative individuals access PrEP, take the pills on a regular schedule, manage potential side effects, undergo regular HIV testing, and maintain safer sex and drug-using practices are key to maximizing PrEP’s effectiveness and acceptance.[^15,16] Additional studies, community-wide discussions, and advocacy work are underway to try to address and assess many of these important considerations.

Says Who?

1. WHO. Guidance on global scale-up of the prevention of mother-to-child-transmission of HIV: Towards universal access for women, infants and young children and eliminating HIV and AIDS among children. The Interagency Task Team on Prevention of HIV Infection in Pregnant Women, Mothers and Their Children, 2007.
2. Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al. Preexposure Chemoprophylaxis for HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men. NEJM 2010;363(27):2587-99. Epub 2010 Nov 23.
3. Abdool Karim Q, Abdool Karim SS, Frohlich JA, et al. Effectiveness and safety of tenofovir gel, an antiretroviral microbicide, for the prevention of HIV infection in women. Science 2010;329:1168-74.
4. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Trials: Pre-Exposure Prophylaxis for HIV Prevention.   https://www.cdc.gov/hiv/pdf/risk/prep/cdc-hiv-prep-guidelines-2017.pdf
5. Hall HI, Song R, Rhodes P, et al. Estimation of HIV incidence in the United States. JAMA 2008;300(5):520-9
6. Centers for Disease Control and Prevention. Estimates of new HIV infections in the United States. CDC. Available at: https://www.cdc.gov/hiv/statistics/overview/index.html
7. Stone A, Harrison PF.  Microbicides – Ways Forward. Alliance for Microbicide Development: Silver Spring, MD, USA. 2010.
8. Buchbinder SP, Liu A. Pre-exposure prophylaxis and the promise of combination prevention approaches. AIDS and Behavior. 2011:15,S1:72-79.
9. Peterson L, Taylor D, Roddy R, et al. Tenofovir disoproxil fumarate for prevention of HIV infection in women: a phase 2, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. PLoS Clin Trials 2007;2:e27.
10. Grohskopf L, Gvetadze R, Pathak S, et al. Preliminary analysis of biomedical data from the phase II clinical safety trial of tenofovir disoproxil fumarate (TDF) for HIV-1 pre-exposure prophylaxis (PrEP) among U.S. men who have sex with men (MSM). Abstract no. FRLBC102, International AIDS Society 2010, Vienna.
11. AIDS Vaccine Advocacy Coalition. (2012, April). Ongoing and planned pre-exposure prophylaxis (PREP) trials.    https://www.avac.org/prevention-option/prep
12. AIDS Vaccine Advocacy Coalition. (2011, May). Oral and topical PrEP trials timeline. https://www.avac.org/prevention-option/prep 
13. Smith DK, Grant RM, Weidle PJ, et al. Interim guidance: preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in men who have sex with men. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2011;60:65-68.
14. Centers for Disease Control and Prevention. Pre-exposure prophylaxis (PrEP) for HIV prevention: Promoting safe and effective use in the United States  https://www.cdc.gov/hiv/effective-interventions/prevent/prep/index.html
15. Underhill K, Operario D, Skeer MR, et al. Packaging PrEP to prevent HIV: An integrated framework to plan for pre-exposure prophylaxis implementation in clinical practice. JAIDS.2010;55:8-13.
16. 16. Underhill K, Operario D, Mimiaga MJ, Skeer MR, Mayer KH. Implementation Science of Pre-exposure Prophylaxis: Preparing for Public Use. Curr HIV/AIDS Rep 2010;7:210-9.

Fact Sheet 19, October 2012 Prepared by Stephanie Cohen, MD & Al Liu, MD; SF DPH | Gabriel R. Galindo DrPH; CAPS Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: David Abbott, Tom Aloisi, Susan Buchbinder, Katerina Christopoulos, Chris Collins, Jen Hect, Quarrasha Abdool Karim, Delia Molloy, Stephen Morin, Don Operario, Kristen Underhill and Dana Van Gorder.

Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Francisco should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National Prevention Information Network at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © July 2012, University of California

¿Qué necesita el hombre heterosexual en la prevención del VIH?

revisado 4/01

¿está el hombre heterosexual en riesgo?

Sí. En los EEUU los casos nuevos de SIDA reflejan un incremento en las infecciones por uso de drogas intravenosas (UDI) y por contacto sexual heterosexual.¹ El aumento de infecciones en hombres heterosexuales por UDI ha elevado los casos de VIH en las mujeres ya que más mujeres se están infectando al tener sexo con hombres UDI. El cambio de conducta del hombre heterosexual es determinante para controlar la epidemia en los hombres heterosexuales, las mujeres y los niños. Más de la cuarta parte (28%) de todos los casos de SIDA en hombres en los EEUU se producen por UDI y por relaciones sexuales heterosexuales. De estos casos, más de tres cuartos se dan en hombres de raza no blanca (caucásica), de los cuales más de la mitad (55%) son afroamericanos.² Los casos de VIH/SIDA (según el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de EEUU) se clasifican por conductas de riesgo (consumo de drogas/práctica sexual) y no por autoidentificación de género ó preferencia sexual. A los hombres que se autoidentifican como heterosexuales y que tienen sexo con otros hombres se les categoriza como “hombres que tienen sexo con hombres”; los cuales, no necesariamente llegan a identificarse con los programas dirigidos a hombres gay. Los programas de prevención para hombres heterosexuales en los EEUU han tocado los temas en cuanto al uso de drogas, pero pocos han considerado la conducta sexual. Las intervenciones para el cambio de conducta en heterosexuales se han dirigido principalmente a las mujeres, Si los hombres participan es secundario ya que la intervención no estaba dirigida a ellos.

¿qué pone a los hombres en riesgo?

UDI representa el mayor riesgo para el hombre heterosexual. Las drogas no inyectables como las anfetaminas, la cocaína-crack y el alcohol, incrementan que se tomen riesgos en la conducta sexual, aumentando así el riesgo de infección con VIH. Un estudio en drogadictos UDI que no están en tratamiento de desintoxicación, determinó que los hombres que consumieron metanfetaminas tuvieron más parejas sexuales, mayor actividad sexualcon penetración anal en hombres y en mujeresy menor uso del condón, que aquellos que no las consumieron.³ El hombre puede infectarse al tener sexo desprotegido con una mujer VIH+, aunque el riesgo es mucho menor que el asociado con compartir jeringas infectadas o el sexo con otro hombre VIH+. El riesgo aumenta si la pareja masculina o femenina tiene alguna enfermedad de transmisión sexual (ETS).⁴ La conducta sexual de mayor riesgo para el heterosexual es el sexo anal desprotegido con otro hombre VIH+. Quizá por homofobia o miedo al rechazo, los hombres no se atreven a reportar el tener sexo con otros hombres, identificando el sexo con mujeres como su único factor de riesgo.⁵ En ciertos ambientes los hombres corren un riesgo mayor. En los EEUU, el 90% de los prisioneros son hombres. Las tasas de VIH entre los encarcelados son 8 a 10 veces mayores que en la población en general.⁶ El uso de drogas inyectables, de otras drogas ilícitas, el tatuaje y el sexo anal desprotegido entre hombres son conductas de riesgo en las prisiones.

¿qué es lo que dificulta la prevención?

En esta sociedad a los hombres no se les educa para que cuiden su salud, muchos no reciben atención médica desde la infancia hasta la edad madura (a los 40 años aproximadamente).⁷ Los hombres heterosexuales, y en especial los afroamericanos, son los más reacios para hacerse la prueba del VIH, recibir tratamiento y acudir a las citas médicas.^8,9 Muchos hombres heterosexuales no sólo saben muy poco sobre VIH/ETS, sino que tampoco creen que les concierne. Por falta de material educativo para hombres heterosexuales y de educadores de pares, el hombre heterosexual considera al VIH como un problema exclusivo del “hombre gay blanco.” El hombre es quien porta el condón (masculino) y quien tiene el poder de usarlo o no. Aunque el embarazo, las ETS y el VIH le preocupen, al hombre le puede ser difícil hablar sobre el uso del condón con su pareja. Algunos esperan que sea la pareja femenina quien mencione el tema; si ésta no lo hacen es común que ellos tampoco.¹⁰ Los jóvenes de razas no blancas frecuentemente se perciben así mismos como una “especie en peligro de extinción.”¹¹ Para muchos jóvenes urbanos de áreas marginales, el peligro y la lucha diaria por sobrevivir rebasa las preocupaciones sobre el futuro como el VIH. La pobreza, violencia y adicción refuerzan las creencias del hombre negro de que no vivirá más 25 años. Para muchos de éstos jóvenes, el recibir un balazo o acabar en prisión son sus mayores preocupaciones.¹¹

¿cómo involucrar al hombre heterosexual?

Los educadores de pares pueden ayudar a la prevención del VIH en el hombre heterosexual, aunque muy pocos hombres heterosexuales actualmente participan en la prevención del VIH. El temor y la concepción errónea de la cultura gay inhiben aún más su participación. Se necesita una educación que concientice a los hombres en general para entender y respetar los límites y las culturas sexuales. Reclutar a hombres heterosexuales puede ser una tarea difícil. Por ejemplo, abordar individualmente al afroamericano no es tan eficaz como hacerlo a través de su trabajo, líder religioso o grupo social. Además, el hombre heterosexual puede necesitar la motivación de la novia o esposa para participar en programas de prevención del VIH.¹² Las campañas dirigidas al hombre heterosexual deben centrarse en temas generales de salud, no sólo en temas sexuales. Las campañas deben promover que los hombres hablen y se responsabilicen de su salud y bienestar, y no resaltar el lado negativo del sexo (ej.: el VIH mata, tener sexo con un(a) menor puede llevarte a la cárcel). La educación debe empezar en la pre-adolescencia para así ayudar a los jóvenes a protegerse a sí mismos cuando se enfrenten el mundo de la sexualidad y las drogas.

¿qué se ha hecho?

Un programa de desarrollo de destrezas para la prevención del VIH basado en el uso de videos y diseñado para afroamericanos heterosexuales de Atlanta, ayudó a incrementar el uso del condón y redujo el sexo vaginal desprotegido. El programa mostró información videograbada sobre VIH, preguntas y respuestas y demostró el uso del condón. Además se incorporaron moderadores en vivo. Como los hombres se limitan a participar en demostraciones de situaciones sexuales, se les pidió que sugirieran diálogos relacionados con prácticas sexuales más seguras para escenas específicas de películas populares.¹³ Le Penseur Youth Services ofrece servicios educativos a jóvenes y familias del sureste de Chicago. Uno de sus programas está dirigido a miembros de pandillas e incorpora a líderes pandilleros como educadores. Le Penseur adiestró a líderes y otros miembros de pandillas para transmitir mensajes sobre sexo seguro. Un componente clave es asignar papeles definidos a estos jóvenes y oportunidades de progreso y liderazgo. Éstos jóvenes también llevaron a su casa el mensaje de que el VIH afecta al hombre heterosexual, lo que aumentó la conciencia sobre el VIH en la comunidad.¹⁴ En Baltimore, el departamento de salud abrió un Centro de Salud Masculino gratuito que sirve a hombres sin seguro médico entre las edades de 16 a 64 años. La clínica ofrece atención primaria y dental, consejería para drogodependientes, educación sobre prevención y oportunidades de empleo. El personal de salud es masculino. Cuando este centro abrió, era el único en los EEUU dirigido a los hombres sin seguro médico. El enfoque del centro es ayudar a los hombres a que se mantengan sanos, contribuyendo así a crear familias sanas.¹⁵

¿qué queda por hacer?

El hombre heterosexual aún necesita información básica sobre VIH y requiere de programas que protejan su salud y le enseñen cómo obtener servicios para su salud. Los programas deben considerar que el hombre heterosexual puede tener sexo con otros hombres y deben promover el sexo seguro en cada encuentro sexual. Finalmente, estos programas deben crearse junto con las mujeres para incorporar así las necesidades e inquietudes de la pareja femenina. El tratamiento anti-drogas y el acceso a jeringas estériles que ofrecen los programas de intercambio de jeringas e intercambio en farmacias son cruciales para los hombres heterosexuales. Los hombres encarcelados necesitan tener acceso a tratamientos para la desintoxicación, condones, jeringas estériles, educación sobre prevención del VIH y asesoramiento para la transición de la cárcel a la calle que disminuya el riesgo dentro y fuera de la cárcel. El hombre heterosexual debe tomar más responsabilidad para evitar el contagio del VIH. Como tradicionalmente el hombre no ha participado en asuntos de salud y prevención, hay que apoyarlo y adiestrarlo para asegurar su participación en la prevención del VIH.

¿quién lo dice?

1. CDC. HIV/AIDS Surveillance Report . 1995;7:10. 2. CDC. HIV/AIDS Surveillance Report . 2001;13:16. 3.. Molitor F, Ruiz JD, Flynn N, et al. Methamphetamine use and sexual and injection risk behaviors among out-of-treatment injection drug users . American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 1999;25:475-493. 4. Wasserheit JN. Epidemiological synergy. Interrelationships between human immunodeficiency virus infection and other sexually transmitted diseases . Sexually Transmitted Diseases. 1992;19:61-77. 5. Sternberg S. ‘Secret’ bisexuality among Black men contributes to rising number of AIDS cases in Black women. USA Today. March 15, 2001. 6. Hammett TM, Harmon P, Maruschak L. 1996-1997 Update: HIV/AIDS, STDs and TB in correctional facilities. Abt Associates, Inc .: Cambridge, MA; 1999. 7. Sandman D, Simantov E, An C. O . Published by The Commonwealth Fund. March 2000. 8. Fichtner RR, Wolitski RJ, Johnson WD, et al. Influence of perceived and assessed risk on STD clinic clients’ acceptance of HIV testing, return for test results, and HIV serostatus. Psychology, Health & Medicine. 1996;1:83-98. 9. Israelski D, Gore-Felton G, Wood MJ, et al. Factors associated with keeping medical appointments in a public health AIDS clinic. Presented at the 8th International AIDS Conference, Durban, South Africa. Abst# WePeD4570. 10. Carter JA, McNair LD, Corbin WR. Gender differences related to heterosexual condom use: the influence of negotiation styles . Journal of Sex & Marital Therapy. 1999;25:217-225. 11. Parham TA, McDavis RJ. Black men, an endangered species: Who’s really pulling the trigger? Journal of Counseling & Development. 1987;66:24-27. 12. Summerrise R, Wilson W. “The Black Print” model for recruitment of African-American males. Published by the Chicago, IL, Prevention Planning Group. 2000. 13. Kalichman SC, Cherry C, Brown-Sperling F. Effectiveness of a video-based motivational skills-building HIV risk-reduction intervention for inner-city African American men . Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1999;67:959-966. 14. Summerrise R. Valuing the lives of men: HIV prevention for heterosexual men. Presented at the US Conference on AIDS, Atlanta, GA. October, 2000. 15.Sugg DK. A first for men: clinic opens in Baltimore . The Baltimore Sun. May 11, 2000. Preparado por Reginald Summerrise* y Pamela DeCarlo**, Traducción Romy Benard y Maricarmen Arjona** *Le Penseur Youth Services, Chicago, IL; **CAPS Septiembre 2001. Hoja Informativa 22SR

¿Qué necesitan las/los trabajadores sexuales en la prevención del VIH?

revisado 4/08

¿corren riesgo de contraer el VIH?

Los trabajadores sexuales en EEUU pueden ser vulnerables al VIH según cuál sea su lugar de trabajo. Hombres, mujeres y transgéneros que trabajan en la calle, en su mayoría pobres o desamparados con antecedentes de abuso sexual o físico, corren el mayor riesgo de contraer el VIH.¹ Muchos sexo servidores que trabajan en la calle también dependen de las drogas o alcohol y corren un mayor riesgo de sufrir violencia a manos de sus clientes y de la policía.² El servicio de sexo fuera de la calle–en prostíbulos, casas de masaje o por medio de servicios de acompañante–supone menos riesgo de infección por VIH porque los trabajadores sexuales pueden controlar mejor sus condiciones laborales y transacciones sexuales, incluido el uso de condones. Se han realizado pocas investigaciones sobre las tasas de infección de VIH entre sexo servidores que trabajan en la calle a lo largo de EEUU. En un estudio de sexo servidoras consumidoras de drogas en Miami, FL el 22.4 % resultó ser VIH+.³ Otro estudio de trabajadores sexuales masculinos en Houston, TX encontró que el 26 % afirmaron ser VIH+.⁴

¿qué los pone en riesgo?

Los sexo servidores que son usuarios de drogas inyectables (UDI) tienen más probabilidades de resultar VIH+ que los no usuarios. Los riesgos por inyección incluyen compartir agujas/ jeringas y otro equipo de inyección previamente usados, así como ser inyectados por otra persona. La inyección y otras formas de consumo de drogas (cocaína en roca, etanfetamina, alcohol) también pueden aumentar los riesgos sexuales al disminuir la protección y la comunicación sexuales.⁵ Las personas que usan cocaína en roca (crack) son más propensas a entrar al sexo servicio y a tener numerosas parejas sexuales.⁶ La decisión y la capacidad de usar condones es un asunto complejo y depende de muchos factores.^7,8 La necesidad económica, la falta de clientes y los clientes que ofrecen pagar más por tener relaciones sin protección pueden perjudicar la negociación del sexo más seguro. Además, hay clientes que pueden recurrir a la violencia para conseguir relaciones sin condón. Si los trabajadores sexuales se drogan junto con sus clientes o antes de atender a ellos, esto afecta su capacidad para tomar decisiones y usar condones.⁵ También pueden ser un blanco de la policía si cargan con condones. Asimismo, al igual que muchas otras personas, los trabajadores sexuales pueden optar por no usar condones con sus novios/novias/esposos. Los sexo servidores tienen tasas más altas de infecciones de transmisión sexual (ITS), entre ellas el VIH. Un estudio en San Francisco, CA reportó tasas altas de gonorrea (el 12.4 %), clamidia (el 6.8 %), sífilis (el 1.8 %) y herpes (el 34.3 %) entre los trabajadores sexuales (hombres, mujeres y transgéneros).⁹ La presencia de una ITS activa aumenta la probabilidad de adquirir el VIH, como hace también el trauma genital producido por el coito frecuente o forzado.¹ La violencia, y el trauma que conlleva, es una preocupación para muchos trabajadores sexuales. La violencia puede incluir el abuso físico, sexual y verbal ocurrido en la niñez, o bien en la edad adulta a manos de clientes y parejas íntimas. También abarca la violencia diaria presenciada por muchos trabajadores sexuales de la calle. El historial de violencia deja a muchos trabajadores sexuales con trauma emocional, y muchos pueden recurrir al consumo de drogas para ayudarles a afrontar la dura realidad de la vida diaria.¹⁰

¿cuáles son los obstáculos?

La naturaleza ilícita del trabajo sexual en EEUU lo ha convertido en una industria clandestina y ha creado en los trabajadores sexuales una fuerte desconfianza hacia las autoridades policiales y de salud pública. Muchos sexo servidores que trabajan en la calle se ven obligados a cambiar sus prácticas laborales con el fin de evitar ser detenidos por la policía.¹¹ Por ejemplo, pueden dedicar menos tiempo a la negociación de las transacciones sexuales antes de subirse al vehículo del cliente o incluso aceptar participar en actividades más riesgosas. Puede ser difícil realizar actividades de prevención, extensión y orientación sobre el VIH en este ambiente. La desesperación y la pobreza muchas veces anulan la prevención del VIH. Los adictos pueden recurrir a la prostitución como fuente de dinero para comprar drogas. Las personas transgénero pueden usar el trabajo sexual para cubrir los gastos de hormonas o cirugía. Muchos jóvenes sin hogar no tienen capacitación laboral u otra manera de generar ingresos, por lo que recurren a la prostitución para sobrevivir. Responder a las necesidades más inmediatas de alimentación, vivienda y adicción con frecuencia toma precedencia sobre la preocupación de infectarse por VIH.¹²

¿qué se está haciendo al respecto?

JEWEL (Jewelry Education for Women Empowering their Lives), fue un proyecto de empoderamiento económico y prevención del VIH para prostitutas consumidoras de drogas en Baltimore, MD. JEWEL presentó seis sesiones de dos horas con orientación sobre la prevención del VIH y sobre la fabricación, comercialización y venta de joyería. Las participantes disminuyeron considerablemente el intercambio de sexo por drogas o dinero, el número de parejas de intercambio sexual y su consumo de drogas, incluido el uso diario de crack.¹³ El Health Project for Asian Women (HPAW) brindó dos intervenciones para trabajadoras sexuales asiáticas de casas de masaje en San Francisco, CA: una orientada a educar a los dueños y otra de consejería e orientación para las masajistas. El personal del proyecto acompañó a las masajistas a los centros de salud, les entregó materiales de protección sexual y les brindó servicios de interpretación, de remisiones a otros servicios y de defensa de derechos. Las masajistas asistieron a tres sesiones de consejería y los dueños de las casas de masaje recibieron una sesión educativa.¹⁴ Una intervención breve para trabajadores sexuales masculinos en Houston, TX presentó dos sesiones de una hora realizadas con una semana de intervalo. Casi los dos tercios (el 63 %) de los hombres que iniciaron la intervención la completaron y también aumentaron su uso de condones para la penetración anal remunerada.¹⁵Breaking Free, ubicado en St. Paul, MN, ayuda principalmente a muchachas y mujeres afroamericanas a dejar el sexo servicio. Las mujeres que se encuentran en crisis reciben ayuda para estabilizarse, luego participan en un programa intensivo de consejería y orientación sobre los traumas asociados con el trabajo sexual. Breaking Free ofrece vivienda transicional y permanente, así como un programa de prácticas laborales para aumentar las posibilidades de las mujeres, algunas con poca o nula experiencia previa, de conseguir un empleo convencional.¹⁶ St. James Infirmary en San Francisco, CA, es una clínica organizada para y por trabajadores sexuales la cual provee servicios médicos gratis a hombres, mujeres y transgéneros. También ofrece pruebas y tratamiento de VIH/ITS, servicios médicos especializados para transgéneros, consejería de pares y sobre reducción de daños, servicios psiquiátricos, acupuntura, masaje, grupos de apoyo, alimentos, ropa e intercambio de jeringas. El personal realiza trabajo de extensión en la calle y en lugares concretos para repartir materiales de protección sexual y ofrecer pruebas de VIH.⁹

¿qué queda por hacer?

Durante la última década se ha realizado poca investigación en EEUU sobre el VIH/SIDA entre los sexo servidores. Además, los estudios anteriores se enfocaron principalmente en el papel de los trabajadores sexuales como vectores de transmisión del VIH y de ITS al público general. Para evitar el VIH entre los trabajadores sexuales, es fundamental no sólo expandir la investigación sobre este grupo sino también reconocer el contexto más amplio en el cual el trabajo sexual se transacciona y también la práctica específica de los sexo servidores. Los investigadores, las autoridades de salud pública y las policiales necesitan escuchar a los trabajadores sexuales acerca de sus propios necesidades para mantenerse protegidos, y deben trabajar en conjunto para realizar estas metas. Las leyes y las actitudes de la policía en cuanto que los sexo servidores porten condones deben ser indulgentes para permitirles que se protejan. La violencia en contra de los trabajadores sexuales a manos de los clientes, de la policía y de otros en la comunidad deberá criminalizarse, al tiempo que se estimule y apoye a las víctimas para denunciar ante la policía los incidentes violentes. Los sexo servidores que trabajan en la calle enfrentan numerosas necesidades que van desde las inmediatas (vivienda, comida, atención médica) hasta otras de más largo plazo (salud mental, desintoxicación de drogas, prevención de la violencia, capacitación laboral y empleo, prevención del VIH/ITS, atención médica de alta calidad, mejores relaciones con las autoridades policiacas y ayuda para abandonar el trabajo sexual). Es necesario aumentar la financiación y el reconocimiento de los programas de salud pública que respondan a toda la amplia gama de necesidades encaradas por los trabajadores sexuales.

¿Quién lo dice?

1. Rekart ML. Sex-work harm reduction. The Lancet. 2005:366: 2123-2134. 2. Vanwesenbeeck I. Another decade of social scientific work on sex work: a review of research 1990- 2000. Annual Review of Sexuality Research. 2001;12:242-289. 3. Inciardi JA, Surratt HL, Kurtz SP. HIV, HBV, and HCV infections among drug-involved, inner-city, street sex workers in Miami, Florida. AIDS and Behavior. 2006;10:139-147. 4. Timpson SC, Ross MW, Williams ML, et al. Characteristics, drug use, and sex partners of a sample of male sex workers. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 2007;33: 63-69. 5. Alexander P. Sex work and health: A question of safety in the workplace. Journal of the American Medical Women’s Association. 1998;53: 77-82. 6. Maranda MJ, Han C, Rainone GA. Crack cocaine and sex. Journal of Psychoactive Drugs. 2004;36: 315-122. 7. McMahon JM, Tortu S, Pouget ER, et al. Contextual determinants of condom use among female sex exchangers in East Harlem, NYC: an event analysis. AIDS and Behavior. 2006;10:731-741. 8. Roxburgh A, Degenhardt L, Larance B, et al. Mental health, drug use and risk among street-based sex workers in greater Sydney. NDARC Technical Report No. 237. Sydney: National Drug and Alcohol Research Centre, University of New South Wales. 2005. 9. Cohan D, Lutnick A, Davidson P, et al. Sex worker health: San Francisco style.Sexually Transmitted Infections. 2006;82:418-422. 10. Romero-Daza N, Weeks M, Singer M. “Nobody gives a damn if I live or die”: violence, drugs, and street-level prostitution in inner-city Hartford, Connecticut.Medical Anthropology. 2003;22:233-259. 11. Blankenship KM, Koester S. Criminal law, policing policy, and HIV risk in female street sex workers and injection drug users. Journal of Law, Medicine & Ethics. 2002;30:548-559. 12. Yahne CE, Miller WR, Irvin-Vitela L, et al. Magdalena Pilot Project: motivational outreach to substance abusing women street sex workers. Journal of Substance Abuse Treatment. 2002;23:49-53. 13. Sherman SG, German D, Cheng Y, et al. The evaluation of the JEWEL projects: An innovative economic enhancement and HIV prevention intervention study targeting drug using women involved in prostitution. AIDS Care. 2006;18:1-11. 14. Nemoto T, Iwamoto M, Oh HJ, et al. Risk behaviors among Asian women who work at massage parlors in San Francisco: Perspectives from masseuses and owners/managers. AIDS Education and Prevention. 2005;17:444-456. 15. Williams ML, Bowen AM, Timpson SC, et al. HIV prevention and street-based male sex workers: an evaluation of brief interventions. AIDS Education and Prevention. 2006;18:204-215. 16. Valandra. Reclaiming their lives and breaking free: an Afrocentric approach to recovery from prostitution. Journal of Women and Social Work. 2007;22:195-208.www.breakingfree.net

Preparado por Roshan Rahnama, MPH, CAPS Traducido por Rocky Schnaath Septiembre 2008. Hoja de Dato #19SR

¿Como trabajan: la prevención de las ETS, del VIH y de los embarazos no planeados?

¿por qué es importante? El VIH es una enfermedad de transmisión sexual (ETS). El VIH, otras ETS (como la gonorrea, la sífilis, el herpes, la clamidia y la tricomoniasis), y los embarazos no planeados son consecuencias adversas del comportamiento sexual. Si alguien está a riesgo de un embarazo no planeado, o de alguna ETS común, significa que está participando en una actividad que adicionalmente le pone a riesgo de contraer el VIH. Estas ETS, a su vez, pueden aumentar las posibilidades de adquirir el VIH. En los EEUU, las enfermedades que se reportan con mayor frecuencia son las ETS. Cada año ocurren cerca de 12 millones de nuevos casos de ETS, 3 millones de estos entre los jóvenes.¹ En 1996, por primera vez en los EEUU se experimentó un descenso en la cantidad de muertes a causa del SIDA. Sin embargo, continúan apareciendo nuevos casos, en 1996 se observó el mayor incremento proporcional de casos de SIDA entre hombres y mujeres que adquirieron el SIDA por contacto heterosexual (28% para hombres, 23%, en mujeres).² En los EEUU, un poco más de los 64 millones de embarazos en 1998 no fueron planeados (56%). Una cantidad casi igual de embarazos terminaron en abortos (44%) así como en nacimientos (43%).³ En 1996, un poco más de medio millón de mujeres menores de 20 años dieron a luz, y dos tercios de estos no fueron planeados. Los embarazos no planeados⁴ tienen graves consecuencias personales y sociales. ¿las ETS afectan al VIH? Indudablemente. Primero, una persona VIH- con una ETS tiene de 2 a 5 veces más posibilidades de contraer el VIH debido a las lesiones y a la respuesta del sistema inmune ante la presencia de una ETS; lo cual facilita la entrada del VIH. Segundo, una persona VIH+ con una ETS es más infecciosa, por lo tanto transmite más facilmente el VIH a su pareja VIH-. Tercero, una persona VIH+ puede tener más posibilidades de contraer otras ETS. Esta “sinergia epidemiológica” puede ser la responsable del aumento de VIH en algunas poblaciones.⁵ Muchos estudios han demostrado la conección entre el VIH y las ETS. Un estudio en Malawi descubrió que los hombres infectados con VIH y gonorrea tenían una concentración de VIH en el sémen 8 veces mayor a la de hombres VIH positivos que no estaban infectados con ninguna otra ETS. Después del tratamiento para las ETS, la concentración de VIH en el sémen declinó a niveles no muy diferentes a los que tenían previos a la ETS. Esto indica que las ETS incrementan los niveles infecciosos del VIH y que la detección y tratamiento de las ETS en personas VIH positivas puede contribuir a prevenir la transmisión del VIH.⁶¿existe alguna conneción entre la prevención de las ETS y las del VIH? Si y no. A pesar de que tanto la epidemia de las ETS como la del VIH han crecido paralelamente, la labor de prevención al combatir las consecuencias adversas del comportamiento sexual no siempre ha funcionado en tándem. En los EEUU, la transmisión del VIH por vía heterosexual sigue creciendo al igual que en personas de color y los jóvenes. Lo mismo ocurre con las ETS en el Sureste y en ciertas urbes a lo largo de los EEUU, en donde la gonorrea y el VIH convergen claramente, especialmente entre la mujer joven Afro-Americana.⁷ La labor de prevención del VIH podría ser más eficaz en ciertas poblaciones si el uso del condón y el VIH formara parte de las campañas de prevención de embarazos y de ETS. Los jóvenes tienen mayores posibilidades de conocer a alguien con una ETS o que haya tenido un embarazo no planeado que conocer a alguien con VIH. Los programas de prevención del VIH, al igual que las clínicas de ETS y planificación familiar pueden desarrollar o crear un mensaje más eficaz y realista si se combinaran los tres elementos-VIH, ETS, embarazos no planeados -usando el mensaje que los condones les protegen en contra de los tres.^8,9¿qué está funcionando? En una área rural de Tanzania, un programa a nivel comunitario se esforzó por mejorar el diagnóstico y tratamiento de las ETS como una forma de prevenir la infección del VIH. El programa capacitó al personal de salud existente en cuanto al manejo de casos de ETS y asegurando la disponibilidad de antibióticos eficaces para combatir las ETS; además educó a la comunidad en cuanto a las ETS y promovió el cuidado de la salud. Se reportaron menores índices de SIDA entre las personas que participaron en la intervención comunitaria (como en un 40%) en comparación con las personas que no participaron en dicha intervención.¹⁰ El “Proyecto RESPECT” (RESPETO), un programa aleatorio, ofreció consejería y pruebas de detección de VIH en clínicas de ETS de 5 ciudades estadounidenses con altos índices de seroprevalencia del VIH. El programa evaluó si la consejería interactiva era más eficaz que los mensajes informativos en cuanto a reducir conductas de alto riesgo y prevenir el VIH u otras ETS. El programa registró un impacto relativamente mínimo-entre las intervenciones de consejería interactiva de 2 y 4 sesiones. Sin embargo se presentaron menos casos de ETS, incluyendo el VIH, entre esos grupos al compararse con los grupos que solo recibieron los mensajes informativos. Se reportó un aumento en el uso del condón en todos los grupos. El”Proyecto RESPECT” demostró que la estrategia de una breve consejería puede ser muy útil en clínicas públicas y que las intervenciones con consejería pueden tener un impacto en las tasas de ETS en poblaciones de alto riesgo (de contagio).¹¹ Un programa de prevención del VIH fue implementado en una clínica de ETS al Sur del Bronx, New York, debido a la alta concentración de hombres y mujeres a riesgo de contagio. El programa fue diseñado para interrumpir en lo más mínimo con los servicios clínicos, mientras se impartía consejería apropiada al medio cultural del paciente. Estos tenían acceso a un video, en Español o Inglés, sobre el uso del condón, o a una combinación de video y sesión de grupo interactivo. Los pacientes recibieron cupones para condones gratis válidos en una farmacia cercana a la clínica. Los clientes que vieron el video usaron más los cupones (que los que no lo vieron), y los que vieron el video y participaron en la sesión de grupo aún más.¹² En Seattle, Washington la organización de “People of Color Against AIDS Network” o POCAAN, descubrió que debido al estigma que rodea al VIH, los educadores de prevención no siempren tuvieron éxito atrayendo a las poblaciones a mayor riesgo especialmente a los hombres Afro-Americanos y Latinos entre los 13 y 35 años de edad. En 1990, POCAAN decidió enviar el mensaje enseñando sobre ETS y salud sexual ya que esta población era más receptiva a este tipo de intervención. El programa hace uso del reclutamiento y concientización en las calles y al hacer presentaciones en diferentes sitios tales como centros de detención juvenil, en escuelas secundarias, en clases de Inglés como segunda lengua (ESL) y en centros para el tratamiento de droga-adicción. Este programa aseguró servicios gratis en una clínica de ETS para los participantes. Adicionalmente, POCAAN continuamente educa y pone al día a su personal en lo que a ETS se refiere y se esfuerzan mucho por integrar el tema de las ETS en mensajes de prevención y en toda actividad relacionada con el VIH.¹³¿qué queda por hacer? Es hora de integrar aún más las ETS, el VIH y los embarazos no planeados en esfuerzos programáticos y científicos. Siempre y cuando sea factible, los programas de prevención del VIH, las clínicas para las ETS, las de planificación familiar, y las que ofrecen cuidado primario, necesitan incorporar estos tres elementos-VIH, ETS y embarazos no planeados-en sus servicios de educación, de la prueba de detección, de consejería, y de tratamiento.⁹ Los estudios sobre VIH, tanto clínicos como conductuales, deben incluir los efectos de las ETS y de los embarazos. Aunque los recursos para combatir el VIH, los embarazos no planeados, y las ETS se hacen tradicionalmente por separado, las agencias del gobierno y las fundaciones deben designar fondos para mejorar la coordinación o integración de estos. Los trabajadores de ETS, VIH y planificación familiar deben recibir el mismo entrenamiento. Los grupos de planificación comunitaria (de programas de VIH locales) deben tomar en cuenta aquellos grupos que muestran altos indices de ETS y de embarazos no planeados ademas del VIH en su programación. A medida que los fondos para servicios escasean, es importante que los servicios para combatir las ETS, los embarazos no planeados, y el VIH no tengan que competir por fondos; más bien sería adoptar nuevas formas de lucha para combatir estas epidemias convergentes.

¿quién lo dice? 1. Eng TR, Butler WT, eds. The Hidden Epidemic: Confronting Sexually Transmitted Diseases. Washington, DC : National Academy Press; 1997. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Update: trends in AIDS incidence-United States, 1996 . Morbidity and Mortality Weekly Report. 1997;46:861-867. 3. Forrest JD . Epidemiology of unintended pregnancy and contraceptive use . American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1994;170:1485-1489. 4. Centers for Disease Control and Prevention. State-specific birth rates for teenagers-United States, 1990-1996 . Morbidity and Mortality Weekly Report. 1997;46:837-842. 5. Wasserheit JN. Epidemiological synergy. Interrelationships between human immunodeficiency virus infection and other sexually transmitted diseases . Sexually Transmitted Diseases. 1992;19:61-77. 6. Cohen MS, Hoffman IF, Royce RA, et al. Reduction of concentration of HIV-1 in semen after treatment of urethritis: implications for prevention of sexual transmission of HIV-1 . The Lancet. 1997;349:1868-1873. 7. Otten MW, Zaidi AA, Peterman TA, et al. High rate of seroconversion among patients attending urban sexually transmitted disease clinics . AIDS. 1994;8:549-553. 8. St. Louis ME, Wasserheit JN, Gayle HD. Editorial: Janus considers the HIV pandemic-harnessing recent advances to enhance AIDS prevention . American Journal of Public Health. 1997;87:10-12. 9. Cates W. Sexually transmitted diseases and family planning. Strange or natural bedfellows, revisited . Sexually Transmitted Diseases. 1993;20:174-178. 10. Stein Z. Family planning, sexually transmitted diseases, and the prevention of AIDS-divided we fail? American Journal of Public Health. 1996;86:783-784. 11. Grosskurth H, Mosha F, Todd J, et al . Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomized controlled trial . The Lancet. 1995;346:530-536. 12. Kamb ML, Bolan G, Zenilman J, et al. Does HIV/STD prevention counseling work? Results from a multi-center randomized trial. Presented at 12th Meeting of the International Society of Sexually Transmitted Diseases Research, Seville, Spain. 1997.

• Contact: Mary Kamb (404) 639-2080.

13. O’Donnell LN, San Doval A, Duran R, et al. Video-based sexually transmitted disease patient education: its impact on condom acquisition . American Journal of Public Health. 1995;85:817-822

• Contact: Lydia O’Donnell, Education Development Center, (617) 969-7100 X2368.

14. US Conference of Mayors. Sexual Health and STDs: an avenue to HIV prevention services. AIDS Information Exchange. 1995:12:6-8. Contact: Kevin Harris (206) 322-7061 x233.

Preparado por Pamela DeCarlo*, Nancy Padian PhD**; Traducción Romy Benard-Rodriguez* *CAPS, **UCSF Department of Obstetricts, Gynecology and Reproductive Services Agosto 1998. Hoja Informativa 31S.

¿Cómo pueden colaborar los proveedores de servicio y los investigadores?

¿por qué colaborar?

“La investigación sobre la prevención del VIH-por muy buena que sea-no detiene la infección del VIH. La investigación del comportamiento sobre el VIH sólo puede detener la infección del VIH si sus resultados se utilizan en el mejoramiento de programas ya implementados.”¹ -Jeff Kelly

Toda persona que trabaja en el área de prevención de VIH quiere lograr disminuir la propagación del VIH. Cuando los investigadores y las agencias comunitarias (CBO por sus siglas en inglés) colaboran es posible mejorar los programas comunitarios, las investigaciones científicas y por consiguiente los esfuerzos de prevención del VIH. Para evaluar y realizar programas de prevención que sean útiles en las comunidades, los investigadores han de comprender cómo funcionan los programas de educación para la salud y de organización comunitaria, cómo tener acceso a las poblaciones que estudian (las mismas que atienden las CBO), y las maneras mas útiles de divulgación de resultados. Estos recursos se obtienen al colaborar con las CBO y pueden contribuir al mejoramiento de las investigaciones.² La misión de muchas CBO es impartir programas, no evaluarlos. Éstas podrían requerir de colaborar con investigadores al utilizar intervenciones ya comprobadas, evaluar programas en operación o para incorporar elementos teóricos en el diseño de una intervención. Trabajar con los investigadores puede ayudar a mejorar los programas.³ En EEUU los financiamientos federales, estatales, locales y privados requieren cada vez más que las CBO utilicen la teoría en el diseño de sus programas y que evaluen estos programas.

¿qué implica la colaboración?

Los investigadores y proveedores de servicio pueden trabajar juntos de muchas formas, y el grado de colaboración puede variar. La colaboración puede ser una acción simple y de corta duración, como ayudar a una CBO en la formulación de preguntas para una encuesta o cuando los investigadores quieren saber más sobre la población que las CBO sirven. Aún si la relación entre investigador y proveedor de servicios es limitada, hay maneras de combinar la experiencia y las habilidades de ambos y de optimizar los resultados del trabajo en conjunto. La colaboración también puede ser relativamente compleja y requerir de tiempo y recursos. Los proveedores de servicio y los investigadores pueden colaborar en la evaluación de programas, diseño de programas, y/o en el análisis datos. Generalmente, esta colaboración implica 1) seleccionar al colaborador (ya sea el investigador o la CBO); 2) crear la relación entre sí; 3) decidir qué se va a investigar (la pregunta de investigación); 4) conducir la investigación o la evaluación; 5) analizar e interpretar la información; 6) divulgar los resultados.⁴ El último paso en la colaboración podría implicar la creación de programas basados en los resultados de la investigación.

¿qué obstáculos enfrenta la colaboración?

La colaboración puede ser interpretada como el encuentro entre dos culturas: la cultura de la investigación y la de las CBO. Tanto investigadores como proveedores de servicio poseen culturas de trabajo particulares que incluyen ciertas normas, incentivos, lenguaje, percepción de tiempos, recursos, capacitación, educación y expectativas que a menudo difieren entre sí.⁵ Por ejemplo, las CBO deben resolver las necesidades inmediatas de sus afiliados mientras que los investigadores generalmente trabajan en proyectos de 2-5 años de duración con objetivos a largo plazo. A menudo las CBO desconfían de los investigadores pues se sienten “usadas” por los mismos para la recolección sus datos, toman todo el crédito y no proporcionan la información a cambio.⁶ También llegan a sentir que los investigadores tienen un exceso de recursos; por ejemplo, el personal de una CBO llega a recibir salarios muy por debajo de los que sus colaboradores investigadores reciben. Por otro lado los investigadores a menudo se frustran por el ritmo acelerado de las CBO, la falta de personal y la falta de prioridad para las actividades de investigación. Cuando la CBO y el investigador colaboran en un proyecto, existe un desbalance de poder inherente. A los investigadores se les percibe como “expertos” por su grado académico. La sabiduría de las CBO-conocimiento de la comunidad, del funcionamiento de intervenciones y su acceso a la población-algo que los investigadores subestiman y pasan por alto.

¿qué se está haciendo?

Un método sencillo pero vital de colaboración es asegurarse que los datos recolectados por el investigador estén a disponibilidad de la CBO. La Universidad de British Columbia en Canadá, realizó un estudio a gran escala sobre cómo utilizan los sistemas de salud y los recursos comunitarios las personas que viven con VIH/SIDA. Después del estudio, se contrató a un investigador de enlace comunitario para que trabajara con las CBO y juntos determinaran las necesidades de información de las mismas y analizaran la enorme y valiosa base de datos del estudio para ser usada en los programas de las CBO.⁷ Otro método de colaboración más complejo, implica trabajar juntos desde el inicio para el desarrollo de programas. La Fundación de SIDA de San Francisco (SFAF sus siglas en inglés) quería entender porqué los hombres gay/bisexuales continuaban infectándose con el VIH, por lo que inició una investigación cualitativa con hombres de alto riesgo en colaboración con CAPS-UCSF. La SFAF y los investigadores se reunían semanalmente a comentar la pregunta de investigación, el diseño del instrumento y a discutir las transcripciones de entrevistas. Desarrollaron y evaluaron dos intervenciones y una campaña publicitaria. Como producto de esta colaboración, los programas Gay Life y Black Brothers Esteem continúan operando.⁸ La colaboración a menudo requiere del apoyo de una infraestructura sólida. En San Francisco, la iniciativa de colaboración de CAPS brindó fondos, capacitación, supervisión, asistencia técnica y compaginó investigadores con CBO para efectuar la evaluación de programas. Esta iniciativa fue financiada conjuntamente por la universidad y fundaciones privadas. Las CBO formularon las preguntas de investigación y realizaron la evaluación con ayuda de los investigadores. Los resultados fueron divulgados en foros públicos y a través de un ejemplar especial de una revista científica. Este modelo colaborativo ha sido replicado a lo largo de los EEUU.⁹

¿cuáles son las mejores prácticas?

Aunque colaborar puede ser una actividad intensa de trabajo y de recursos, los beneficios para la CBO, el investigador y el campo de la prevención del VIH ameritan la inversión. Las siguientes recomendaciones pueden ayudar a asegurar una experiencia satisfactoria:^10,11

• Escoger cuidadosamente al colaborador (CBO o investigador). Entrevistar varios individuos y agencias. Pedir y revisar sus referencias.
• La agencia debe generar un interés y sentido de pertenencia entre sus directivos y su personal hacia el proyecto.
• Definir roles y responsabilidades clara y repetidamente.
• Planear y presupuestar el tiempo empleado por el investigador y la CBO para comunicarse y reunirse.
• Resolver conflictos en la medida que surjan.
• Tener flexibilidad en cuanto a posibles cambios en el ámbito y/o amplitud de la investigación.
• Anticipar cambios de personal y anticipar tiempo para orientar y adiestrar al nuevo personal.
• Ayudar a capacitar a la agencia antes de iniciar una investigación .La investigación formativa, la descriptiva y la de desarrollo teórico son de mucha utilidad; la evaluación de los resultados no es siempre la mejor opción para nuevas intervenciones o nuevas CBO.
• Diseñar una investigación que tenga “una protección”, es decir, si se está evaluando una nueva intervención, quizá se deba incluir desde el inicio preguntas de investigación alternas.
• Planear estrategias de divulgación a la comunidad en todas las fases de la investigación.
• Monitorear conjuntamente el control de calidad de la investigación.
• Asegurar que se tengan los recursos y apoyo adecuados para el momento de la intervención y de la evaluación.

¿qué sostiene a la colaboración?

Existen algunas iniciativas recientes por medio de becas y subvenciones federales, privadas y universitarias. Sin embargo los proveedores de fondos deben continuar designando dinero para el trabajo conjunto entre investigadores y CBO, y este requisito deberá estar estructurado dentro de la propuesta de solicitud de fondos (grant);¹² así los fondos tan requeridos para los programas no irán sólo hacia la investigación. La colaboración, además de requerir de fondos adecuados requiere de tiempo, energía y compromiso. Sin éstos requerimientos básicos la meta final de la colaboración-una prevención del VIH más efectiva-no se logrará.

¿quién lo dice?

1. Kelly JA, Somlai AM, DiFranceisco WJ, et al. Bridging the gap between the science and service of HIV prevention: transferring effective research-based HIV prevention interventions to community AIDS service providers . American Journal of Public Health. 2000;90:1082-1088. 2. Schensul JJ. O rganizing community research partnerships in the struggle against AIDS . Health Education & Behavior. 1999; 26:266-283. 3. Holtgrave DR, Qualls NL, Curran JW, et al. An overview of the effectiveness and efficiency of HIV prevention programs . Public Health Reports. 1995;110:134-146. 4. Harper GW, Salinan DD. Building collaborative partnerships to improve community-based HIV prevention research: The university-CBO collaborative partnership (UCCP) model. Journal of Prevention & Intervention in the Community. 2000;19:1-20. 5. Gomez C, Goldstein E. The HIV prevention evaluation initiative: a model for collaborative and empowerment evaluation. In: The Empowerment Evaluation: Knowledge and Tools for Self-Assessment and Accountability . Fetterman, Wandersman and Kaftarian, eds. Sage Publications, 1995. 6. Perkins DD, Wandersman A. “You’ll have to overcome our suspicions”: the benefits and pitfalls of research with community organizations. Social Policy. 1990;21:32-41. 7. James S, Hanvelt R, Copley T. The role of the Community Liaison Researcher- returning research to the community. Presented at the AIDS Impact Conference, Ottawa. July 15-18, 1999. 8. Bey J, Durazzo R, Headlee J, et al. Prevention among african american gay and bisexual men. Presented at the 8th International AIDS Conference, Durban, South Africa. Abst# WePeD4523. 9. Haynes Sanstad K, Stall R, Goldtsein E, et al. Collaborative Community Research Consortium: a model for HIV prevention. Health Education & Behavior. 1999;26:171-184. 10. Goldstein E, Freedman B, Richards A, et al. The Legacy Project: lessons learned about conducting community-based research. Published by the AIDS Research Institute, University of California San Francisco, Science to Community series. 2000. 11. Acuff C, Archambeault J, Greenberg B, et al. Mental health care for people living with or affected by HIV/AIDS: A practical guide. Published by the Research Triangle Institute. 1999. #6031. 12. DiFranceisco W, Kelly JA, Otto-Salaj L. Factors influencing attitudes within AIDS service organizations toward the use of research-based HIV prevention interventions . AIDS Education and Prevention. 1999;11:72-86.

Recursos:

Behavioral and Social Science Volunteer Program (BSSV) American Psychological Association 750 First Street, N.E. Washington, D.C., 20002-4242 202/218-3993 Fax: 202/336-6198  https://www.apa.org/pi/aids/resources/exchange/2013/01/bssv-program  HIV Community-Based Research www.cbrc.net Loka Institute PO Box 355 Amherst, MA 01004 413/559-5860 https://centerhealthyminds.org/programs/loka-initiative

Preparado por Ellen Goldstein MA*, Beth Freedman MPH*, Dan Wohlfeiler MPH**; Traducción Romy Benard-Rodríguez y Maricarmen Arjona *CAPS, **STD Prevention Training Center Septiembre 2001. Hoja Informativa 40S